引用本文： 咼明, 蘇凡凡, 陳瑤, 黃輝, 聶尚武. 糖皮質激素治療妊娠期Vogt-小柳原田綜合征療效觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 388-390. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.016 復制
Vogt-小柳原田綜合征（VKH）是一種累積全身多系統的自身免疫疾病，患者多為青壯年，女性多于男性，且部分女性患者處于生育年齡。對于妊娠期VKH患者糖皮質激素治療的療效及安全性鮮有報道。為此，我們回顧分析了接受糖皮質激素治療的5例妊娠期VKH患者的臨床資料，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2015年1月至2017年2月在我院就診的妊娠期VKH患者5例10只眼納入研究。患者年齡22～36歲，平均年齡26歲。孕周20～36周。其中，孕周＜28周者2例；＞28周者3例。5例患者中，主述頭疼、耳鳴、感冒以及頭皮接觸異常等前驅癥狀者3例；毛發變白1例；無異常1例。
所有患者均行裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、光相干斷層掃描（OCT）檢查；行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查3例6只眼，患者孕周＞28周并簽署檢查知情同意書。實驗室血尿常規、肝腎功能、血脂、血糖檢測以及血壓測量。患者均符合VKH診斷標準[1]。除外妊娠高血壓綜合征、糖尿病、既往患有其他眼科疾病者；患有精神疾病、消化性潰瘍、活動性結核、病毒感染等全身疾病者。患者行常規產科檢查，生產后人工喂養；新生兒行常規檢查（Apgar評分、身高、體重、心臟及頭顱彩色超聲、聽力篩查）。
采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Zeiss公司Cirrus HD-OCT儀對黃斑部進行掃描，測量黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）。
10只眼中，后葡萄膜炎6只眼，前葡萄膜4只眼。平均logMAR BCVA為0.84±0.36。所有患眼視網膜水腫，后極部多發大小不等囊樣神經上皮脫離（圖1）。后極部脈絡膜皺褶6只眼；視盤水腫6只眼；滲出性視網膜脫離4只眼。FFA檢查，早期可見視網膜色素上皮針尖樣熒光，隨時間延長熒光素滲漏；晚期熒光素積存，呈多湖樣；合并視盤水腫者視盤熒光素滲漏（圖2）。OCT檢查，黃斑區及后極部視網膜神經上皮脫離，脫離區表現為泡狀或多囊狀（圖3）。平均CRT為（654.3±138.52）μm。
圖1
VKH患者治療前雙眼彩色眼底像。1A. 右眼；1B. 左眼。視盤水腫，視網膜多發神經上皮脫離
圖2
VKH患者治療前右眼FFA像。2A. 早期；2B. 晚期。早期視網膜可見針尖樣熒光滲漏，晚期呈現多湖樣熒光素積存，滲漏明顯，視盤強熒光滲漏
圖3
VKH患者治療前雙眼OCT像。3A. 右眼；3B. 左眼。黃斑區及后極部視網膜神經上皮脫離，脫離區表現為泡狀或者多囊狀刪除圖中左下角
所有患者全身給予口服醋酸潑尼松治療。孕周＜28周者，劑量為20.0 mg/d，孕28周后癥狀無改善，增加劑量為1.0 mg/（kg·d）；＞28周者，初始劑量為1.0 mg/（kg·d），晨起頓服，其后根據病情逐漸減量。共治療6～8個月。前葡萄膜炎者4只眼局部加用糖皮質激素、非甾體類滴眼液和短效睫狀肌麻痹劑滴眼液；狀緩解后逐漸減量至停藥。滲出性視網膜脫離者4只眼，Tenon囊注射地塞米松2.5 mg。
治療后隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間（13.0±7.7）個月。治療后1周，3、6個月采用治療前相同設備和方法行BCVA、OCT檢查。觀察患者logMRA BCVA、CRT變化。
采用SPSS 18.0統計軟件行統計學分析處理。治療前后logMRA BCVA、CRT比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1周，3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.24±0.10、0.12±0.08、0.14±0.05。與治療前比較，治療后6個月患眼視力明顯提高，差異有統計學意義（t=7.442，P＜0.001）。
治療后1個月，視網膜神經上皮下積液明顯消退；3個月，所有患眼神經上皮層完全復位；6個月，晚霞狀眼底（圖4）4只眼。
治療后1周，3、6個月，平均CRT分別為（342.00±67.14）、（236.7±23.03）、（211.40±18.64）μm。與治療前比較，治療后6個月CRT顯著下降，差異有統計學意義（t=10.093，P＜0.001）。黃斑區神經上皮下積液大部分吸收，神經上皮層復位，橢圓體帶結構部分恢復（圖5）。
所有患者隨訪期間未見復發。5例患者中，自然分娩2例；胎位異常或胎心監護異常行剖宮產3例。所有新生兒出生時Apgar評分8～10分；平均體重（3012±213）g；平均身長（49.3±2.01）cm。頭顱、心臟彩色超聲檢查及聽力篩查未見異常。
圖4
VKH患者治療后6個月雙眼彩色眼底像。4A. 左眼；4B. 右眼。晚霞狀眼底
圖5
VKH患者治療后6個月雙眼OCT像。5A. 右眼；5B. 左眼。黃斑區神經上皮下漿液性積液大部分吸收，神經上皮層復位
3 討論
VKH發病年齡多為青年，女性多于男性；部分女性患者處于生育年齡，若妊娠期出現頭疼及雙眼視力下降，應考慮VKH[2]。本組孕周＞28周的3例患者進行了FFA檢查，雖然FFA不會引起妊娠期患者異常及增加分娩風險[3]，但出于安全考慮，依據藥品說明，我們仍建議僅對孕周＞28周的患者進行FFA檢查。
VHK治療多數學者主張全身給予口服醋酸潑尼松，初始劑量0.5～1.5 mg/（kg·d），病情好轉后遞減[4]。妊娠期患者糖皮質激素劑量使用尚無統一標準。大劑量糖皮質激素的使用可能導致嬰兒出現風險。有報道妊娠期中期使用大劑量糖皮質激素治療VKH出現胎兒異常情況[5, 6]，而妊娠＞28周的患者未造成新生兒異常[7]。出于胎兒安全考慮，本組孕周＜28周的2例患者醋酸潑尼松劑量僅使用20.0 mg/d，＞28周的3例患者給予常規劑量1.0 mg/（kg·d）。因糖皮質激素可通過乳汁分泌，同時囑患者分娩后人工喂養，避免母乳。隨訪期間，所有患眼BCVA及CRT好轉。新生兒常規檢查未見異常。此外，在拒絕使用全身大劑量糖皮質激素的患者中，也有出現大泡性視網膜病變并自愈的報道[8]。
妊娠期糖皮質激素應用可影響胎心，出現胎兒窘迫甚至胎死宮內[9]。圍產期糖皮質激素對神經、內分泌、心血管、泌尿及免疫系統帶來長期的負面影響[10]。本研究對妊娠期患者糖皮質激素使用劑量非常謹慎。孕早期（1～12周）及中期（13～27周）使用大劑量糖皮質激素存在風險，但在孕晚期（28～41周）大劑量糖皮質激素治療VKH證實安全有效[11,12]。
多數國家采用藥物分級制度，即根據藥物對母嬰可能產生的影響將藥物分為A、B、C、D、X 5個等級，醋酸潑尼松屬于B級藥物。妊娠前24周內給予大于20.0 mg/d劑量治療，需警惕女性下丘腦-垂體-腎上腺軸（HAP軸）功能抑制，但很少對胎兒HAP軸造成影響。如眼底為輕度活動病變，建議給予20.0 mg低劑量醋酸潑尼松治療 [13]。但眼底活動性病變同時伴有滲出性視網膜脫離時，可給予局部用藥如后Tenon囊糖皮質激素注射，以減少藥物的全身副作用。妊娠28周后根據病情可以增加糖皮質激素劑量。s
本研究5例妊娠期VKH患者糖皮質激素治療后療效明顯，未發現胎兒發育異常。但樣本量少，以及缺乏對新生兒的長期隨訪。糖皮質激素對新生兒的遠期影響仍不可知，尚需更進一步觀察、研究。
Vogt-小柳原田綜合征（VKH）是一種累積全身多系統的自身免疫疾病，患者多為青壯年，女性多于男性，且部分女性患者處于生育年齡。對于妊娠期VKH患者糖皮質激素治療的療效及安全性鮮有報道。為此，我們回顧分析了接受糖皮質激素治療的5例妊娠期VKH患者的臨床資料，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2015年1月至2017年2月在我院就診的妊娠期VKH患者5例10只眼納入研究。患者年齡22～36歲，平均年齡26歲。孕周20～36周。其中，孕周＜28周者2例；＞28周者3例。5例患者中，主述頭疼、耳鳴、感冒以及頭皮接觸異常等前驅癥狀者3例；毛發變白1例；無異常1例。
所有患者均行裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、光相干斷層掃描（OCT）檢查；行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查3例6只眼，患者孕周＞28周并簽署檢查知情同意書。實驗室血尿常規、肝腎功能、血脂、血糖檢測以及血壓測量。患者均符合VKH診斷標準[1]。除外妊娠高血壓綜合征、糖尿病、既往患有其他眼科疾病者；患有精神疾病、消化性潰瘍、活動性結核、病毒感染等全身疾病者。患者行常規產科檢查，生產后人工喂養；新生兒行常規檢查（Apgar評分、身高、體重、心臟及頭顱彩色超聲、聽力篩查）。
采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Zeiss公司Cirrus HD-OCT儀對黃斑部進行掃描，測量黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）。
10只眼中，后葡萄膜炎6只眼，前葡萄膜4只眼。平均logMAR BCVA為0.84±0.36。所有患眼視網膜水腫，后極部多發大小不等囊樣神經上皮脫離（圖1）。后極部脈絡膜皺褶6只眼；視盤水腫6只眼；滲出性視網膜脫離4只眼。FFA檢查，早期可見視網膜色素上皮針尖樣熒光，隨時間延長熒光素滲漏；晚期熒光素積存，呈多湖樣；合并視盤水腫者視盤熒光素滲漏（圖2）。OCT檢查，黃斑區及后極部視網膜神經上皮脫離，脫離區表現為泡狀或多囊狀（圖3）。平均CRT為（654.3±138.52）μm。
圖1
VKH患者治療前雙眼彩色眼底像。1A. 右眼；1B. 左眼。視盤水腫，視網膜多發神經上皮脫離
圖2
VKH患者治療前右眼FFA像。2A. 早期；2B. 晚期。早期視網膜可見針尖樣熒光滲漏，晚期呈現多湖樣熒光素積存，滲漏明顯，視盤強熒光滲漏
圖3
VKH患者治療前雙眼OCT像。3A. 右眼；3B. 左眼。黃斑區及后極部視網膜神經上皮脫離，脫離區表現為泡狀或者多囊狀刪除圖中左下角
所有患者全身給予口服醋酸潑尼松治療。孕周＜28周者，劑量為20.0 mg/d，孕28周后癥狀無改善，增加劑量為1.0 mg/（kg·d）；＞28周者，初始劑量為1.0 mg/（kg·d），晨起頓服，其后根據病情逐漸減量。共治療6～8個月。前葡萄膜炎者4只眼局部加用糖皮質激素、非甾體類滴眼液和短效睫狀肌麻痹劑滴眼液；狀緩解后逐漸減量至停藥。滲出性視網膜脫離者4只眼，Tenon囊注射地塞米松2.5 mg。
治療后隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間（13.0±7.7）個月。治療后1周，3、6個月采用治療前相同設備和方法行BCVA、OCT檢查。觀察患者logMRA BCVA、CRT變化。
采用SPSS 18.0統計軟件行統計學分析處理。治療前后logMRA BCVA、CRT比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1周，3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.24±0.10、0.12±0.08、0.14±0.05。與治療前比較，治療后6個月患眼視力明顯提高，差異有統計學意義（t=7.442，P＜0.001）。
治療后1個月，視網膜神經上皮下積液明顯消退；3個月，所有患眼神經上皮層完全復位；6個月，晚霞狀眼底（圖4）4只眼。
治療后1周，3、6個月，平均CRT分別為（342.00±67.14）、（236.7±23.03）、（211.40±18.64）μm。與治療前比較，治療后6個月CRT顯著下降，差異有統計學意義（t=10.093，P＜0.001）。黃斑區神經上皮下積液大部分吸收，神經上皮層復位，橢圓體帶結構部分恢復（圖5）。
所有患者隨訪期間未見復發。5例患者中，自然分娩2例；胎位異常或胎心監護異常行剖宮產3例。所有新生兒出生時Apgar評分8～10分；平均體重（3012±213）g；平均身長（49.3±2.01）cm。頭顱、心臟彩色超聲檢查及聽力篩查未見異常。
圖4
VKH患者治療后6個月雙眼彩色眼底像。4A. 左眼；4B. 右眼。晚霞狀眼底
圖5
VKH患者治療后6個月雙眼OCT像。5A. 右眼；5B. 左眼。黃斑區神經上皮下漿液性積液大部分吸收，神經上皮層復位
3 討論
VKH發病年齡多為青年，女性多于男性；部分女性患者處于生育年齡，若妊娠期出現頭疼及雙眼視力下降，應考慮VKH[2]。本組孕周＞28周的3例患者進行了FFA檢查，雖然FFA不會引起妊娠期患者異常及增加分娩風險[3]，但出于安全考慮，依據藥品說明，我們仍建議僅對孕周＞28周的患者進行FFA檢查。
VHK治療多數學者主張全身給予口服醋酸潑尼松，初始劑量0.5～1.5 mg/（kg·d），病情好轉后遞減[4]。妊娠期患者糖皮質激素劑量使用尚無統一標準。大劑量糖皮質激素的使用可能導致嬰兒出現風險。有報道妊娠期中期使用大劑量糖皮質激素治療VKH出現胎兒異常情況[5, 6]，而妊娠＞28周的患者未造成新生兒異常[7]。出于胎兒安全考慮，本組孕周＜28周的2例患者醋酸潑尼松劑量僅使用20.0 mg/d，＞28周的3例患者給予常規劑量1.0 mg/（kg·d）。因糖皮質激素可通過乳汁分泌，同時囑患者分娩后人工喂養，避免母乳。隨訪期間，所有患眼BCVA及CRT好轉。新生兒常規檢查未見異常。此外，在拒絕使用全身大劑量糖皮質激素的患者中，也有出現大泡性視網膜病變并自愈的報道[8]。
妊娠期糖皮質激素應用可影響胎心，出現胎兒窘迫甚至胎死宮內[9]。圍產期糖皮質激素對神經、內分泌、心血管、泌尿及免疫系統帶來長期的負面影響[10]。本研究對妊娠期患者糖皮質激素使用劑量非常謹慎。孕早期（1～12周）及中期（13～27周）使用大劑量糖皮質激素存在風險，但在孕晚期（28～41周）大劑量糖皮質激素治療VKH證實安全有效[11,12]。
多數國家采用藥物分級制度，即根據藥物對母嬰可能產生的影響將藥物分為A、B、C、D、X 5個等級，醋酸潑尼松屬于B級藥物。妊娠前24周內給予大于20.0 mg/d劑量治療，需警惕女性下丘腦-垂體-腎上腺軸（HAP軸）功能抑制，但很少對胎兒HAP軸造成影響。如眼底為輕度活動病變，建議給予20.0 mg低劑量醋酸潑尼松治療 [13]。但眼底活動性病變同時伴有滲出性視網膜脫離時，可給予局部用藥如后Tenon囊糖皮質激素注射，以減少藥物的全身副作用。妊娠28周后根據病情可以增加糖皮質激素劑量。s
本研究5例妊娠期VKH患者糖皮質激素治療后療效明顯，未發現胎兒發育異常。但樣本量少，以及缺乏對新生兒的長期隨訪。糖皮質激素對新生兒的遠期影響仍不可知，尚需更進一步觀察、研究。
