引用本文： 金楠, 史雪穎, 張紅梅, 劉桂華, 趙璐, 鹿大千, 魏瑞華. 天津醫科大學本科學生脈絡膜厚度分布及其影響因素. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 363-367. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.011 復制
脈絡膜是眼球壁的重要組成部分，其形態和功能的異常會導致老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變及各類高度近視相關眼底病變等[1-3]。此外，脈絡膜可通過接受視網膜信號傳遞至鞏膜來調控鞏膜細胞外基質重塑從而控制眼球的生長[4]。因此，脈絡膜在整個眼球發育生長以及近視的病因學研究中都扮演著重要角色。既往流行病學調查主要集中于兒童及中老年人的脈絡膜厚度（ChT）分布特征[5-7]；對青年人群ChT的變化研究較少。青年人是近視患病的高危人群，有文獻報道，大學生近視患病率已達90%以上[8]。為此，我們對一組天津醫科大學在校本科學生的ChT進行了檢測，觀察其分布情況并對其影響因素進行了初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2017年9～11月于天津醫科大學就讀的本科在校生，隨機抽樣且完成相應檢查的896名納入研究。其中，男性350人，女性546人。年齡16～24歲，平均年齡（19.18±1.36）歲。男性、女性平均年齡分別為（19.19±1.33）、（19.17±1.38）歲；不同性別者平均年齡比較，差異無統計學意義（t=0.236，P=0.814）。排除先天性白內障、角膜基質瘢痕、近期佩戴角膜塑形鏡、眼球震顫以及既往有眼部手術史者。所有受檢者均行電腦驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、掃頻光源光相干斷層掃描（OCT）檢查以及眼軸長度（AL）測量。
采用瑞士Haag-Streit公司Lenstar 900光學生物測量儀行AL測量，每只眼測量3次，取平均值。采用日本Topcon公司KR-800全自動電腦驗光儀行屈光度檢查；對屈光度結果進行等效球鏡度數（SER）轉換處理。參照文獻[9]標準并結合SER結果，將受檢者分為非近視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組，分別為59（6.58%）、251（28.01%）、356（39.73%）、230（25.67%）只眼。非近視：SED≥?0.50 D；低度近視：?3.0 D≤SER＜?0.50 D；中度近視：?6.0 D≤SER＜?3.0 D；高度近視：SED＜?6.0 D。
采用日本Topcon公司DRI Triton OCT儀測量黃斑中心凹ChT（SFCT）。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。采用6 mm水平線段以黃斑中心凹為原點進行垂直掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，成像質量指數＞50。選取進入黃斑中心凹的截面，ChT為視網膜色素上皮層外界至鞏膜層內界的垂直距離[6]（圖1）。檢查操作與測量均由同一檢查者完成，分別測量3次，取平均值作為本次檢查結果。根據糖尿病視網膜病變治療研究組（ETDRS）分區將黃斑中心凹6 mm范圍內脈絡膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區、1～3 mm的內環區、3～6 mm的外環區，在內外環分別有2條放射線將其分為上下左右4區，共9個區。內環4區分別為上方（IS）、下方（II）、鼻側（IN）、顳側（IN）；外環4區分別上方（OS）、下方（OI）、鼻側（ON）、顳側（OT）（圖2）。觀察黃斑中心凹6 mm范圍內不同位置ChT的分布特點。
圖1
ChT測量示意圖
圖2
黃斑ChT9分區示意圖
采用SPSS 20.0 軟件行統計分析。由于雙眼之間中心區ChT相關系數r=0.675，其余分區ChT r值為0.649～0.754，因此僅納入右眼結果進行分析。所有結果均以均數±標準差（
）表示。不同分區、性別、屈光度組的ChT的比較采用重復測量方差分析；組間兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。ChT與屈光度、AL的相關性使用雙變量相關分析，并行單因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
896名受檢者SER +3.38～?15.00 D，平均SER為（?4.31±2.57）D；平均AL為（25.21±1.26）mm；平均SFCT為（221.28±67.35）μm。不同性別者平均SER比較，差異無統計學意義（t=1.791，P=0.074）；平均AL比較，差異有統計學意義（t=5.330，P＜0.001）；平均SFCT比較，差異有統計學意義（t=2.075，P=0.038）（表1）。
表1
不同性別受檢者SER、AL、SFCT測量結果（
）
與中心區ChT比較，僅OI區域ChT差異無統計學意義（t=?0.086，P=0.932），其他區域ChT差異均有統計學意義（t=?21.973、?5.818、36.328、?3.065、?18.017、?10.595、57.007，P＜0.001、＜0.001、＜0.001、0.002、＜0.001、＜0.001、＜0.001）（表2）。
表2
不同區域ChT分布（
）
水平方向，ChT由鼻側至顳側逐漸增厚（F=2 251.558，P＜0.001）（圖3A）。垂直方向，ChT由上方至中心區逐漸降低；再至下方內環區ChT增加，至下方外環區ChT再次降低（F=45.425，P＜0.001）（圖3B）。不同性別者不同區域ChT比較，上方外環區、內環區與鼻側外環區、內環區ChT差異無統計學意義（t=1.588、1.579、1.569、1.487，P=0.113、0.115、0.117、0.137）；其他區域男性ChT更厚，差異均有統計學意義（t=2.075、2.567、2.153、3.376、2.613，P=0.038、0.010、0.032、0.001、0.009）（圖4）。
圖3
不同掃描方向黃斑區ChT分布。3A 水平方向；3B. 垂直方向
圖4
不同分區黃斑ChT比較
不同屈光度組受檢眼之間AL、SFCT比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）（表3）。相關性分析結果顯示，SFCT與AL呈負相關（r=?0.395，P＜0.010），與SER呈正相關（r=0.478，P＜0.010）（圖5A，5B）。單因素回歸分析結果顯示，SFCT與SER的回歸方程為y=12.29×x+276 （R2=0.228 6，P＜0.000），即近視度數每增長1 D，SFCT下降12.29 μm；SFCT與AL的回歸方程為y=?20.14×x+730.1 （R2=0.156 4，P＜0.000），即AL每增長1 mm，SFCT約下降20.14 μm。
表3
不同屈光組受檢眼SER、AL、SFCT測量結果（
）
圖5
SFCT與SER、AL的相關性分析散點圖。5A. SER；5B. AL
3 討論
本研究觀察了896名大學生的ChT及其影響因素，結果顯示水平方向ChT由鼻側至顳側逐漸增厚，與上海、山東對兒童群體以及廣州老年人群的研究結果一致[5, 6, 10]，但與戚沆等[8]、Lee等[11]的研究結果略有不同。上述研究者的研究結果均顯示遠視眼及正視眼SFCT最厚，這種差異的產生可能是由于研究者采用的是B-Scan計算水平和垂直方向的ChT的變化，而本研究是根據ETDRS分區將黃斑中心凹6 mm范圍劃分為幾個不規則區域，所計算的水平和垂直方向是一個水平和垂直方向區域的均值。本研究結果還發現，垂直方向ChT由上方至中心凹逐漸變薄，中心區至下方內環區ChT有所增加，再至下方外環區ChT再次下降。為最大化控制單一變量，本研究主要觀察SFCT及其相關影響因素。
本研究將納入觀察的人群年齡固定在某一小范圍內，在分析其他影響因素的同時排除了年齡的干擾。既往山東及上海等針對6～18歲的兒童及青少年研究表明，ChT隨年齡增長而下降[5, 12]，日本、韓國等亞洲地區的兒童研究結果也驗證了此結果[13-15]；但部分同齡白種兒童調查卻發現ChT與年齡呈現正相關性[16, 17]。最新2017年上海市3001名青少年兒童調查結果顯示，在遠視眼與正視眼中，ChT與年齡呈現正相關，但在近視眼中其ChT與年齡呈現負相關[6]。此項結果說明在兒童未發生近視時ChT隨年齡增長而增厚，但當近視一旦發生，ChT將會受到屈光不正的影響而逐漸變薄。在亞洲一項50～93歲中老年人群調查結果顯示，ChT會再次隨著年齡的增長而下降，特別是超過60歲后，下降更顯著[7, 10, 18, 19]。
本研究結果顯示，除外環區上方與鼻側范圍，不同性別者之間ChT差異無統計學意義外，其他區域男性ChT較女性更厚。結果與既往丹麥大學生及北京老年人群調查結果一致[7, 20]。但澳大利亞、日本及國內上海對兒童的研究發現，ChT在男女間并無顯著差異，甚至女性可能會出現較男性更厚[12, 15, 16]。推測產生這種現象的原因是由于男女青春期發育起始時間及持續時間不同所導致[21]，一般男性進入青春期更晚但持續時間更長，因此認為在成年后男性才會表現出較女性具有更厚的脈絡膜。
成年群體屈光不正已成為嚴重影響ChT的重要因素。本研究主要分析了SFCT與屈光不正的聯系。結果發現，非近視眼組SFCT約為267 μm，而高度近視組SFCT僅為186 μm。隨近視度數的增長，AL延長，SFCT呈顯著下降。本研究結果表明，近視度數每增長1 D，SFCT約下降12.29 μm；AL每增長1 mm，SFCT約下降20.14 μm。與戚沆等[8]針對成年高度近視所報道的屈光度向負值增加?1 D，ChT下降約20 μm；Wei等[7]報道的老年人AL每增長1 mm，ChT下降約15 μm的研究結果相近。但Li等[20]報道近視每增長1 D，ChT下降25.4 μm，AL每增長1 mm，ChT下降58.0 μm；Flores-Moreno等[22]報道AL每增長1 mm，ChT減少25.9 μm。本研究結果與之比較，存在差異。其原因可能是由于研究人群來自不同種族及地域，且本次研究使用的是最新的掃頻光源OCT，不同的設備測量結果具備一定的系統誤差。
本研究仍存在以下不足：（1）橫斷面研究，無法捕捉研究人群隨時間而發生的動態變化，未來需進行更多縱向研究；（2）雖然將研究對象固定在大學本科生范圍，盡可能排除年齡對其產生的影響，但作為青年研究樣本也丟失了一些其他年齡范圍的群體，未來將會進一步擴大年齡樣本量，補充各類研究群體的特點；（3）本次研究在天津醫科大學內采用隨機抽樣調查，但由于國內較高近視患病率的限制，導致樣本中遠視眼及正視眼人群過少，不利于對照觀察，并且結果略有偏倚，未來需盡可能調查具有不同屈光特點的人群。臨床上，也可以針對不同年齡群體的患者，根據其屈光度數及AL來推測其ChT，以便為近視性眼底病變提供足夠的數據支持。
脈絡膜是眼球壁的重要組成部分，其形態和功能的異常會導致老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變及各類高度近視相關眼底病變等[1-3]。此外，脈絡膜可通過接受視網膜信號傳遞至鞏膜來調控鞏膜細胞外基質重塑從而控制眼球的生長[4]。因此，脈絡膜在整個眼球發育生長以及近視的病因學研究中都扮演著重要角色。既往流行病學調查主要集中于兒童及中老年人的脈絡膜厚度（ChT）分布特征[5-7]；對青年人群ChT的變化研究較少。青年人是近視患病的高危人群，有文獻報道，大學生近視患病率已達90%以上[8]。為此，我們對一組天津醫科大學在校本科學生的ChT進行了檢測，觀察其分布情況并對其影響因素進行了初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2017年9～11月于天津醫科大學就讀的本科在校生，隨機抽樣且完成相應檢查的896名納入研究。其中，男性350人，女性546人。年齡16～24歲，平均年齡（19.18±1.36）歲。男性、女性平均年齡分別為（19.19±1.33）、（19.17±1.38）歲；不同性別者平均年齡比較，差異無統計學意義（t=0.236，P=0.814）。排除先天性白內障、角膜基質瘢痕、近期佩戴角膜塑形鏡、眼球震顫以及既往有眼部手術史者。所有受檢者均行電腦驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、掃頻光源光相干斷層掃描（OCT）檢查以及眼軸長度（AL）測量。
采用瑞士Haag-Streit公司Lenstar 900光學生物測量儀行AL測量，每只眼測量3次，取平均值。采用日本Topcon公司KR-800全自動電腦驗光儀行屈光度檢查；對屈光度結果進行等效球鏡度數（SER）轉換處理。參照文獻[9]標準并結合SER結果，將受檢者分為非近視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組，分別為59（6.58%）、251（28.01%）、356（39.73%）、230（25.67%）只眼。非近視：SED≥?0.50 D；低度近視：?3.0 D≤SER＜?0.50 D；中度近視：?6.0 D≤SER＜?3.0 D；高度近視：SED＜?6.0 D。
采用日本Topcon公司DRI Triton OCT儀測量黃斑中心凹ChT（SFCT）。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。采用6 mm水平線段以黃斑中心凹為原點進行垂直掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，成像質量指數＞50。選取進入黃斑中心凹的截面，ChT為視網膜色素上皮層外界至鞏膜層內界的垂直距離[6]（圖1）。檢查操作與測量均由同一檢查者完成，分別測量3次，取平均值作為本次檢查結果。根據糖尿病視網膜病變治療研究組（ETDRS）分區將黃斑中心凹6 mm范圍內脈絡膜劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，分別是直徑為1 mm的中心區、1～3 mm的內環區、3～6 mm的外環區，在內外環分別有2條放射線將其分為上下左右4區，共9個區。內環4區分別為上方（IS）、下方（II）、鼻側（IN）、顳側（IN）；外環4區分別上方（OS）、下方（OI）、鼻側（ON）、顳側（OT）（圖2）。觀察黃斑中心凹6 mm范圍內不同位置ChT的分布特點。
圖1
ChT測量示意圖
圖2
黃斑ChT9分區示意圖
采用SPSS 20.0 軟件行統計分析。由于雙眼之間中心區ChT相關系數r=0.675，其余分區ChT r值為0.649～0.754，因此僅納入右眼結果進行分析。所有結果均以均數±標準差（
）表示。不同分區、性別、屈光度組的ChT的比較采用重復測量方差分析；組間兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。ChT與屈光度、AL的相關性使用雙變量相關分析，并行單因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
896名受檢者SER +3.38～?15.00 D，平均SER為（?4.31±2.57）D；平均AL為（25.21±1.26）mm；平均SFCT為（221.28±67.35）μm。不同性別者平均SER比較，差異無統計學意義（t=1.791，P=0.074）；平均AL比較，差異有統計學意義（t=5.330，P＜0.001）；平均SFCT比較，差異有統計學意義（t=2.075，P=0.038）（表1）。
表1
不同性別受檢者SER、AL、SFCT測量結果（
）
與中心區ChT比較，僅OI區域ChT差異無統計學意義（t=?0.086，P=0.932），其他區域ChT差異均有統計學意義（t=?21.973、?5.818、36.328、?3.065、?18.017、?10.595、57.007，P＜0.001、＜0.001、＜0.001、0.002、＜0.001、＜0.001、＜0.001）（表2）。
表2
不同區域ChT分布（
）
水平方向，ChT由鼻側至顳側逐漸增厚（F=2 251.558，P＜0.001）（圖3A）。垂直方向，ChT由上方至中心區逐漸降低；再至下方內環區ChT增加，至下方外環區ChT再次降低（F=45.425，P＜0.001）（圖3B）。不同性別者不同區域ChT比較，上方外環區、內環區與鼻側外環區、內環區ChT差異無統計學意義（t=1.588、1.579、1.569、1.487，P=0.113、0.115、0.117、0.137）；其他區域男性ChT更厚，差異均有統計學意義（t=2.075、2.567、2.153、3.376、2.613，P=0.038、0.010、0.032、0.001、0.009）（圖4）。
圖3
不同掃描方向黃斑區ChT分布。3A 水平方向；3B. 垂直方向
圖4
不同分區黃斑ChT比較
不同屈光度組受檢眼之間AL、SFCT比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）（表3）。相關性分析結果顯示，SFCT與AL呈負相關（r=?0.395，P＜0.010），與SER呈正相關（r=0.478，P＜0.010）（圖5A，5B）。單因素回歸分析結果顯示，SFCT與SER的回歸方程為y=12.29×x+276 （R2=0.228 6，P＜0.000），即近視度數每增長1 D，SFCT下降12.29 μm；SFCT與AL的回歸方程為y=?20.14×x+730.1 （R2=0.156 4，P＜0.000），即AL每增長1 mm，SFCT約下降20.14 μm。
表3
不同屈光組受檢眼SER、AL、SFCT測量結果（
）
圖5
SFCT與SER、AL的相關性分析散點圖。5A. SER；5B. AL
3 討論
本研究觀察了896名大學生的ChT及其影響因素，結果顯示水平方向ChT由鼻側至顳側逐漸增厚，與上海、山東對兒童群體以及廣州老年人群的研究結果一致[5, 6, 10]，但與戚沆等[8]、Lee等[11]的研究結果略有不同。上述研究者的研究結果均顯示遠視眼及正視眼SFCT最厚，這種差異的產生可能是由于研究者采用的是B-Scan計算水平和垂直方向的ChT的變化，而本研究是根據ETDRS分區將黃斑中心凹6 mm范圍劃分為幾個不規則區域，所計算的水平和垂直方向是一個水平和垂直方向區域的均值。本研究結果還發現，垂直方向ChT由上方至中心凹逐漸變薄，中心區至下方內環區ChT有所增加，再至下方外環區ChT再次下降。為最大化控制單一變量，本研究主要觀察SFCT及其相關影響因素。
本研究將納入觀察的人群年齡固定在某一小范圍內，在分析其他影響因素的同時排除了年齡的干擾。既往山東及上海等針對6～18歲的兒童及青少年研究表明，ChT隨年齡增長而下降[5, 12]，日本、韓國等亞洲地區的兒童研究結果也驗證了此結果[13-15]；但部分同齡白種兒童調查卻發現ChT與年齡呈現正相關性[16, 17]。最新2017年上海市3001名青少年兒童調查結果顯示，在遠視眼與正視眼中，ChT與年齡呈現正相關，但在近視眼中其ChT與年齡呈現負相關[6]。此項結果說明在兒童未發生近視時ChT隨年齡增長而增厚，但當近視一旦發生，ChT將會受到屈光不正的影響而逐漸變薄。在亞洲一項50～93歲中老年人群調查結果顯示，ChT會再次隨著年齡的增長而下降，特別是超過60歲后，下降更顯著[7, 10, 18, 19]。
本研究結果顯示，除外環區上方與鼻側范圍，不同性別者之間ChT差異無統計學意義外，其他區域男性ChT較女性更厚。結果與既往丹麥大學生及北京老年人群調查結果一致[7, 20]。但澳大利亞、日本及國內上海對兒童的研究發現，ChT在男女間并無顯著差異，甚至女性可能會出現較男性更厚[12, 15, 16]。推測產生這種現象的原因是由于男女青春期發育起始時間及持續時間不同所導致[21]，一般男性進入青春期更晚但持續時間更長，因此認為在成年后男性才會表現出較女性具有更厚的脈絡膜。
成年群體屈光不正已成為嚴重影響ChT的重要因素。本研究主要分析了SFCT與屈光不正的聯系。結果發現，非近視眼組SFCT約為267 μm，而高度近視組SFCT僅為186 μm。隨近視度數的增長，AL延長，SFCT呈顯著下降。本研究結果表明，近視度數每增長1 D，SFCT約下降12.29 μm；AL每增長1 mm，SFCT約下降20.14 μm。與戚沆等[8]針對成年高度近視所報道的屈光度向負值增加?1 D，ChT下降約20 μm；Wei等[7]報道的老年人AL每增長1 mm，ChT下降約15 μm的研究結果相近。但Li等[20]報道近視每增長1 D，ChT下降25.4 μm，AL每增長1 mm，ChT下降58.0 μm；Flores-Moreno等[22]報道AL每增長1 mm，ChT減少25.9 μm。本研究結果與之比較，存在差異。其原因可能是由于研究人群來自不同種族及地域，且本次研究使用的是最新的掃頻光源OCT，不同的設備測量結果具備一定的系統誤差。
本研究仍存在以下不足：（1）橫斷面研究，無法捕捉研究人群隨時間而發生的動態變化，未來需進行更多縱向研究；（2）雖然將研究對象固定在大學本科生范圍，盡可能排除年齡對其產生的影響，但作為青年研究樣本也丟失了一些其他年齡范圍的群體，未來將會進一步擴大年齡樣本量，補充各類研究群體的特點；（3）本次研究在天津醫科大學內采用隨機抽樣調查，但由于國內較高近視患病率的限制，導致樣本中遠視眼及正視眼人群過少，不利于對照觀察，并且結果略有偏倚，未來需盡可能調查具有不同屈光特點的人群。臨床上，也可以針對不同年齡群體的患者，根據其屈光度數及AL來推測其ChT，以便為近視性眼底病變提供足夠的數據支持。
