引用本文： 徐進, 姚廣新. 山東省泰安市高新區徂徠鎮社區2型糖尿病居民糖尿病視網膜病變流行病學調查. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 358-362. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.010 復制
糖尿病視網膜病變（DR）是成年人中可預防性失明的最常見原因[1]。了解糖尿病（DM）患者DR的發病情況以及發生、發展相關的危險因素，能夠為早期預防和干預提供依據。DR的發生與經濟發展、環境等多種因素相關，不同地區DR患病情況并不相同。謝田華等[2]對無錫市濱湖區50歲及以上DM人群進行DR調查，其患病率為5.4%；牟曉燕等[3]對海島人群DM患者DR的調查，其患病率為36.32%。為了解泰安市高新區徂徠鎮社區的DR患病情況及相關因素，指導泰安市DR的臨床防控工作，我們對泰安市高新區徂徠鎮社區2型DM（T2DM）居民進行了DR流行病學調查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
泰安市高新區徂徠鎮總人口約57 180人，占泰安市總人口的1%。男性29 502人，占51.59%；女性27 678人，占48.41%。年齡50歲以上者22 466人，占39.28%。2017年徂徠鎮DM管理人數為2024人，發病率為3.54%。調查地點設在泰安市高新區徂徠鎮衛生院。
調查采用整群抽樣方法；嚴格遵守醫學倫理準則，所有調查對象均簽署知情同意書。2017年1～12月在泰安市高新區徂徠鎮選取DM管理檔案中的T2DM患者作為目標調查人群；均符合T2DM診斷標準[4]。排除屈光間質混濁影響眼底觀察及成像者、無效問卷、屈光不正、患有嚴重疾病無法配合檢查者、因精神疾病或認知障礙無法正常交流者、妊娠者。
泰安市高新區徂徠鎮分為5個管區，每個管區隨機抽取2個行政村共計10個行政村作為目標樣本，其中9個村為正式調查單位，1個村為預調查單位。參照文獻[1, 4]自行設計DR流行病學調查表。調查人員由眼科醫生、護士及鎮衛生院醫務人員組成；各調查單位聯絡員由村衛生室負責人擔任。對調查人員進行統一培訓；問卷中每個問題的內容，制定統一標準。正式調查前先行1周預調查，在抽樣點選取預調查行政村共計89例T2DM居民進行預調查。其中，男性38例，平均年齡（61.47±1.15）歲；女性51例，平均年齡（63.51±0.57）歲。主要測試表格的實用性、設備儀器的功能狀態及調查人員的勝任力，并行視力檢查及眼部檢查的一致性檢驗。免散瞳數碼眼底照相由兩名高年資主治醫師負責，現場行眼底照相，并按DR分級標準[1]對受檢眼現場做出診斷，診斷結果經一致性檢驗，Kappa值為0.91；課題組主任對現場眼底照相采集的圖像再次獨立審閱，其診斷結果與上述兩位醫師診斷結果通過一致性檢驗，Kappa值為0.89，診斷結果一致性較好。
每次調查前，由鎮衛生院醫務人員根據DM患者管理檔案，電話通知該村聯絡員，聯絡員核對調查對象，安排組織調查對象接受調查。調查采取一問一答形式，并由專人進行審核，必要時再次調查受檢者，獲得受檢者姓名、性別、年齡、民族、受教育程度、職業、DM家族史及DM病程、DR相關風險疾病史。完成血壓、身高、體重等基本檢查。計算體重指數（BMI），BMI=體重/身高2（kg/m2）。采用歐姆龍HEM-7220全自動電子血壓計按標準測量方法進行血壓測量，同日靜息狀態下，測量右上肢血壓3次，每次間隔1 min，取其平均值，記錄收縮壓、舒張壓。晚餐后禁食10～12 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖、尿素、血肌酐、尿酸。
采用國際標準視力表行裸眼視力檢查，驗光師使用電腦驗光儀（RM-8900，日本Topcon公司）檢測屈光度，綜合驗光儀（VT-10，日本Topcon公司）測量最佳矯正視力（BCVA）；裂隙燈顯微鏡檢查眼表及眼前節。免散瞳數碼眼底照相機（TRC-NW400，日本Topcon公司）拍攝以黃斑和視盤為中心2張眼底后極部45°范圍內視網膜彩色圖像，由1名副主任醫師、2名主治醫師采用盲法讀片，有疑問時反復討論后確立診斷。雙眼DR患者以程度較重眼作為該患者DR分級。
DR診斷和分期參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[1]標準，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期。BCVA分級標準按照WHO視力損傷分級標準[5]，雙眼視力＜0.05為雙盲，一眼視力＜0.05為單盲；雙眼視力≥0.05但＜0.3為雙眼低視力，一眼視力≥0.05但＜0.3為單眼低視力；雙眼視力≥0.3為無視力損傷。盲為矯正視力較好眼＜0.05；低視力為矯正視力較好眼≥0.05但＜0.3。
采用Excel進行數據錄入，核對無誤后應用GraphPad Prism 6、SigmaPlot 12.5及Excel軟件進行數據分析。連續變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗。符合正態分布的數據，采用t檢驗；不符合正態分布的數據，采用Mann-Whitney秩和檢驗。兩組以上均數比較采用單因素方差分析，在此基礎上，以是否患有DR為因變量，年齡、空腹血糖、舒張壓、是否患有高血壓、DM病程和是否有DM家族史為自變量，進行多因素logistic回歸分析，篩選DR的影響因素。檢驗標準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
785例受檢者中，實際受檢者699例，受檢率89.04%。受檢者中，男性281例，女性418例。年齡27～85歲，平均年齡64.17歲。其中，年齡＜50、50～60、61～70、＞70歲者分別為51、173、294、181例。受教育程度小學及以下259例，初中267例，高中及技校133例，大專及以上40例。均為漢族。
699例中，檢出DR者（DR組）63例122只眼，占DM患者的9.01%；無DR者（NDR組）636例1272只眼，占DM患者的90.99%。DR組63例中，男性20例，占男性DM患者的7.12%；女性43例，占女性DM患者的10.29%。年齡＜50歲男性患病率最高；61～70歲女性患病率最高（表1）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期為10、9、36、5、3例，分別占15.87%、14.29%、57.14%、7.94%、4.76%。122只眼中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期為19、17、70、10、6只眼，分別占15.57%、13.93%、57.38%、8.20%、4.92%。右、左眼分別為62、60只眼，分別占所有受檢眼的4.43%、4.29%。
表1
不同性別DR患者不同年齡段DR患病率（例，%）
DR組63例中，雙眼盲5例，單眼盲2例；雙眼視力低下5例，單眼視力低下12例；無視力損傷39例。DR組計算頻數分布均高于NDR組患者（表2）。視力損傷原因主要是DR導致黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜脫離。
表2
DR、NDR患者視力分布情況（例，%）
DR組、NDR組患者平均年齡分別為（60.57±1.18）、（64.53±0.37）歲；平均DM病程分別為（7.72±0.84）、（3.25±0.17）年；平均收縮壓分別為（148.60±3.16）、（149.00±0.92）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓分別為（83.65±1.64）、（87.60±0.55）mmHg。兩組患者間平均年齡、DM病程、舒張壓比較，差異均有統計學意義（t=15 290、9075、15 810，P=0.002、＜0.000、0.006）；平均收縮壓比較，差異均無統計學意義（t=19 239，P=0.604）；身高、體重、BMI比較，差異無統計學意義（P=0.792、0.347、0.168）（表3）。
表3
DR組、NDR組患者身高、體重、BMI比較（
±s）
DR組、NDR組患者中，有高血壓病史者為23、394例，分別占36.51%、61.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）；冠心病、DM家族史差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。DR組患者空腹血糖較NDR組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；尿素、血肌酐、尿酸差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。
表4
DR組、NDR組患者高血壓、冠心病、DM家族史比較（例，%）
表5
DR組、NDR組患者DR相關生化指標比較（例，%）
多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、空腹血糖、DM病程與DR患病密切相關（表6），即年齡越小、空腹血糖越高、DM病程越長，DR患病風險越大。
表6
T2DM患者發生DR的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
以人群為基礎的流行病學研究顯示，DR患病率具有顯著的地區和種族差異[6-12]。國內上海市社區的DM居民和T2DM居民中的DR患病率分別為23.57%、13.60%[13,14]。本次調查對象為徂徠鎮社區DM管理在冊T2DM居民，其平均年齡較年輕；徂徠鎮處于徂徠山區，交通不便，年老患者參與程度較低，不能完整反應DR患病情況；受到篩查現場條件限制，均采用免散瞳眼底照相機行眼底檢查，受屈光間質影響較大，DR的患病率可能被低估。
既往研究發現，首次發病年齡每增加10歲，DR患病率可降低30% [15, 16]。本研究結果顯示，50歲以下男性DR患病率最高，為23.53%；50～60歲女性DR患病率最高，為12.73%。DR組患者平均年齡較NDR組小，差異有統計學意義。提示年輕DM患者更易患DR，與上述報道結果相似。DR組患者平均BMI較NDR組高，但差異無統計學意義。
不同研究關于DR與高血壓關系的結論不一，但多數研究結果支持高血壓是DR的危險因素。血壓控制可以緩解DR的進展[1]；亦有學者指出控制血壓可預防DR的發生，但不能減緩DR的進展[17]。低血壓水平對整體有益，但對于DR的影響缺少臨床證據[1]。牟曉燕等[3]對海島人群DM患者DR的流行病學調查未發現高血壓與DR患病率相關；沈旻倩等[14]等對上海市嘉定區社區T2DM患者DR的流行病學調查亦未發現高血壓與DR患病率相關。本研究結果則顯示DR組患者平均舒張壓較NDR組低，差異有統計學意義。收縮壓對DR患病無顯著性影響。高血壓病史對DR患病有顯著性影響，NDR組、DR組患者中，有高血壓病史者分別為61.9%、36.5%，差異有統計學意義，且高血壓病史OR值為0.35，顯示其為DR的保護性因素。這與舒張壓結果一致，血壓對DR患者影響與以往研究有所不同，但需擴大樣本量進一步研究加以證實。
DM病程是目前公認的DR危險因素。DM病程5、6～10、11～20、20年以上的患病率分別為15.48%、31.99%、50.43%、63.30%[18]。DR患病率隨DM病程延長呈上升趨勢。本研究結果顯示，DR組患者DM病程較NDR組長，差異有統計學意義。提示DM病程越長，患DR風險越大。與DR相關家族史研究顯示，冠心病病史在DR組和NDR組患者中差異無統計學意義，DR組患者中有DM家族史者較NDR組高，且DM病史的OR值為1.48，提示DM家族史很有可能是DR患者發病的危險因素。
DR與血糖關系尚無肯定性結論，但普遍認為高血糖是DR的獨立危險因素[2, 13]。本研究發現，空腹血糖高是DR患病的危險因素，亦支持DM病程較長且血糖控制不佳的DM患者易患DR[19]。DM腎病為DM的重要微血管并發癥，有研究顯示，其與DR有密切關系[19-21]。但本研究結果未發現DR組、NDR組患者間尿素、血肌酐、尿酸差異有統計學意義。
糖尿病視網膜病變（DR）是成年人中可預防性失明的最常見原因[1]。了解糖尿病（DM）患者DR的發病情況以及發生、發展相關的危險因素，能夠為早期預防和干預提供依據。DR的發生與經濟發展、環境等多種因素相關，不同地區DR患病情況并不相同。謝田華等[2]對無錫市濱湖區50歲及以上DM人群進行DR調查，其患病率為5.4%；牟曉燕等[3]對海島人群DM患者DR的調查，其患病率為36.32%。為了解泰安市高新區徂徠鎮社區的DR患病情況及相關因素，指導泰安市DR的臨床防控工作，我們對泰安市高新區徂徠鎮社區2型DM（T2DM）居民進行了DR流行病學調查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
泰安市高新區徂徠鎮總人口約57 180人，占泰安市總人口的1%。男性29 502人，占51.59%；女性27 678人，占48.41%。年齡50歲以上者22 466人，占39.28%。2017年徂徠鎮DM管理人數為2024人，發病率為3.54%。調查地點設在泰安市高新區徂徠鎮衛生院。
調查采用整群抽樣方法；嚴格遵守醫學倫理準則，所有調查對象均簽署知情同意書。2017年1～12月在泰安市高新區徂徠鎮選取DM管理檔案中的T2DM患者作為目標調查人群；均符合T2DM診斷標準[4]。排除屈光間質混濁影響眼底觀察及成像者、無效問卷、屈光不正、患有嚴重疾病無法配合檢查者、因精神疾病或認知障礙無法正常交流者、妊娠者。
泰安市高新區徂徠鎮分為5個管區，每個管區隨機抽取2個行政村共計10個行政村作為目標樣本，其中9個村為正式調查單位，1個村為預調查單位。參照文獻[1, 4]自行設計DR流行病學調查表。調查人員由眼科醫生、護士及鎮衛生院醫務人員組成；各調查單位聯絡員由村衛生室負責人擔任。對調查人員進行統一培訓；問卷中每個問題的內容，制定統一標準。正式調查前先行1周預調查，在抽樣點選取預調查行政村共計89例T2DM居民進行預調查。其中，男性38例，平均年齡（61.47±1.15）歲；女性51例，平均年齡（63.51±0.57）歲。主要測試表格的實用性、設備儀器的功能狀態及調查人員的勝任力，并行視力檢查及眼部檢查的一致性檢驗。免散瞳數碼眼底照相由兩名高年資主治醫師負責，現場行眼底照相，并按DR分級標準[1]對受檢眼現場做出診斷，診斷結果經一致性檢驗，Kappa值為0.91；課題組主任對現場眼底照相采集的圖像再次獨立審閱，其診斷結果與上述兩位醫師診斷結果通過一致性檢驗，Kappa值為0.89，診斷結果一致性較好。
每次調查前，由鎮衛生院醫務人員根據DM患者管理檔案，電話通知該村聯絡員，聯絡員核對調查對象，安排組織調查對象接受調查。調查采取一問一答形式，并由專人進行審核，必要時再次調查受檢者，獲得受檢者姓名、性別、年齡、民族、受教育程度、職業、DM家族史及DM病程、DR相關風險疾病史。完成血壓、身高、體重等基本檢查。計算體重指數（BMI），BMI=體重/身高2（kg/m2）。采用歐姆龍HEM-7220全自動電子血壓計按標準測量方法進行血壓測量，同日靜息狀態下，測量右上肢血壓3次，每次間隔1 min，取其平均值，記錄收縮壓、舒張壓。晚餐后禁食10～12 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖、尿素、血肌酐、尿酸。
采用國際標準視力表行裸眼視力檢查，驗光師使用電腦驗光儀（RM-8900，日本Topcon公司）檢測屈光度，綜合驗光儀（VT-10，日本Topcon公司）測量最佳矯正視力（BCVA）；裂隙燈顯微鏡檢查眼表及眼前節。免散瞳數碼眼底照相機（TRC-NW400，日本Topcon公司）拍攝以黃斑和視盤為中心2張眼底后極部45°范圍內視網膜彩色圖像，由1名副主任醫師、2名主治醫師采用盲法讀片，有疑問時反復討論后確立診斷。雙眼DR患者以程度較重眼作為該患者DR分級。
DR診斷和分期參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[1]標準，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期。BCVA分級標準按照WHO視力損傷分級標準[5]，雙眼視力＜0.05為雙盲，一眼視力＜0.05為單盲；雙眼視力≥0.05但＜0.3為雙眼低視力，一眼視力≥0.05但＜0.3為單眼低視力；雙眼視力≥0.3為無視力損傷。盲為矯正視力較好眼＜0.05；低視力為矯正視力較好眼≥0.05但＜0.3。
采用Excel進行數據錄入，核對無誤后應用GraphPad Prism 6、SigmaPlot 12.5及Excel軟件進行數據分析。連續變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗。符合正態分布的數據，采用t檢驗；不符合正態分布的數據，采用Mann-Whitney秩和檢驗。兩組以上均數比較采用單因素方差分析，在此基礎上，以是否患有DR為因變量，年齡、空腹血糖、舒張壓、是否患有高血壓、DM病程和是否有DM家族史為自變量，進行多因素logistic回歸分析，篩選DR的影響因素。檢驗標準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
785例受檢者中，實際受檢者699例，受檢率89.04%。受檢者中，男性281例，女性418例。年齡27～85歲，平均年齡64.17歲。其中，年齡＜50、50～60、61～70、＞70歲者分別為51、173、294、181例。受教育程度小學及以下259例，初中267例，高中及技校133例，大專及以上40例。均為漢族。
699例中，檢出DR者（DR組）63例122只眼，占DM患者的9.01%；無DR者（NDR組）636例1272只眼，占DM患者的90.99%。DR組63例中，男性20例，占男性DM患者的7.12%；女性43例，占女性DM患者的10.29%。年齡＜50歲男性患病率最高；61～70歲女性患病率最高（表1）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期為10、9、36、5、3例，分別占15.87%、14.29%、57.14%、7.94%、4.76%。122只眼中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期為19、17、70、10、6只眼，分別占15.57%、13.93%、57.38%、8.20%、4.92%。右、左眼分別為62、60只眼，分別占所有受檢眼的4.43%、4.29%。
表1
不同性別DR患者不同年齡段DR患病率（例，%）
DR組63例中，雙眼盲5例，單眼盲2例；雙眼視力低下5例，單眼視力低下12例；無視力損傷39例。DR組計算頻數分布均高于NDR組患者（表2）。視力損傷原因主要是DR導致黃斑水腫、玻璃體積血、視網膜脫離。
表2
DR、NDR患者視力分布情況（例，%）
DR組、NDR組患者平均年齡分別為（60.57±1.18）、（64.53±0.37）歲；平均DM病程分別為（7.72±0.84）、（3.25±0.17）年；平均收縮壓分別為（148.60±3.16）、（149.00±0.92）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓分別為（83.65±1.64）、（87.60±0.55）mmHg。兩組患者間平均年齡、DM病程、舒張壓比較，差異均有統計學意義（t=15 290、9075、15 810，P=0.002、＜0.000、0.006）；平均收縮壓比較，差異均無統計學意義（t=19 239，P=0.604）；身高、體重、BMI比較，差異無統計學意義（P=0.792、0.347、0.168）（表3）。
表3
DR組、NDR組患者身高、體重、BMI比較（
±s）
DR組、NDR組患者中，有高血壓病史者為23、394例，分別占36.51%、61.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）；冠心病、DM家族史差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。DR組患者空腹血糖較NDR組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；尿素、血肌酐、尿酸差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。
表4
DR組、NDR組患者高血壓、冠心病、DM家族史比較（例，%）
表5
DR組、NDR組患者DR相關生化指標比較（例，%）
多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、空腹血糖、DM病程與DR患病密切相關（表6），即年齡越小、空腹血糖越高、DM病程越長，DR患病風險越大。
表6
T2DM患者發生DR的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
以人群為基礎的流行病學研究顯示，DR患病率具有顯著的地區和種族差異[6-12]。國內上海市社區的DM居民和T2DM居民中的DR患病率分別為23.57%、13.60%[13,14]。本次調查對象為徂徠鎮社區DM管理在冊T2DM居民，其平均年齡較年輕；徂徠鎮處于徂徠山區，交通不便，年老患者參與程度較低，不能完整反應DR患病情況；受到篩查現場條件限制，均采用免散瞳眼底照相機行眼底檢查，受屈光間質影響較大，DR的患病率可能被低估。
既往研究發現，首次發病年齡每增加10歲，DR患病率可降低30% [15, 16]。本研究結果顯示，50歲以下男性DR患病率最高，為23.53%；50～60歲女性DR患病率最高，為12.73%。DR組患者平均年齡較NDR組小，差異有統計學意義。提示年輕DM患者更易患DR，與上述報道結果相似。DR組患者平均BMI較NDR組高，但差異無統計學意義。
不同研究關于DR與高血壓關系的結論不一，但多數研究結果支持高血壓是DR的危險因素。血壓控制可以緩解DR的進展[1]；亦有學者指出控制血壓可預防DR的發生，但不能減緩DR的進展[17]。低血壓水平對整體有益，但對于DR的影響缺少臨床證據[1]。牟曉燕等[3]對海島人群DM患者DR的流行病學調查未發現高血壓與DR患病率相關；沈旻倩等[14]等對上海市嘉定區社區T2DM患者DR的流行病學調查亦未發現高血壓與DR患病率相關。本研究結果則顯示DR組患者平均舒張壓較NDR組低，差異有統計學意義。收縮壓對DR患病無顯著性影響。高血壓病史對DR患病有顯著性影響，NDR組、DR組患者中，有高血壓病史者分別為61.9%、36.5%，差異有統計學意義，且高血壓病史OR值為0.35，顯示其為DR的保護性因素。這與舒張壓結果一致，血壓對DR患者影響與以往研究有所不同，但需擴大樣本量進一步研究加以證實。
DM病程是目前公認的DR危險因素。DM病程5、6～10、11～20、20年以上的患病率分別為15.48%、31.99%、50.43%、63.30%[18]。DR患病率隨DM病程延長呈上升趨勢。本研究結果顯示，DR組患者DM病程較NDR組長，差異有統計學意義。提示DM病程越長，患DR風險越大。與DR相關家族史研究顯示，冠心病病史在DR組和NDR組患者中差異無統計學意義，DR組患者中有DM家族史者較NDR組高，且DM病史的OR值為1.48，提示DM家族史很有可能是DR患者發病的危險因素。
DR與血糖關系尚無肯定性結論，但普遍認為高血糖是DR的獨立危險因素[2, 13]。本研究發現，空腹血糖高是DR患病的危險因素，亦支持DM病程較長且血糖控制不佳的DM患者易患DR[19]。DM腎病為DM的重要微血管并發癥，有研究顯示，其與DR有密切關系[19-21]。但本研究結果未發現DR組、NDR組患者間尿素、血肌酐、尿酸差異有統計學意義。
