視網膜中央動脈阻塞（CRAO）最常見病因是栓子栓塞視網膜動脈。高血壓是CRAO最常見的危險因素，而同側頸動脈狹窄是CRAO發病中最有意義的危險因素。目前臨床治療手段包括擴張血管、降眼壓等保守治療以及溶栓、Nd：YAG激光等積極治療。保守治療同該疾病的自然病程相比較，并沒有高質量的研究表明其預后更好。溶栓治療雖能提高患者視力，但是因為其并存的風險以及無對照組研究而一直不能為臨床提供有力的證據支持。發生CRAO后，患者還有可能再次發生其他部位的血管栓塞而引起不同程度的心腦血管事件。臨床醫師除了重視眼部治療外，還應該將更多的焦點放在防止心腦血管事件的發生上，重視其全身危險因素的篩查并積極治療，以降低心腦血管事件的發病率和死亡率。
引用本文： 繆娜, 范瑋. 視網膜中央動脈阻塞的治療研究現狀及進展. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 296-299. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.023 復制
視網膜中央動脈阻塞（CRAO）是由于視網膜中央動脈發生阻塞而造成的視網膜急性缺血性疾病，是導致患者視功能嚴重受損甚至完全喪失的急癥。其不僅嚴重影響患者的生活質量，且增加了后續發生心腦血管事件的概率。目前針對CRAO的治療方式多樣，包括擴血管、降眼壓等保守治療，以及溶栓、Nd：YAG激光等積極治療；但患者經這些方式治療后視力恢復仍然困難，后期可能繼發眼部新生血管引起的一系列眼部疾病，同時可能存在腦卒中、心肌梗死等心腦血管并發癥。為此，本文針對CRAO的治療現狀及心腦血管事件的預防作一綜述，以幫助臨床醫師早期迅速地為CRAO患者提供最有效的治療手段以及對全身心腦血管疾病進行篩查，降低患者發生心腦血管事件的風險，減少其帶來的病死率。
1 CRAO檢查診斷
典型的CRAO可表現為突發無痛性視力下降和（或）視野受損。眼底改變可見視網膜水腫，動脈顯著狹窄，血管呈串珠狀改變，黃斑區可見櫻桃紅。熒光素眼底血管造影（FFA）是臨床診斷CRAO的強有力支持手段，其主要表現為視網膜動脈充盈顯著遲緩，常可見阻塞動脈內熒光素血柱普遍變細且不均勻，呈節段狀[1]。但是，一旦視網膜動脈阻塞或者痙攣消失，血流恢復正常，FFA就失去典型表現；且FFA為侵入性檢查，對于部分患者并不適合。頻域光相干斷層掃描（OCT）為臨床判斷CRAO急性期提供了客觀的分級依據。有研究發現，發病1周內的CRAO患者OCT可表現為視網膜神經纖維層內層反射增強，光感受器暗區增寬；黃斑中心凹視網膜厚度與其視力預后有相關性[2, 3]。
2 CRAO的病因及發病危險因素
CRAO最常見病因是栓子栓塞視網膜動脈，這是典型的非動脈炎性CRAO。另外還有極少數CRAO由血管炎引起，尤其是在巨細胞動脈炎（GCA）患者中[4-6]。 CRAO的阻塞栓子性質可分為：（1）血栓性栓塞，來源于頸內動脈或起源于心臟，占15.5%。（2）鈣化的栓子，通常起源于心臟瓣膜病，占10.5%。（3）膽固醇栓子，占74.5%[7]。栓子主要來源于同側頸內動脈，其次是主動脈弓和心臟[5]。盡管非動脈炎性CRAO不多見，但當初篩不能確診栓子可能的來源時，應考慮到動脈炎性CRAO，尤其對于高凝狀態以及GCA的患者[5]。
高血壓是CRAO最常見的一個危險因素[5, 8-10]。而同側頸動脈狹窄是CRAO發病中最有意義的危險因素[9]。2015年Callizo等[9]研究發現，40%的CRAO患者同側頸內動脈狹窄程度超過70%。另外，肥胖、既往腦卒中或短暫性腦缺血、冠心病、心率失常、心臟瓣膜病、吸煙、高血脂、糖尿病等均被認為是和CRAO發病相關的重要危險因素[1]。
3 CRAO的治療
目前關于CRAO的治療無明確標準，尚存爭議[1]。2017年美國視網膜動脈阻塞指南中報道關于該疾病的治療方式較多，但缺乏高質量的循證醫學推薦的標準治療方式。目前臨床治療手段主要包括擴張血管、降眼壓等保守治療以及溶栓和Nd：YAG激光等積極治療[11, 12]。保守治療同該疾病的自然病程相比較，并沒有高質量的研究表明其預后更好[1]。溶栓治療雖能提高患者視力，但是因為其并存的風險以及無對照組研究而一直不能為臨床提供有力的證據支持。
3.1 擴張血管
發生CRAO時，因動脈阻塞導致視網膜組織缺血，從而使光感受器在短時間內因缺氧而發生了不可逆的死亡。擴張血管的主要原理是通過擴張血管，使得短時間內視網膜血液供氧量增加，改善組織缺血[13]。擴張血管的手段包括口服硝酸酯類藥物、吸入高壓氧和吸入Carbogen氣體（95%氧氣和5%二氧化碳混合）等[14]。
3.2 降眼壓治療
降眼壓治療包括按摩眼球、前房穿刺、局部及全身降眼壓藥物使用[15]。其原理主要通過降低患者眼內壓，增加視網膜灌注，從而將栓子沖向遠端，改善堵塞血管的灌注。但目前相關研究報道，通過降眼壓對患者視力預后的改善同自然病程比較并無差異[16, 17]。
3.3 溶栓治療
溶栓治療因為其可能的療效和同時存在的并發癥一直是爭議焦點。溶栓治療目前已成功應用于急性腦卒中患者，而CRAO原理和急性腦卒中類似，在理論上對CRAO是有效的。既往也有病例報道溶栓治療對于CRAO有效，但一直缺乏隨機對照試驗。Schumacher等[18]收集了84例CRAO患者進行臨床隨機對照試驗，40例患者接受保守治療，另44例患者接受溶栓治療；最終結論為兩組患者治療后視力無統計學差異，且溶栓治療存在著腦出血等不良事件而不推薦使用。Schrag等[12]收集了各個研究中自然病程、保守治療以及溶栓治療三組患者的視力結果進行meta分析，將視力從低于20/200提高到20/100或者更好的視力定義為好轉；結果顯示，自然病程組共7個研究，患者自發恢復率為17.7%；溶栓治療組共9個研究，恢復率為31.8%；保守治療組共9個研究，恢復率為7.4%。該研究得出結論，早期溶栓治療對CRAO患者是有必要的，4.5 h內的溶栓治療對患者視力恢復可顯著獲益[12]。但該meta分析也存在一定的局限性，即該數據均是基于回顧性非隨機對照的研究數據所得出的結論，故還需要大量的關于溶栓治療的臨床隨機對照試驗來驗證其有效性。
3.4 Nd：YAG激光治療
Nd：YAG激光治療指在全視網膜鏡下用Nd：YAG激光直接射擊栓子，反復數次，直至動脈血流恢復（以動脈管徑增粗為標志）。Nd：YAG激光為紅外光，由于動脈管壁對紅外光吸收較少，選擇較低能量射擊動脈栓子時，可由于其機械作用使栓子破碎而不傷及動脈管壁[7]。Man等[19]對61例接受Nd：YAG激光治療的視網膜動脈阻塞患者進行了meta分析，其中包括47例視網膜分支動脈阻塞以及14例CRAO；結果發現，87%的患者視力不同程度提高，但其也存在視網膜出血、玻璃體積血等并發癥。說明Nd：YAG激光治療CRAO可提高患者視力，但目前病例少且缺乏隨機對照試驗，需要進一步的臨床研究才能確定其治療效果。
目前沒有關于CRAO的有效治療，溶栓治療有一定的潛在療效，被部分醫師接受并運用于臨床，但是尚缺乏足夠有效的證據證明其有效性和安全性，今后還需要大量隨機對照研究來驗證其有效性。
4 CRAO的后期治療
4.1 全身心腦血管危險因素的篩查
發生CRAO后，患者還有可能再次發生其他部位的血管栓塞而引起不同程度的心腦血管事件。歐洲一個CRAO患者危險因素的篩查研究發現，大多數患者存在高血壓、冠心病等已知的危險因素，但是同時78%的患者發現至少1個既往沒有診斷的危險因素，其中血膽固醇增高及頸內動脈狹窄是新發現的危險因素中最常見的[9]。2013年，美國心臟協會及美國卒中學會聯合發布了關于中樞神經系統梗死的專家共識，其定義腦卒中是腦、脊髓或視網膜細胞因缺血所致的永久性損傷[20]。說明CRAO是腦卒中的一類，需要立即急診處理。美國于2017年發布的視網膜血管阻塞指南中推薦，一旦發生CRAO，應該立即轉診至卒中單元或者急診病房對患者進行全身評估排除心腦血管危險因素，以阻止或者減少后期發生心腦血管缺血事件的風險[1]。在CRAO發生后的1周，缺血性腦卒中的發病風險增高[5, 21, 22]。歐洲的一項研究中，77例CRAO患者中，19.5%的患者發生了中風或者短暫性腦缺血發作[9]。中國臺灣的一項研究報道，CRAO患者與對照組相比，隨訪發病后的3年，發生腦卒中的風險是對照組的2.7倍[23]。盡管發生CRAO后有較多的全身心腦血管事件發生的風險，但較多眼科醫師尚缺乏對全身心腦血管事件的防治意識。2009年美國的一項調查研究發現，只有不到35%的眼科醫師表示在診斷CRAO后會將患者轉診至急診或卒中單元對全身心腦血管危險因素進行更詳細的篩查[24]。
大量研究證據支持，CRAO可能是全身心腦血管事件發生的首發癥狀，故發生CRAO后及時進行全身評估對于降低心腦血管事件的發病率非常重要。發生CRAO后的患者若無絕對禁忌癥，即使沒有任何神經系統的癥狀，也應該盡快行頭部MRI，以尋找是否存在腦部缺血病灶[25]。23%～24%的患者在急性CRAO后通過MRI發現了急性腦部小梗死灶[25-27]。在行頭部MRI的同時，頸內動脈和主動脈弓的磁共振血管成像也應該完成。因為這些都是栓子最常見的來源。另外，對于每一個CRAO患者都應進行心血管危險因素的常規篩查，包括常規心電圖、心臟彩色超聲（優先選擇經食管心臟彩色超聲）、血壓、心電監護或者動態心電圖[9]。
臨床醫師除了重視眼部治療外，還應該將更多的焦點放在防止心腦血管事件的發生上，重視其全身危險因素的篩查并積極治療，以降低心腦血管事件的發病率和死亡率。
4.2 眼部并發癥的處理
CRAO發生后繼發眼部新生血管的概率為2.5%～31.6%，最早者發生于CRAO后2周[15]。眼前節的新生血管可能會引起新生血管性青光眼，引起患者劇烈疼痛、眼壓升高，眼后節新生血管可能會導致玻璃體積血及視網膜脫離等。故文獻推薦CRAO發生的前4個月應定期到眼科門診隨訪以預防眼部并發癥的發生[15]。在隨訪過程中根據情況及時行視網膜激光光凝和（或）抗血管內皮生長因子藥物治療。
5 總結與展望
目前尚無確切有效的治療手段能夠幫助CRAO患者提高視力。溶栓治療表現出一定的前景，但因其并發癥以及缺乏隨機對照研究并不能廣泛應用于臨床，其療效需要進一步大樣本觀察研究加以驗證。近年來，頻域OCT已運用于對急性期CRAO患者嚴重程度的判斷，而OCT血管成像（OCTA）技術的迅速發展，為眼底疾病尤其是眼底血管疾病的診療提供了一無創、快速的檢測手段。能否通過OCTA對急性期CRAO患者眼部情況進行快速、準確評估以及視力預后的判斷可成為臨床研究的方向，以期將患者的視力預后提高到最佳，將經濟負擔減少到最低。另外，目前臨床醫師對CRAO發生后全身危險因素的篩查重視程度不夠，介于CRAO后發生心腦血管事件的高概率，及時轉診至卒中單元進行全身心腦血管因素的篩查非常重要。
視網膜中央動脈阻塞（CRAO）是由于視網膜中央動脈發生阻塞而造成的視網膜急性缺血性疾病，是導致患者視功能嚴重受損甚至完全喪失的急癥。其不僅嚴重影響患者的生活質量，且增加了后續發生心腦血管事件的概率。目前針對CRAO的治療方式多樣，包括擴血管、降眼壓等保守治療，以及溶栓、Nd：YAG激光等積極治療；但患者經這些方式治療后視力恢復仍然困難，后期可能繼發眼部新生血管引起的一系列眼部疾病，同時可能存在腦卒中、心肌梗死等心腦血管并發癥。為此，本文針對CRAO的治療現狀及心腦血管事件的預防作一綜述，以幫助臨床醫師早期迅速地為CRAO患者提供最有效的治療手段以及對全身心腦血管疾病進行篩查，降低患者發生心腦血管事件的風險，減少其帶來的病死率。
1 CRAO檢查診斷
典型的CRAO可表現為突發無痛性視力下降和（或）視野受損。眼底改變可見視網膜水腫，動脈顯著狹窄，血管呈串珠狀改變，黃斑區可見櫻桃紅。熒光素眼底血管造影（FFA）是臨床診斷CRAO的強有力支持手段，其主要表現為視網膜動脈充盈顯著遲緩，常可見阻塞動脈內熒光素血柱普遍變細且不均勻，呈節段狀[1]。但是，一旦視網膜動脈阻塞或者痙攣消失，血流恢復正常，FFA就失去典型表現；且FFA為侵入性檢查，對于部分患者并不適合。頻域光相干斷層掃描（OCT）為臨床判斷CRAO急性期提供了客觀的分級依據。有研究發現，發病1周內的CRAO患者OCT可表現為視網膜神經纖維層內層反射增強，光感受器暗區增寬；黃斑中心凹視網膜厚度與其視力預后有相關性[2, 3]。
2 CRAO的病因及發病危險因素
CRAO最常見病因是栓子栓塞視網膜動脈，這是典型的非動脈炎性CRAO。另外還有極少數CRAO由血管炎引起，尤其是在巨細胞動脈炎（GCA）患者中[4-6]。 CRAO的阻塞栓子性質可分為：（1）血栓性栓塞，來源于頸內動脈或起源于心臟，占15.5%。（2）鈣化的栓子，通常起源于心臟瓣膜病，占10.5%。（3）膽固醇栓子，占74.5%[7]。栓子主要來源于同側頸內動脈，其次是主動脈弓和心臟[5]。盡管非動脈炎性CRAO不多見，但當初篩不能確診栓子可能的來源時，應考慮到動脈炎性CRAO，尤其對于高凝狀態以及GCA的患者[5]。
高血壓是CRAO最常見的一個危險因素[5, 8-10]。而同側頸動脈狹窄是CRAO發病中最有意義的危險因素[9]。2015年Callizo等[9]研究發現，40%的CRAO患者同側頸內動脈狹窄程度超過70%。另外，肥胖、既往腦卒中或短暫性腦缺血、冠心病、心率失常、心臟瓣膜病、吸煙、高血脂、糖尿病等均被認為是和CRAO發病相關的重要危險因素[1]。
3 CRAO的治療
目前關于CRAO的治療無明確標準，尚存爭議[1]。2017年美國視網膜動脈阻塞指南中報道關于該疾病的治療方式較多，但缺乏高質量的循證醫學推薦的標準治療方式。目前臨床治療手段主要包括擴張血管、降眼壓等保守治療以及溶栓和Nd：YAG激光等積極治療[11, 12]。保守治療同該疾病的自然病程相比較，并沒有高質量的研究表明其預后更好[1]。溶栓治療雖能提高患者視力，但是因為其并存的風險以及無對照組研究而一直不能為臨床提供有力的證據支持。
3.1 擴張血管
發生CRAO時，因動脈阻塞導致視網膜組織缺血，從而使光感受器在短時間內因缺氧而發生了不可逆的死亡。擴張血管的主要原理是通過擴張血管，使得短時間內視網膜血液供氧量增加，改善組織缺血[13]。擴張血管的手段包括口服硝酸酯類藥物、吸入高壓氧和吸入Carbogen氣體（95%氧氣和5%二氧化碳混合）等[14]。
3.2 降眼壓治療
降眼壓治療包括按摩眼球、前房穿刺、局部及全身降眼壓藥物使用[15]。其原理主要通過降低患者眼內壓，增加視網膜灌注，從而將栓子沖向遠端，改善堵塞血管的灌注。但目前相關研究報道，通過降眼壓對患者視力預后的改善同自然病程比較并無差異[16, 17]。
3.3 溶栓治療
溶栓治療因為其可能的療效和同時存在的并發癥一直是爭議焦點。溶栓治療目前已成功應用于急性腦卒中患者，而CRAO原理和急性腦卒中類似，在理論上對CRAO是有效的。既往也有病例報道溶栓治療對于CRAO有效，但一直缺乏隨機對照試驗。Schumacher等[18]收集了84例CRAO患者進行臨床隨機對照試驗，40例患者接受保守治療，另44例患者接受溶栓治療；最終結論為兩組患者治療后視力無統計學差異，且溶栓治療存在著腦出血等不良事件而不推薦使用。Schrag等[12]收集了各個研究中自然病程、保守治療以及溶栓治療三組患者的視力結果進行meta分析，將視力從低于20/200提高到20/100或者更好的視力定義為好轉；結果顯示，自然病程組共7個研究，患者自發恢復率為17.7%；溶栓治療組共9個研究，恢復率為31.8%；保守治療組共9個研究，恢復率為7.4%。該研究得出結論，早期溶栓治療對CRAO患者是有必要的，4.5 h內的溶栓治療對患者視力恢復可顯著獲益[12]。但該meta分析也存在一定的局限性，即該數據均是基于回顧性非隨機對照的研究數據所得出的結論，故還需要大量的關于溶栓治療的臨床隨機對照試驗來驗證其有效性。
3.4 Nd：YAG激光治療
Nd：YAG激光治療指在全視網膜鏡下用Nd：YAG激光直接射擊栓子，反復數次，直至動脈血流恢復（以動脈管徑增粗為標志）。Nd：YAG激光為紅外光，由于動脈管壁對紅外光吸收較少，選擇較低能量射擊動脈栓子時，可由于其機械作用使栓子破碎而不傷及動脈管壁[7]。Man等[19]對61例接受Nd：YAG激光治療的視網膜動脈阻塞患者進行了meta分析，其中包括47例視網膜分支動脈阻塞以及14例CRAO；結果發現，87%的患者視力不同程度提高，但其也存在視網膜出血、玻璃體積血等并發癥。說明Nd：YAG激光治療CRAO可提高患者視力，但目前病例少且缺乏隨機對照試驗，需要進一步的臨床研究才能確定其治療效果。
目前沒有關于CRAO的有效治療，溶栓治療有一定的潛在療效，被部分醫師接受并運用于臨床，但是尚缺乏足夠有效的證據證明其有效性和安全性，今后還需要大量隨機對照研究來驗證其有效性。
4 CRAO的后期治療
4.1 全身心腦血管危險因素的篩查
發生CRAO后，患者還有可能再次發生其他部位的血管栓塞而引起不同程度的心腦血管事件。歐洲一個CRAO患者危險因素的篩查研究發現，大多數患者存在高血壓、冠心病等已知的危險因素，但是同時78%的患者發現至少1個既往沒有診斷的危險因素，其中血膽固醇增高及頸內動脈狹窄是新發現的危險因素中最常見的[9]。2013年，美國心臟協會及美國卒中學會聯合發布了關于中樞神經系統梗死的專家共識，其定義腦卒中是腦、脊髓或視網膜細胞因缺血所致的永久性損傷[20]。說明CRAO是腦卒中的一類，需要立即急診處理。美國于2017年發布的視網膜血管阻塞指南中推薦，一旦發生CRAO，應該立即轉診至卒中單元或者急診病房對患者進行全身評估排除心腦血管危險因素，以阻止或者減少后期發生心腦血管缺血事件的風險[1]。在CRAO發生后的1周，缺血性腦卒中的發病風險增高[5, 21, 22]。歐洲的一項研究中，77例CRAO患者中，19.5%的患者發生了中風或者短暫性腦缺血發作[9]。中國臺灣的一項研究報道，CRAO患者與對照組相比，隨訪發病后的3年，發生腦卒中的風險是對照組的2.7倍[23]。盡管發生CRAO后有較多的全身心腦血管事件發生的風險，但較多眼科醫師尚缺乏對全身心腦血管事件的防治意識。2009年美國的一項調查研究發現，只有不到35%的眼科醫師表示在診斷CRAO后會將患者轉診至急診或卒中單元對全身心腦血管危險因素進行更詳細的篩查[24]。
大量研究證據支持，CRAO可能是全身心腦血管事件發生的首發癥狀，故發生CRAO后及時進行全身評估對于降低心腦血管事件的發病率非常重要。發生CRAO后的患者若無絕對禁忌癥，即使沒有任何神經系統的癥狀，也應該盡快行頭部MRI，以尋找是否存在腦部缺血病灶[25]。23%～24%的患者在急性CRAO后通過MRI發現了急性腦部小梗死灶[25-27]。在行頭部MRI的同時，頸內動脈和主動脈弓的磁共振血管成像也應該完成。因為這些都是栓子最常見的來源。另外，對于每一個CRAO患者都應進行心血管危險因素的常規篩查，包括常規心電圖、心臟彩色超聲（優先選擇經食管心臟彩色超聲）、血壓、心電監護或者動態心電圖[9]。
臨床醫師除了重視眼部治療外，還應該將更多的焦點放在防止心腦血管事件的發生上，重視其全身危險因素的篩查并積極治療，以降低心腦血管事件的發病率和死亡率。
4.2 眼部并發癥的處理
CRAO發生后繼發眼部新生血管的概率為2.5%～31.6%，最早者發生于CRAO后2周[15]。眼前節的新生血管可能會引起新生血管性青光眼，引起患者劇烈疼痛、眼壓升高，眼后節新生血管可能會導致玻璃體積血及視網膜脫離等。故文獻推薦CRAO發生的前4個月應定期到眼科門診隨訪以預防眼部并發癥的發生[15]。在隨訪過程中根據情況及時行視網膜激光光凝和（或）抗血管內皮生長因子藥物治療。
5 總結與展望
目前尚無確切有效的治療手段能夠幫助CRAO患者提高視力。溶栓治療表現出一定的前景，但因其并發癥以及缺乏隨機對照研究并不能廣泛應用于臨床，其療效需要進一步大樣本觀察研究加以驗證。近年來，頻域OCT已運用于對急性期CRAO患者嚴重程度的判斷，而OCT血管成像（OCTA）技術的迅速發展，為眼底疾病尤其是眼底血管疾病的診療提供了一無創、快速的檢測手段。能否通過OCTA對急性期CRAO患者眼部情況進行快速、準確評估以及視力預后的判斷可成為臨床研究的方向，以期將患者的視力預后提高到最佳，將經濟負擔減少到最低。另外，目前臨床醫師對CRAO發生后全身危險因素的篩查重視程度不夠，介于CRAO后發生心腦血管事件的高概率，及時轉診至卒中單元進行全身心腦血管因素的篩查非常重要。