引用本文： 周佳, 沈璽. 內源性肺炎克雷伯桿菌性眼內炎七例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 272-274. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.015 復制
內源性眼內炎是指細菌或真菌通過血液循環播散進入眼內，引起脈絡膜、視網膜、玻璃體等眼內組織的炎癥[1-3]。內源性肺炎克雷伯桿菌性眼內炎（EKPE）已成為目前亞洲最常見的內源性細菌性眼內炎之一[4]。但由于國內EKPE常為散發的個案報道，導致國人對其認識還有不足，不少患者在初診時常被誤診，以至耽誤了最佳治療時機。加之EKPE本身的侵襲性毒性，使其總體預后差。本研究通過回顧性分析7例EKPE住院患者的臨床特征、治療及隨訪預后等臨床資料，以幫助臨床進一步認識EKPE。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2016年8月在我院眼科接受治療的EKPE 7例8只眼納入本研究。其中，男性3例4只眼，女性4例4只眼。年齡39～76歲，平均年齡57.29歲。雙眼發病1例，單眼發病6例。7例患者均無外傷史、手術史，但均存在前驅感染病史、糖尿病、系統性紅斑狼瘡長期糖皮質激素治療、肝膿腫、腎功能不全行透析治療、霍奇金淋巴瘤行化學藥物治療等易感因素。所有患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查，觀察其眼部情況。
8只眼中，發病后2 d～2周行晶狀體切除聯合玻璃體切割手術7只眼，手術后眼內注射萬古霉素（8.0 mg/ml）和頭孢他啶（22.5 mg/ml）；僅給予眼內注射萬古霉素（8.0 mg/ml）和頭孢他啶（22.5 mg/ml）治療1只眼。行手術治療的7只眼中聯合硅油填充6只眼，另1只眼未行硅油填充及氣體填充并于手術后2個月行2期人工晶狀體植入手術。收集手術眼的玻璃體液、前房水進行涂片及培養，同時進行血培養及藥物敏感（藥敏）試驗。根據藥敏試驗結果給予亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素，靜脈注射1～2周。
手術后隨訪3 d～1年，觀察預后情況。
2 結果
8只眼中，初次就診時視力光感4只眼，手動3只眼，0.1者1只眼。前房積膿6只眼，混濁2只眼。均存在玻璃體混濁。
8只眼中，視盤顏色蒼白4只眼，視盤水腫3只眼，可見少量片狀出血1只眼，無法窺清1只眼。同時合并視盤顏色蒼白及視盤水腫1只眼。黃斑梗死4只眼，黃斑水腫3只眼，無法窺清1只眼。視網膜蒼白3只眼，周邊視網膜蒼白、水腫2只眼，周邊視網膜壞死、多處裂孔及菌落1只眼，顳側周邊裂孔、顳下方視網膜脫離1只眼，無法窺清1只眼。血管廣泛閉塞4只眼，顳上下支血管閉塞2只眼，鼻上分支靜脈閉塞1只眼，無法窺清1只眼。
7只手術眼手術后玻璃體液、前房水培養結果均為肺炎克雷伯桿菌。血培養結果顯示，肺炎克雷伯桿菌2只眼，陰性5只眼。藥敏試驗結果提示亞胺培南、美羅培南敏感。
8只眼中，手術后視力無光感1只眼，光感3只眼，手動2只眼，0.05、0.2各1只眼。末次隨訪時，視力無光感、光感、手動、0.05、0.5各1只眼；視力0.05、0.5者為前房混濁的2只眼；眼球摘除1只眼。雙眼發病患者因多器官衰竭死亡。
3 討論
肺炎克雷伯桿菌是革蘭氏陰性厭氧菌，是目前院內及社區感染最常見致病菌。肺炎克雷伯桿菌的毒力因子容易突破血眼屏障，造成眼部受累，引起EKPE[5]。EKPE是目前亞洲最常見的內源性細菌性眼內炎，在歐美等國家較為罕見，可能與亞洲地區肺炎克雷伯菌菌血癥的發病率較高以及亞洲人群的遺傳易感性有關[6]。
肝膿腫、糖尿病、肺炎、腫瘤、全身免疫功能低下等是EKPE常有全身易感因素，也可見于靜脈吸毒、酗酒、外科手術等[3, 7, 8]。本組患者易感因素包括前驅感染病史（感冒、胃腸炎）、糖尿病、系統性紅斑狼瘡長期糖皮質激素治療、肝膿腫、腎功能不全行透析治療、霍奇金淋巴瘤行化學藥物治療等。判斷易感因素較為復雜。但有研究表明，肺炎克雷伯菌性肝膿腫是一個重要的易感因素，其造成內源性眼內炎的概率是3%～11%[7, 8]。另有研究表明，糖尿病是EKPE另外一個易感因素，其與視覺不良預后有直接關系[9]。
EKPE的治療包括全身和眼局部治療。全身治療一般包括廣譜抗生素、肝膿腫引流、控制血糖、全身支持營養等。本組患眼藥敏試驗結果提示肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類抗生素敏感，而對于頭孢菌素、喹諾酮類、大環內脂類抗生素耐藥，故針對性給予亞胺培南、美羅培南等全身靜脈治療。國外藥敏試驗結果通常是氨基糖胺類、第二三代頭孢菌素、第三代喹諾酮類藥物[5]。分析國內外藥敏試驗結果不同的原因可能與我國抗生素的使用有欠規范及合理有關，造成了較多抗生素的耐藥。眼部治療方法包括眼內注藥和手術。雖然目前EKPE還沒有統一指南，但普遍共識認為，炎癥比較輕的可以進行玻璃體腔內注藥治療，而較嚴重的眼內炎需要通過手術治療。Ang等[10]發現，前房積膿、單側受累、全眼球炎是影響EKPE預后的主要不良因素。本組患眼中，預后視力相對較好的2只眼均是在未出現前房積膿、視網膜血管未廣泛閉塞時進行的手術。據此我們認為，早期進行玻璃體切割手術聯合手術后抗生素眼內注射有助于有效清除病原菌及膿性物質，還有利于抗生素藥物在玻璃體內的滲透[11]。
EKPE表現多樣，不具有特征性表現，通常可表現為前房積膿、玻璃體大量混濁、視網膜蒼白、視盤蒼白、黃斑梗死或水腫、視網膜血管廣泛閉塞等，早期診斷比較困難，可能與虹膜睫狀體炎、急性壞死性視網膜炎、全葡萄膜炎等相混淆[12]。故當出現上述非特異性表現時，需提高警惕，勿錯過了早期的最佳治療時期，以免造成不良視力預后甚至眼球摘除的后果。
本研究結果表明，對于存在肝膿腫、糖尿病、長期使用糖皮質激素、抗生素等全身高危因素的患者，需要提高警惕；發現前房、玻璃體混濁，未發生全眼球炎時需進行前房水的檢測甚至診斷性玻璃體切割手術，及時進行培養及藥敏試驗鑒定。可全身給予碳青霉烯類抗生素，再根據藥敏試驗結果調整用藥。臨床應同時聯合ICU、內分泌、消化科等組建EKPE的篩查機制，做到及時會診、轉診，提高EKPE的早期診斷率，努力挽救患眼視力，提高患者生存質量。由于本研究樣本量偏少，其結果有待以后大樣本量研究進一步驗證。
內源性眼內炎是指細菌或真菌通過血液循環播散進入眼內，引起脈絡膜、視網膜、玻璃體等眼內組織的炎癥[1-3]。內源性肺炎克雷伯桿菌性眼內炎（EKPE）已成為目前亞洲最常見的內源性細菌性眼內炎之一[4]。但由于國內EKPE常為散發的個案報道，導致國人對其認識還有不足，不少患者在初診時常被誤診，以至耽誤了最佳治療時機。加之EKPE本身的侵襲性毒性，使其總體預后差。本研究通過回顧性分析7例EKPE住院患者的臨床特征、治療及隨訪預后等臨床資料，以幫助臨床進一步認識EKPE。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2016年8月在我院眼科接受治療的EKPE 7例8只眼納入本研究。其中，男性3例4只眼，女性4例4只眼。年齡39～76歲，平均年齡57.29歲。雙眼發病1例，單眼發病6例。7例患者均無外傷史、手術史，但均存在前驅感染病史、糖尿病、系統性紅斑狼瘡長期糖皮質激素治療、肝膿腫、腎功能不全行透析治療、霍奇金淋巴瘤行化學藥物治療等易感因素。所有患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查，觀察其眼部情況。
8只眼中，發病后2 d～2周行晶狀體切除聯合玻璃體切割手術7只眼，手術后眼內注射萬古霉素（8.0 mg/ml）和頭孢他啶（22.5 mg/ml）；僅給予眼內注射萬古霉素（8.0 mg/ml）和頭孢他啶（22.5 mg/ml）治療1只眼。行手術治療的7只眼中聯合硅油填充6只眼，另1只眼未行硅油填充及氣體填充并于手術后2個月行2期人工晶狀體植入手術。收集手術眼的玻璃體液、前房水進行涂片及培養，同時進行血培養及藥物敏感（藥敏）試驗。根據藥敏試驗結果給予亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素，靜脈注射1～2周。
手術后隨訪3 d～1年，觀察預后情況。
2 結果
8只眼中，初次就診時視力光感4只眼，手動3只眼，0.1者1只眼。前房積膿6只眼，混濁2只眼。均存在玻璃體混濁。
8只眼中，視盤顏色蒼白4只眼，視盤水腫3只眼，可見少量片狀出血1只眼，無法窺清1只眼。同時合并視盤顏色蒼白及視盤水腫1只眼。黃斑梗死4只眼，黃斑水腫3只眼，無法窺清1只眼。視網膜蒼白3只眼，周邊視網膜蒼白、水腫2只眼，周邊視網膜壞死、多處裂孔及菌落1只眼，顳側周邊裂孔、顳下方視網膜脫離1只眼，無法窺清1只眼。血管廣泛閉塞4只眼，顳上下支血管閉塞2只眼，鼻上分支靜脈閉塞1只眼，無法窺清1只眼。
7只手術眼手術后玻璃體液、前房水培養結果均為肺炎克雷伯桿菌。血培養結果顯示，肺炎克雷伯桿菌2只眼，陰性5只眼。藥敏試驗結果提示亞胺培南、美羅培南敏感。
8只眼中，手術后視力無光感1只眼，光感3只眼，手動2只眼，0.05、0.2各1只眼。末次隨訪時，視力無光感、光感、手動、0.05、0.5各1只眼；視力0.05、0.5者為前房混濁的2只眼；眼球摘除1只眼。雙眼發病患者因多器官衰竭死亡。
3 討論
肺炎克雷伯桿菌是革蘭氏陰性厭氧菌，是目前院內及社區感染最常見致病菌。肺炎克雷伯桿菌的毒力因子容易突破血眼屏障，造成眼部受累，引起EKPE[5]。EKPE是目前亞洲最常見的內源性細菌性眼內炎，在歐美等國家較為罕見，可能與亞洲地區肺炎克雷伯菌菌血癥的發病率較高以及亞洲人群的遺傳易感性有關[6]。
肝膿腫、糖尿病、肺炎、腫瘤、全身免疫功能低下等是EKPE常有全身易感因素，也可見于靜脈吸毒、酗酒、外科手術等[3, 7, 8]。本組患者易感因素包括前驅感染病史（感冒、胃腸炎）、糖尿病、系統性紅斑狼瘡長期糖皮質激素治療、肝膿腫、腎功能不全行透析治療、霍奇金淋巴瘤行化學藥物治療等。判斷易感因素較為復雜。但有研究表明，肺炎克雷伯菌性肝膿腫是一個重要的易感因素，其造成內源性眼內炎的概率是3%～11%[7, 8]。另有研究表明，糖尿病是EKPE另外一個易感因素，其與視覺不良預后有直接關系[9]。
EKPE的治療包括全身和眼局部治療。全身治療一般包括廣譜抗生素、肝膿腫引流、控制血糖、全身支持營養等。本組患眼藥敏試驗結果提示肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類抗生素敏感，而對于頭孢菌素、喹諾酮類、大環內脂類抗生素耐藥，故針對性給予亞胺培南、美羅培南等全身靜脈治療。國外藥敏試驗結果通常是氨基糖胺類、第二三代頭孢菌素、第三代喹諾酮類藥物[5]。分析國內外藥敏試驗結果不同的原因可能與我國抗生素的使用有欠規范及合理有關，造成了較多抗生素的耐藥。眼部治療方法包括眼內注藥和手術。雖然目前EKPE還沒有統一指南，但普遍共識認為，炎癥比較輕的可以進行玻璃體腔內注藥治療，而較嚴重的眼內炎需要通過手術治療。Ang等[10]發現，前房積膿、單側受累、全眼球炎是影響EKPE預后的主要不良因素。本組患眼中，預后視力相對較好的2只眼均是在未出現前房積膿、視網膜血管未廣泛閉塞時進行的手術。據此我們認為，早期進行玻璃體切割手術聯合手術后抗生素眼內注射有助于有效清除病原菌及膿性物質，還有利于抗生素藥物在玻璃體內的滲透[11]。
EKPE表現多樣，不具有特征性表現，通常可表現為前房積膿、玻璃體大量混濁、視網膜蒼白、視盤蒼白、黃斑梗死或水腫、視網膜血管廣泛閉塞等，早期診斷比較困難，可能與虹膜睫狀體炎、急性壞死性視網膜炎、全葡萄膜炎等相混淆[12]。故當出現上述非特異性表現時，需提高警惕，勿錯過了早期的最佳治療時期，以免造成不良視力預后甚至眼球摘除的后果。
本研究結果表明，對于存在肝膿腫、糖尿病、長期使用糖皮質激素、抗生素等全身高危因素的患者，需要提高警惕；發現前房、玻璃體混濁，未發生全眼球炎時需進行前房水的檢測甚至診斷性玻璃體切割手術，及時進行培養及藥敏試驗鑒定。可全身給予碳青霉烯類抗生素，再根據藥敏試驗結果調整用藥。臨床應同時聯合ICU、內分泌、消化科等組建EKPE的篩查機制，做到及時會診、轉診，提高EKPE的早期診斷率，努力挽救患眼視力，提高患者生存質量。由于本研究樣本量偏少，其結果有待以后大樣本量研究進一步驗證。