引用本文： 王建倉, 田海霞, 杜非凡, 蘇鳴. 青少年視網膜動脈阻塞九例臨床特征觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 251-253. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.010 復制
視網膜動脈阻塞（RAO）多見于患有心血管疾病的中老人；青少年發生RAO較為少見且發病特點、誘因、診斷、治療及預后與成年RAO患者具有差異性。為此，我們回顧分析了一組青少年RAO患者的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2012年1月至2017年1月我院眼科檢查確診的青少年RAO患者9例9只眼納入研究。患者中，男性6例6只眼，占66.7%；女性3例3只眼，占33.3%。均為單眼。右眼5只，占55.5%；左眼4只，占44.4%。年齡8～21歲，平均年齡（14.22±3.93）歲。其中，8～13歲者4例，占44.4%；15～17歲者3例，占33.3%；19、21歲者各1例，占22.2%。發病至就診時間1.5～72.0 h，其中就診時間＜12、＜24、24、72 h者分別為4、2、2、1例。
納入標準：（1）單眼無痛性視力急劇下降或眼前暗影遮擋，視野缺損；（2）視網膜阻塞動脈明顯變細，血管管徑不均勻，其周圍視網膜水腫；（3）熒光素眼底血管造影（FFA）檢查發現，視網膜動靜脈熒光充盈時間延長、無熒光充盈或阻塞動脈內血流變細且呈節階段狀或串珠狀，黃斑區毛細血管充盈不完全或熒光素滲漏。排除既往有眼外傷史、眼部手術史、病史收集不全者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA檢查。實驗室血常規、紅細胞沉降率、血脂、血管炎篩查（抗ds-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體）、同型半胱氨酸、抗磷脂抗體、凝血功能檢查。頸動脈彩色超聲、心臟彩色超聲、心電圖檢查；行頭顱CT檢查3例，其中行MRI檢查1例。
明確診斷后給予吸氧、擴張血管藥物及對癥治療；免疫系統性疾病者經內科會診后全身給予糖皮質激素治療。
治療后隨訪6～12個月。采用治療前相同設備和方法行相關檢查。對比觀察治療前后BCVA變化。BCVA顯著提高定義為視力提高≥3行，或無光感提高至0.05及以上，或數指/30 cm提高至0.1；BCVA提高定義為視力提高1～2行，或無光感提高至數指/30 cm，或數指/30 cm提高至0.05～0.1；BCVA不變定義為視力較治療前無變化或降低。
2 結果
9例患者中，系統性紅斑狼瘡者1例，以皮膚蝶形紅斑及雙膝關節痛為主要表現，血抗核抗體及抗ds-DNA抗體陽性。先天性心臟病者1例，患者1歲時心臟彩色超聲檢查提示房間隔缺損，未治療；本次發病后心臟彩色超聲檢查未見明顯異常。高球蛋白（GLB）血癥1例，GLB 36.5 g/L；頸動脈彩色超聲檢查提示頸內動脈血管走行紆曲2例。檢查結果未見明顯異常4例。主述一過性黑矇者3例，頭顱CT檢查均未見明顯異常，其中行MRI檢查的1例僅合并副鼻竇炎。
9只眼中，BCVA 0.01者3只眼；0.02、0.04、0.06、0.08、0.1、0.12各1只眼。視網膜分支動脈阻塞（BRAO）5只眼，占55.6%；視網膜中央動脈阻塞（CRAO）2只眼，占22.2%；睫狀視網膜動脈阻塞（CLAO）2只眼，占22.2%。CRAO者2只眼，相對性傳入性瞳孔障礙陽性；視網膜動脈及相應靜脈變細，后極部視網膜呈灰白色水腫，黃斑區呈櫻桃紅點。BRAO者5只眼均為顳下分支動脈阻塞，其血管明顯變細，周圍視網膜灰白色水腫；有小片狀出血1只眼。CLAO者2只眼，視網膜顳側呈舌形灰白色水腫（圖1A）。FFA檢查，睫狀視網膜動脈出現充盈前鋒時間不同程度延長，約10～20 s，受阻動脈未見熒光充盈（圖1B）。
圖1
CLAO患眼治療前彩色眼底、FFA像 1A. 彩色眼底像，視盤顳側睫狀視網膜動脈變細（白箭），周圍視網膜灰白色水腫；1B. FFA像，13 s視盤顳下方睫狀視網膜動脈未見熒光充盈（白箭），其供應區域呈相對性充盈缺損
治療后3個月，9只眼中，BCVA顯著提高者7只眼，占77.8%；BCVA不變者2只眼，占22.2%。治療后6個月，BCVA提高者7只眼，視網膜水腫消退（圖2A）；FFA檢查可見視網膜動脈熒光充盈良好（圖2B）；不變者2只眼，眼底及FFA檢查未見明顯改善。
3 討論
RAO常表現為單眼無痛性視力急劇下降至數指或光感；多見于患有動脈硬化、高血壓者，或手術后眼壓、眶內壓增高者。動脈阻塞的栓子來源最常見于頸動脈硬化斑塊及心臟瓣膜，視網膜動脈硬化、炎癥及血管痙攣也是發病的重要原因。患者多為患有心血管疾病的中老年男性，30歲以下者RAO的患病率僅為1/5000[1]。
本組青少年RAO患者可能的發病因素較為復雜，9例患者中2例患者發現頸動脈走形紆曲，考慮可能為RAO的病因，但未行CT血管造影或磁共振血管成像進一步證實。青少年頸動脈走形紆曲考慮可能為先天發育所致，血管的異常走形可能致使視網膜血管供應稍差且血流緩慢栓子形成的可能性較大，其可能為青少年RAO形成的病因之一，但仍需進一步證實。除外頸動脈血管走形紆曲外，血管痙攣、血液高凝狀態及免疫因素也是其發病的重要因素。盡管本組僅1例患者血液檢查為高球蛋白血癥、1例患者有系統性紅斑狼瘡病史，但免疫性疾病在RAO進程中的作用仍不容忽視。免疫性疾病可導致視網膜動脈管壁炎癥，內皮細胞浸潤腫脹阻塞管腔，且免疫復合物的增多也可導致血液黏稠，紅細胞聚集，血液呈高凝狀態，血栓形成。目前研究發現，青少年RAO多見于創傷、炎癥、血管性疾病及免疫狀態異常者[2, 3]。盡管本組患者中未發現高同型半胱氨酸血癥，但近期印度學者報道，多數RAO患兒發病時伴有同型半胱氨酸水平增高[4, 5]。同型半胱氨酸高水平被認為是心血管疾病的危險因素，且與血管性疾病有關，可導致血管內皮損傷，凝血激活，血小板黏附性增加，是青少年RAO發病的最常見因素。西方文獻報道青少年RAO發病的常見因素以心臟疾病及血液高凝狀態為主，此種差異是否與種族或營養相關擬行進一步探討[4, 5]。此外，青少年RAO的病因多樣，且可合并其他免疫性疾病及炎癥，如克羅恩病、Fabry病、肺炎甚至于流行性感冒或飲酒過度致視網膜血管痙攣所致[6-10]。盡管本組患者進行了詳細的全身檢查，但仍有4例患者未找到明確病因，推測可能與血管痙攣有關。視網膜動脈灌注不足、血流量降低到一定程度即產生RAO的典型表現，對于原因不明、癥狀不典型的青少年RAO極易發生漏診。因而對于青少年可疑RAO患者除詳細的眼部及頸動脈彩色超聲檢查外，心臟、血液及免疫系統的檢查同樣重要。
本研究結果顯示，與中老年RAO類似，青少年RAO同樣表現為急性無痛性視力下降，受阻視網膜動脈管徑變細，相應視網膜灰白色水腫。本研究所有患眼均未發現栓子，其原因可能與未行光相干斷層掃描檢查有關。本組青少年RAO患者以男性多見，BRAO發病率較高，且以顳下支動脈阻塞為多見。但研究樣本量較少，仍需大樣本量的研究結果加以證實。此外，與中老年性RAO患者不同，本組青少年RAO患者預后較好，阻塞多為不全阻塞，即便是完全阻塞的動脈，經過早期、積極的治療，阻塞動脈仍可恢復至正常管徑。這可能與青少年血管管壁彈性較好，微循環豐富，且就診及時有關。因此，對于青少年RAO，積極尋找病因，早期應用擴血管藥物，治療原發病，預后相對較好。
視網膜動脈阻塞（RAO）多見于患有心血管疾病的中老人；青少年發生RAO較為少見且發病特點、誘因、診斷、治療及預后與成年RAO患者具有差異性。為此，我們回顧分析了一組青少年RAO患者的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2012年1月至2017年1月我院眼科檢查確診的青少年RAO患者9例9只眼納入研究。患者中，男性6例6只眼，占66.7%；女性3例3只眼，占33.3%。均為單眼。右眼5只，占55.5%；左眼4只，占44.4%。年齡8～21歲，平均年齡（14.22±3.93）歲。其中，8～13歲者4例，占44.4%；15～17歲者3例，占33.3%；19、21歲者各1例，占22.2%。發病至就診時間1.5～72.0 h，其中就診時間＜12、＜24、24、72 h者分別為4、2、2、1例。
納入標準：（1）單眼無痛性視力急劇下降或眼前暗影遮擋，視野缺損；（2）視網膜阻塞動脈明顯變細，血管管徑不均勻，其周圍視網膜水腫；（3）熒光素眼底血管造影（FFA）檢查發現，視網膜動靜脈熒光充盈時間延長、無熒光充盈或阻塞動脈內血流變細且呈節階段狀或串珠狀，黃斑區毛細血管充盈不完全或熒光素滲漏。排除既往有眼外傷史、眼部手術史、病史收集不全者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA檢查。實驗室血常規、紅細胞沉降率、血脂、血管炎篩查（抗ds-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體）、同型半胱氨酸、抗磷脂抗體、凝血功能檢查。頸動脈彩色超聲、心臟彩色超聲、心電圖檢查；行頭顱CT檢查3例，其中行MRI檢查1例。
明確診斷后給予吸氧、擴張血管藥物及對癥治療；免疫系統性疾病者經內科會診后全身給予糖皮質激素治療。
治療后隨訪6～12個月。采用治療前相同設備和方法行相關檢查。對比觀察治療前后BCVA變化。BCVA顯著提高定義為視力提高≥3行，或無光感提高至0.05及以上，或數指/30 cm提高至0.1；BCVA提高定義為視力提高1～2行，或無光感提高至數指/30 cm，或數指/30 cm提高至0.05～0.1；BCVA不變定義為視力較治療前無變化或降低。
2 結果
9例患者中，系統性紅斑狼瘡者1例，以皮膚蝶形紅斑及雙膝關節痛為主要表現，血抗核抗體及抗ds-DNA抗體陽性。先天性心臟病者1例，患者1歲時心臟彩色超聲檢查提示房間隔缺損，未治療；本次發病后心臟彩色超聲檢查未見明顯異常。高球蛋白（GLB）血癥1例，GLB 36.5 g/L；頸動脈彩色超聲檢查提示頸內動脈血管走行紆曲2例。檢查結果未見明顯異常4例。主述一過性黑矇者3例，頭顱CT檢查均未見明顯異常，其中行MRI檢查的1例僅合并副鼻竇炎。
9只眼中，BCVA 0.01者3只眼；0.02、0.04、0.06、0.08、0.1、0.12各1只眼。視網膜分支動脈阻塞（BRAO）5只眼，占55.6%；視網膜中央動脈阻塞（CRAO）2只眼，占22.2%；睫狀視網膜動脈阻塞（CLAO）2只眼，占22.2%。CRAO者2只眼，相對性傳入性瞳孔障礙陽性；視網膜動脈及相應靜脈變細，后極部視網膜呈灰白色水腫，黃斑區呈櫻桃紅點。BRAO者5只眼均為顳下分支動脈阻塞，其血管明顯變細，周圍視網膜灰白色水腫；有小片狀出血1只眼。CLAO者2只眼，視網膜顳側呈舌形灰白色水腫（圖1A）。FFA檢查，睫狀視網膜動脈出現充盈前鋒時間不同程度延長，約10～20 s，受阻動脈未見熒光充盈（圖1B）。
圖1
CLAO患眼治療前彩色眼底、FFA像 1A. 彩色眼底像，視盤顳側睫狀視網膜動脈變細（白箭），周圍視網膜灰白色水腫；1B. FFA像，13 s視盤顳下方睫狀視網膜動脈未見熒光充盈（白箭），其供應區域呈相對性充盈缺損
治療后3個月，9只眼中，BCVA顯著提高者7只眼，占77.8%；BCVA不變者2只眼，占22.2%。治療后6個月，BCVA提高者7只眼，視網膜水腫消退（圖2A）；FFA檢查可見視網膜動脈熒光充盈良好（圖2B）；不變者2只眼，眼底及FFA檢查未見明顯改善。
3 討論
RAO常表現為單眼無痛性視力急劇下降至數指或光感；多見于患有動脈硬化、高血壓者，或手術后眼壓、眶內壓增高者。動脈阻塞的栓子來源最常見于頸動脈硬化斑塊及心臟瓣膜，視網膜動脈硬化、炎癥及血管痙攣也是發病的重要原因。患者多為患有心血管疾病的中老年男性，30歲以下者RAO的患病率僅為1/5000[1]。
本組青少年RAO患者可能的發病因素較為復雜，9例患者中2例患者發現頸動脈走形紆曲，考慮可能為RAO的病因，但未行CT血管造影或磁共振血管成像進一步證實。青少年頸動脈走形紆曲考慮可能為先天發育所致，血管的異常走形可能致使視網膜血管供應稍差且血流緩慢栓子形成的可能性較大，其可能為青少年RAO形成的病因之一，但仍需進一步證實。除外頸動脈血管走形紆曲外，血管痙攣、血液高凝狀態及免疫因素也是其發病的重要因素。盡管本組僅1例患者血液檢查為高球蛋白血癥、1例患者有系統性紅斑狼瘡病史，但免疫性疾病在RAO進程中的作用仍不容忽視。免疫性疾病可導致視網膜動脈管壁炎癥，內皮細胞浸潤腫脹阻塞管腔，且免疫復合物的增多也可導致血液黏稠，紅細胞聚集，血液呈高凝狀態，血栓形成。目前研究發現，青少年RAO多見于創傷、炎癥、血管性疾病及免疫狀態異常者[2, 3]。盡管本組患者中未發現高同型半胱氨酸血癥，但近期印度學者報道，多數RAO患兒發病時伴有同型半胱氨酸水平增高[4, 5]。同型半胱氨酸高水平被認為是心血管疾病的危險因素，且與血管性疾病有關，可導致血管內皮損傷，凝血激活，血小板黏附性增加，是青少年RAO發病的最常見因素。西方文獻報道青少年RAO發病的常見因素以心臟疾病及血液高凝狀態為主，此種差異是否與種族或營養相關擬行進一步探討[4, 5]。此外，青少年RAO的病因多樣，且可合并其他免疫性疾病及炎癥，如克羅恩病、Fabry病、肺炎甚至于流行性感冒或飲酒過度致視網膜血管痙攣所致[6-10]。盡管本組患者進行了詳細的全身檢查，但仍有4例患者未找到明確病因，推測可能與血管痙攣有關。視網膜動脈灌注不足、血流量降低到一定程度即產生RAO的典型表現，對于原因不明、癥狀不典型的青少年RAO極易發生漏診。因而對于青少年可疑RAO患者除詳細的眼部及頸動脈彩色超聲檢查外，心臟、血液及免疫系統的檢查同樣重要。
本研究結果顯示，與中老年RAO類似，青少年RAO同樣表現為急性無痛性視力下降，受阻視網膜動脈管徑變細，相應視網膜灰白色水腫。本研究所有患眼均未發現栓子，其原因可能與未行光相干斷層掃描檢查有關。本組青少年RAO患者以男性多見，BRAO發病率較高，且以顳下支動脈阻塞為多見。但研究樣本量較少，仍需大樣本量的研究結果加以證實。此外，與中老年性RAO患者不同，本組青少年RAO患者預后較好，阻塞多為不全阻塞，即便是完全阻塞的動脈，經過早期、積極的治療，阻塞動脈仍可恢復至正常管徑。這可能與青少年血管管壁彈性較好，微循環豐富，且就診及時有關。因此，對于青少年RAO，積極尋找病因，早期應用擴血管藥物，治療原發病，預后相對較好。
