隨著視網膜母細胞瘤（RB）治療技術的明顯進展，更多患者有機會在生命面臨極小風險的前提下得以保存眼球和視功能。盡管目前有冷凍、激光光凝、全身化療、眼球摘除手術以及通過眼內、球周和眼動脈介入途徑的局部化療等多種治療方式可供選擇，但要形成合理的治療方案并取得良好療效仍有些許要點需要考慮。如明確RB是不是眼內期、眼內期腫瘤是選擇保眼治療還是眼球摘除、保眼治療在何種情況聯合化療、如何安排RB患者的隨診及后續治療等。在實際臨床工作中，制定RB治療方案時要面臨的問題可能更為復雜，應全面綜合地評估患者病情、社會經濟狀況、就診條件等具體情況，必須明確任何治療均應遵循保生命為前提的保眼、挽救視功能這一RB治療原則。
引用本文： 梁建宏. 視網膜母細胞瘤治療中需要考慮的要點. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 208-211. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.002 復制
視網膜母細胞瘤（RB）是惡性度很高的腫瘤，未經治療者幾乎沒有生存的可能。眼球摘除手術作為曾經治療RB的經典方法挽救了大量患者的生命；但隨著醫學技術的發展，自20世紀后期開始，RB的治療理念發生了重大改變，治療目的不再僅為挽救生命，還要盡可能地保留眼球和保存視力。目前針對RB的治療，冷凍、激光光凝、經瞳孔溫熱療法（TTT）、全身化療和眼球摘除手術是一線治療方案；近距離放射治療（放射敷貼治療）、遠程放射治療以及通過眼內、球周和眼動脈介入途徑的局部化療是二線治療方案。在明確RB的診斷后，為幫助形成比較系統的、清晰的治療思路，建議按如下要點依次考慮。
1 RB是否有眼外生長和全身轉移
對于RB患兒，在考慮治療時首先要借助眼部超聲、眼眶和頭顱CT、MRI以及腦脊液檢查等輔助檢查幫助判斷腫瘤是否是眼內期以及三側RB。如果發現腫瘤突破鞏膜壁向眼外生長或腫瘤突破篩板侵犯視神經等情況則為眼外生長（眼外期），此類患兒行眼球摘除手術后要追加全身化療、鞘內化療和局部放射治療，其5年存活率約為55%～60%[1, 2]。RB發生全身轉移常累及中樞神經系統、骨骼、肝臟等，總體預后很差，目前一般通過強化的全身化療聯合自體干細胞移植進行治療，具有一定療效[3]。
由于RB腫瘤出現眼外生長和全身轉移會嚴重威脅生命，因此在制定治療方案前以及在隨后治療的整個過程中都要加以關注和排除。在治療過程中一旦發現有腫瘤眼外生長的跡象，應及時調整原治療方案。
2 眼內期腫瘤是選擇保眼治療還是眼球摘除
一旦明確眼內期RB，接下來要考慮的問題便是是否選擇保眼治療，這也是臨床醫生和患者家屬最為糾結的問題之一。而眼內期RB國際分類法（簡稱為國際分類）對于治療方法選擇和判斷預后有很大幫助[4, 5]。A級（風險很低）：視網膜內散在的、對視功能無威脅的小腫瘤。所有腫瘤局限于視網膜內，直徑≤3 mm；距離黃斑＞3.0 mm，距離視神經＞1.5 mm；沒有玻璃體或視網膜下的種植。B級（風險較低）：沒有玻璃體或視網膜下種植的腫瘤。不包括在A級的所有大小和位置的腫瘤；視網膜下液局限于腫瘤基底部5 mm以內。C級（風險中等）：伴有局部視網膜下或玻璃體種植的所有大小和位置的腫瘤。玻璃體和視網膜下種植細小而局限；視網膜下液局限于1個象限內。D級（高風險）：出現彌散的玻璃體或視網膜下種植。腫瘤眼內彌漫生長；廣泛的呈油脂狀的玻璃體種植；視網膜下種植呈板塊狀；超過1個象限的視網膜脫離。E級（極高風險）：不可逆轉的新生血管性青光眼；大量的眼內出血；無菌性眶蜂窩織炎；腫瘤達到玻璃體前面；腫瘤觸及晶狀體；彌漫浸潤型RB；眼球癆。
2.1 眼球摘除手術的指征
眼球摘除手術治療RB的文獻最早記載于1809年，至今已有200年歷史。雖然近半個多世紀來已發展出多種保眼治療，但眼球摘除目前仍然是治療晚期RB的主要手段，對于眼內期腫瘤患者有高達95%以上的治愈率。
眼球摘除手術的指征為：（1）國際分類部分D級和大部分E級的腫瘤眼，如腫瘤占據了眼內大部分空間，出現嚴重玻璃體積血，出現彌漫性玻璃體腔或視網膜下種植，繼發青光眼等；（2）腫瘤復發，其他治療手段難以控制；（3）保眼治療過程中出現全視網膜脫離、嚴重眼內出血、嚴重晶狀體和玻璃體混濁等導致眼內腫瘤不能很好觀察和治療的嚴重并發癥。眼球摘除手術前應再次散瞳檢查雙眼以確認手術眼，手術中應尤其注意避免弄破眼球，斷視神經時斷端盡量留長至10 mm以上。是否Ⅰ期植入義眼胎目前尚存爭議。患眼摘除后如有條件可取新鮮腫瘤組織做基因分析。病理檢查出現以下情況為高危因素：（1）腫瘤細胞越過視神經篩板會增加腫瘤擴散到腦膜和腦脊液的風險；（2）腫瘤侵犯到脈絡膜、鞏膜、前房、睫狀體、虹膜等會增加腫瘤轉移的風險。一旦出現以上情況，眼球摘除手術后應聯合全身化療以降低腫瘤轉移的發生率。眼球摘除手術主要的并發癥為手術中出血、手術后感染、義眼胎暴露和排斥等[4]。
隨著醫學技術的發展，眼球摘除手術在RB治療中的應用會越來越少。如近年來逐漸開展起來的眼動脈化學藥物灌注治療（IAC）和眼內注入化學藥物治療使得部分D、E級腫瘤眼以及以往腫瘤復發難以控制的腫瘤眼得到良好的控制，避免了眼球摘除手術。
2.2 保眼治療的方法和手段
除了上述眼球摘除手術的指征外，其他國際分類的內眼腫瘤均可嘗試保眼治療，但應注意盲目保眼會增加危及患兒生命的風險。保眼治療是通過眼局部治療單獨或聯合化療等直接破壞腫瘤以保留眼球的治療。目前主要的眼局部治療包括冷凍、激光光凝、TTT、局部放射治療等。其中冷凍和激光光凝最簡便常用，這兩者對分裂期和非分裂期的腫瘤細胞均有破壞作用，適用于國際分類A、B級中瘤體較小的腫瘤和經全身化療后殘存的腫瘤。為減少并發癥的出現，須多次治療，每次治療間隔3～4周，每次治療強度不能過大。
冷凍治療中利用冷凍頭經鞏膜對腫瘤進行凍融2～3次；如腫瘤靠后部需要打開結膜；每次治療時不超過2個象限范圍或4個以上孤立病灶，同時注意冷凍強度不能太大，以免引起視網膜脫離、視網膜裂孔和出血等并發癥。另外，冷凍不僅可以直接殺傷腫瘤，同時也破壞了眼球內的血視網膜屏障，有利于藥物滲透，對于D級腫瘤和有局部玻璃體種植以及復發的腫瘤，可以先對瘤體或臨近玻璃體種植處的正常視網膜進行冷凍，然后在72 h內再行全身化療，如此可增加眼內化學藥物濃度以提高化療效果。
激光光凝可選用綠激光（波長532 nm或536 nm）、紅外激光（波長810 nm）和遠紅外激光（波長1064 nm），通過頭戴式間接檢眼鏡經瞳孔直接照射腫瘤病灶，初次治療時要沿腫瘤邊緣圍上一圈光斑。紅外激光和遠紅外激光因穿透性更強、受腫瘤所含色素影響較少，所以應用更廣。激光燒灼腫瘤組織引起的光凝斑會阻礙激光對深層組織的穿透，因此治療中激光能量開始不宜設置過高，避免即刻產生光凝斑，最好采用熱療模式，通過持續照射緩慢加熱腫瘤組織，逐漸產生灰白色激光斑反應以達更佳治療效果。在治療中要注意激光能量不可太大以免出現爆破現象引起玻璃體種植、出血、視網膜裂孔等并發癥。
雖然RB對放射性治療很敏感，但現在眼內期RB已很少利用放射線進行治療，主要原因是放射性治療可引起繼發第二腫瘤這類嚴重并發癥。對于一些特殊病例，如孤立的中等大小腫瘤、腫瘤表面有局限的玻璃體種植、腫瘤復發等在其他治療方法難以奏效的情況下，利用放射敷貼器對腫瘤進行短程放射治療可以取得較好療效。遠程放射治療一般僅用于腫瘤眼外生長累及到眼眶這類情況。
3 保眼治療在何種情況聯合化療
對于國際分類A級以及部分瘤體較小的B級腫瘤，可以直接通過冷凍或激光光凝治療，其余分級的腫瘤因瘤體太大、出現明顯滲出性視網膜脫離、存在視網膜下或玻璃體種植等情況，均宜或必須通過眼局部治療聯合化療的方式治療。此外，應結合不同種類化療的特點選擇適當的化療方式。根據給藥途徑的不同，治療RB的化療方式主要有全身化療、眼動脈介入化療、玻璃體腔注射化療、眼球周局部化療等4種方式。臨床中對于瘤體較大、明顯視網膜下和玻璃體種植、腫瘤復發等較為復雜的病例，亦可選擇不同化療方式聯合應用[6, 9]。
3.1 全身化療
自上世紀90年代以來，隨著新一代安全有效的化療藥物應用于臨床，全身化療在RB的治療中應用越來越廣泛，導致了RB的治療方式發生重大改變。目前國際上全身化療方案主要為靜脈注射長春新堿（vincristine）、依托泊甙（etoposide）或替尼泊甙（teniposide）、卡鉑（carboplatin）、環磷酰胺（cyclophosphamide）[11-14]。
正如前文所述，對于國際分類A級以及部分瘤體較小的B級腫瘤，可以直接通過冷凍或激光光凝治療；但C、D、E級以及部分B級的腫瘤，一般腫瘤太大或出現明顯滲出性視網膜脫離，很難馬上進行眼局部治療進行控制，這種情況下應先行1～3次全身化療使腫瘤體積縮小和視網膜下液吸收，再進一步行激光光凝、TTT、冷凍、放射敷貼器治療，這種療法亦稱為化學減容治療（chemoreduction）。化學減容治療使不少腫瘤患者避免了眼球摘除或外放射治療，后者已被證明可顯著增加第二腫瘤的發生率。化學減容治療除了可提高患眼的眼球保存率外，還可以大大減低局灶性治療所需的治療強度，或有可能以創傷小的治療替代創傷大的治療，減輕眼部治療的并發癥，有利于保存視功能。更重要的是，全身化療可以殺滅擴散至眼外的腫瘤細胞，提高臨床眼外期和晚期腫瘤患者的生存率[7, 8]。
全身化療應由兒科協助制定并實施。每次化療間隔3～4 周時間。其常見并發癥為嘔吐、脫發、白血球和血紅蛋白下降、血小板減少、呼吸道感染等。較嚴重但少見的并發癥為神經系統和心功能異常，如卡鉑的耳毒性、依托泊甙潛在的致急性淋巴細胞白血病風險。值得注意的是，年齡小于3個月的患兒接受全身化療此風險會明顯增大。
3.2 眼動脈介入化療
眼動脈介入化療是在全身麻醉下通過導管把化療藥物選擇性地注入到眼動脈，在眼部形成高濃度的藥物聚集以更好地殺滅腫瘤細胞。常用的化療藥物為馬法蘭（melphalan）、卡鉑（carboplatin）、托泊替康（topotecan）等，可單獨應用或聯合用藥。IAC對中晚期（C～E期）腫瘤以及復發的腫瘤療效肯定，相對于全身化療，其全身副作用較小，可以明顯提高中晚期腫瘤眼的眼球保存率。目前對于晚期RB的治療，IAC的應用越來越廣泛，逐漸上升為一線治療[9-11]。
眼動脈介入化療需要血管介入科醫師合作完成，治療費用昂貴，全身風險主要有支氣管痙攣、心腦血管意外等。眼部并發癥主要有玻璃體積血、脈絡膜視網膜萎縮、視網膜血管阻塞、眼瞼水腫等。
3.3 玻璃體腔注射化療
玻璃體腔注射可以把藥物直接導入眼內，在眼內迅速形成有效藥物濃度，并可減小藥物對全身的影響，因此是多種眼病常用的治療方式。但對于RB，因玻璃體腔注射可以引起腫瘤播散這種致命風險，經玻璃體腔注射化療藥物過去曾經被視為“治療禁區”。近年來通過對玻璃體腔注射流程進行改進并采取必要的防范措施，使得玻璃體腔注射化療藥物成為治療RB又一安全有效的方法。這些措施包括：（1）注藥前進行前房穿刺降低眼內壓，防止玻璃體外流的發生；（2）在玻璃體腔注射前先在注射部位結膜下注射化療藥物形成一個泡狀隆起，然后再通過該結膜水泡進行眼內注射，防止腫瘤眼外轉移；（3）注射完畢后在注射部位進行冷凍。目前經玻璃體腔注射的化療藥物主要有卡鉑、馬法蘭、甲氨蝶呤等。對于出現較明顯的玻璃體種植的腫瘤，玻璃體腔注射化療藥物可以明顯降低其眼球摘除率[12, 13]。
3.4 眼球周局部化療
眼球周局部化療通常是其他化療方式的補充治療，最常用的方式是結膜下、筋膜下或球旁注射卡鉑、馬法蘭，以提高玻璃體內的藥物濃度。球周組織的纖維化和粘連、球周脂肪萎縮是其最常見的并發癥。
4 RB的隨診和后續治療
對于保眼治療的患者，在首次局灶性治療后，每3～4周復查，在全身麻醉下進行檢查和必要的重復治療，直至腫瘤完全消退或鈣化、瘢痕化。如果需聯合化療，則每次的復查和眼局部治療安排在每次化療前1～3 d進行。在腫瘤得到控制后，根據情況1～3個月安排復查，如發現腫瘤復發或出現新的腫瘤病灶，則重復上述治療，直到病情得以控制。眼球摘除者手術后每3～6個月復診，應注意對側眼的情況。一般認為病情穩定至6～7歲即可視為治愈，可間隔6～12個月復查；12～13歲后可安排每2～3年定期隨診，隨診時要注意頭部軟組織、顱腦、皮膚及骨骼等部位第二腫瘤的發生[14]。
在實際臨床工作中，制定RB治療方案時要面臨的問題可能很復雜，要全面綜合地評估患者本身病情、社會經濟狀況、宗教習俗、就診條件等具體情況，必須明確任何治療均應遵循RB的治療原則，即在以保生命為前提的條件下保眼和挽救其視功能。
視網膜母細胞瘤（RB）是惡性度很高的腫瘤，未經治療者幾乎沒有生存的可能。眼球摘除手術作為曾經治療RB的經典方法挽救了大量患者的生命；但隨著醫學技術的發展，自20世紀后期開始，RB的治療理念發生了重大改變，治療目的不再僅為挽救生命，還要盡可能地保留眼球和保存視力。目前針對RB的治療，冷凍、激光光凝、經瞳孔溫熱療法（TTT）、全身化療和眼球摘除手術是一線治療方案；近距離放射治療（放射敷貼治療）、遠程放射治療以及通過眼內、球周和眼動脈介入途徑的局部化療是二線治療方案。在明確RB的診斷后，為幫助形成比較系統的、清晰的治療思路，建議按如下要點依次考慮。
1 RB是否有眼外生長和全身轉移
對于RB患兒，在考慮治療時首先要借助眼部超聲、眼眶和頭顱CT、MRI以及腦脊液檢查等輔助檢查幫助判斷腫瘤是否是眼內期以及三側RB。如果發現腫瘤突破鞏膜壁向眼外生長或腫瘤突破篩板侵犯視神經等情況則為眼外生長（眼外期），此類患兒行眼球摘除手術后要追加全身化療、鞘內化療和局部放射治療，其5年存活率約為55%～60%[1, 2]。RB發生全身轉移常累及中樞神經系統、骨骼、肝臟等，總體預后很差，目前一般通過強化的全身化療聯合自體干細胞移植進行治療，具有一定療效[3]。
由于RB腫瘤出現眼外生長和全身轉移會嚴重威脅生命，因此在制定治療方案前以及在隨后治療的整個過程中都要加以關注和排除。在治療過程中一旦發現有腫瘤眼外生長的跡象，應及時調整原治療方案。
2 眼內期腫瘤是選擇保眼治療還是眼球摘除
一旦明確眼內期RB，接下來要考慮的問題便是是否選擇保眼治療，這也是臨床醫生和患者家屬最為糾結的問題之一。而眼內期RB國際分類法（簡稱為國際分類）對于治療方法選擇和判斷預后有很大幫助[4, 5]。A級（風險很低）：視網膜內散在的、對視功能無威脅的小腫瘤。所有腫瘤局限于視網膜內，直徑≤3 mm；距離黃斑＞3.0 mm，距離視神經＞1.5 mm；沒有玻璃體或視網膜下的種植。B級（風險較低）：沒有玻璃體或視網膜下種植的腫瘤。不包括在A級的所有大小和位置的腫瘤；視網膜下液局限于腫瘤基底部5 mm以內。C級（風險中等）：伴有局部視網膜下或玻璃體種植的所有大小和位置的腫瘤。玻璃體和視網膜下種植細小而局限；視網膜下液局限于1個象限內。D級（高風險）：出現彌散的玻璃體或視網膜下種植。腫瘤眼內彌漫生長；廣泛的呈油脂狀的玻璃體種植；視網膜下種植呈板塊狀；超過1個象限的視網膜脫離。E級（極高風險）：不可逆轉的新生血管性青光眼；大量的眼內出血；無菌性眶蜂窩織炎；腫瘤達到玻璃體前面；腫瘤觸及晶狀體；彌漫浸潤型RB；眼球癆。
2.1 眼球摘除手術的指征
眼球摘除手術治療RB的文獻最早記載于1809年，至今已有200年歷史。雖然近半個多世紀來已發展出多種保眼治療，但眼球摘除目前仍然是治療晚期RB的主要手段，對于眼內期腫瘤患者有高達95%以上的治愈率。
眼球摘除手術的指征為：（1）國際分類部分D級和大部分E級的腫瘤眼，如腫瘤占據了眼內大部分空間，出現嚴重玻璃體積血，出現彌漫性玻璃體腔或視網膜下種植，繼發青光眼等；（2）腫瘤復發，其他治療手段難以控制；（3）保眼治療過程中出現全視網膜脫離、嚴重眼內出血、嚴重晶狀體和玻璃體混濁等導致眼內腫瘤不能很好觀察和治療的嚴重并發癥。眼球摘除手術前應再次散瞳檢查雙眼以確認手術眼，手術中應尤其注意避免弄破眼球，斷視神經時斷端盡量留長至10 mm以上。是否Ⅰ期植入義眼胎目前尚存爭議。患眼摘除后如有條件可取新鮮腫瘤組織做基因分析。病理檢查出現以下情況為高危因素：（1）腫瘤細胞越過視神經篩板會增加腫瘤擴散到腦膜和腦脊液的風險；（2）腫瘤侵犯到脈絡膜、鞏膜、前房、睫狀體、虹膜等會增加腫瘤轉移的風險。一旦出現以上情況，眼球摘除手術后應聯合全身化療以降低腫瘤轉移的發生率。眼球摘除手術主要的并發癥為手術中出血、手術后感染、義眼胎暴露和排斥等[4]。
隨著醫學技術的發展，眼球摘除手術在RB治療中的應用會越來越少。如近年來逐漸開展起來的眼動脈化學藥物灌注治療（IAC）和眼內注入化學藥物治療使得部分D、E級腫瘤眼以及以往腫瘤復發難以控制的腫瘤眼得到良好的控制，避免了眼球摘除手術。
2.2 保眼治療的方法和手段
除了上述眼球摘除手術的指征外，其他國際分類的內眼腫瘤均可嘗試保眼治療，但應注意盲目保眼會增加危及患兒生命的風險。保眼治療是通過眼局部治療單獨或聯合化療等直接破壞腫瘤以保留眼球的治療。目前主要的眼局部治療包括冷凍、激光光凝、TTT、局部放射治療等。其中冷凍和激光光凝最簡便常用，這兩者對分裂期和非分裂期的腫瘤細胞均有破壞作用，適用于國際分類A、B級中瘤體較小的腫瘤和經全身化療后殘存的腫瘤。為減少并發癥的出現，須多次治療，每次治療間隔3～4周，每次治療強度不能過大。
冷凍治療中利用冷凍頭經鞏膜對腫瘤進行凍融2～3次；如腫瘤靠后部需要打開結膜；每次治療時不超過2個象限范圍或4個以上孤立病灶，同時注意冷凍強度不能太大，以免引起視網膜脫離、視網膜裂孔和出血等并發癥。另外，冷凍不僅可以直接殺傷腫瘤，同時也破壞了眼球內的血視網膜屏障，有利于藥物滲透，對于D級腫瘤和有局部玻璃體種植以及復發的腫瘤，可以先對瘤體或臨近玻璃體種植處的正常視網膜進行冷凍，然后在72 h內再行全身化療，如此可增加眼內化學藥物濃度以提高化療效果。
激光光凝可選用綠激光（波長532 nm或536 nm）、紅外激光（波長810 nm）和遠紅外激光（波長1064 nm），通過頭戴式間接檢眼鏡經瞳孔直接照射腫瘤病灶，初次治療時要沿腫瘤邊緣圍上一圈光斑。紅外激光和遠紅外激光因穿透性更強、受腫瘤所含色素影響較少，所以應用更廣。激光燒灼腫瘤組織引起的光凝斑會阻礙激光對深層組織的穿透，因此治療中激光能量開始不宜設置過高，避免即刻產生光凝斑，最好采用熱療模式，通過持續照射緩慢加熱腫瘤組織，逐漸產生灰白色激光斑反應以達更佳治療效果。在治療中要注意激光能量不可太大以免出現爆破現象引起玻璃體種植、出血、視網膜裂孔等并發癥。
雖然RB對放射性治療很敏感，但現在眼內期RB已很少利用放射線進行治療，主要原因是放射性治療可引起繼發第二腫瘤這類嚴重并發癥。對于一些特殊病例，如孤立的中等大小腫瘤、腫瘤表面有局限的玻璃體種植、腫瘤復發等在其他治療方法難以奏效的情況下，利用放射敷貼器對腫瘤進行短程放射治療可以取得較好療效。遠程放射治療一般僅用于腫瘤眼外生長累及到眼眶這類情況。
3 保眼治療在何種情況聯合化療
對于國際分類A級以及部分瘤體較小的B級腫瘤，可以直接通過冷凍或激光光凝治療，其余分級的腫瘤因瘤體太大、出現明顯滲出性視網膜脫離、存在視網膜下或玻璃體種植等情況，均宜或必須通過眼局部治療聯合化療的方式治療。此外，應結合不同種類化療的特點選擇適當的化療方式。根據給藥途徑的不同，治療RB的化療方式主要有全身化療、眼動脈介入化療、玻璃體腔注射化療、眼球周局部化療等4種方式。臨床中對于瘤體較大、明顯視網膜下和玻璃體種植、腫瘤復發等較為復雜的病例，亦可選擇不同化療方式聯合應用[6, 9]。
3.1 全身化療
自上世紀90年代以來，隨著新一代安全有效的化療藥物應用于臨床，全身化療在RB的治療中應用越來越廣泛，導致了RB的治療方式發生重大改變。目前國際上全身化療方案主要為靜脈注射長春新堿（vincristine）、依托泊甙（etoposide）或替尼泊甙（teniposide）、卡鉑（carboplatin）、環磷酰胺（cyclophosphamide）[11-14]。
正如前文所述，對于國際分類A級以及部分瘤體較小的B級腫瘤，可以直接通過冷凍或激光光凝治療；但C、D、E級以及部分B級的腫瘤，一般腫瘤太大或出現明顯滲出性視網膜脫離，很難馬上進行眼局部治療進行控制，這種情況下應先行1～3次全身化療使腫瘤體積縮小和視網膜下液吸收，再進一步行激光光凝、TTT、冷凍、放射敷貼器治療，這種療法亦稱為化學減容治療（chemoreduction）。化學減容治療使不少腫瘤患者避免了眼球摘除或外放射治療，后者已被證明可顯著增加第二腫瘤的發生率。化學減容治療除了可提高患眼的眼球保存率外，還可以大大減低局灶性治療所需的治療強度，或有可能以創傷小的治療替代創傷大的治療，減輕眼部治療的并發癥，有利于保存視功能。更重要的是，全身化療可以殺滅擴散至眼外的腫瘤細胞，提高臨床眼外期和晚期腫瘤患者的生存率[7, 8]。
全身化療應由兒科協助制定并實施。每次化療間隔3～4 周時間。其常見并發癥為嘔吐、脫發、白血球和血紅蛋白下降、血小板減少、呼吸道感染等。較嚴重但少見的并發癥為神經系統和心功能異常，如卡鉑的耳毒性、依托泊甙潛在的致急性淋巴細胞白血病風險。值得注意的是，年齡小于3個月的患兒接受全身化療此風險會明顯增大。
3.2 眼動脈介入化療
眼動脈介入化療是在全身麻醉下通過導管把化療藥物選擇性地注入到眼動脈，在眼部形成高濃度的藥物聚集以更好地殺滅腫瘤細胞。常用的化療藥物為馬法蘭（melphalan）、卡鉑（carboplatin）、托泊替康（topotecan）等，可單獨應用或聯合用藥。IAC對中晚期（C～E期）腫瘤以及復發的腫瘤療效肯定，相對于全身化療，其全身副作用較小，可以明顯提高中晚期腫瘤眼的眼球保存率。目前對于晚期RB的治療，IAC的應用越來越廣泛，逐漸上升為一線治療[9-11]。
眼動脈介入化療需要血管介入科醫師合作完成，治療費用昂貴，全身風險主要有支氣管痙攣、心腦血管意外等。眼部并發癥主要有玻璃體積血、脈絡膜視網膜萎縮、視網膜血管阻塞、眼瞼水腫等。
3.3 玻璃體腔注射化療
玻璃體腔注射可以把藥物直接導入眼內，在眼內迅速形成有效藥物濃度，并可減小藥物對全身的影響，因此是多種眼病常用的治療方式。但對于RB，因玻璃體腔注射可以引起腫瘤播散這種致命風險，經玻璃體腔注射化療藥物過去曾經被視為“治療禁區”。近年來通過對玻璃體腔注射流程進行改進并采取必要的防范措施，使得玻璃體腔注射化療藥物成為治療RB又一安全有效的方法。這些措施包括：（1）注藥前進行前房穿刺降低眼內壓，防止玻璃體外流的發生；（2）在玻璃體腔注射前先在注射部位結膜下注射化療藥物形成一個泡狀隆起，然后再通過該結膜水泡進行眼內注射，防止腫瘤眼外轉移；（3）注射完畢后在注射部位進行冷凍。目前經玻璃體腔注射的化療藥物主要有卡鉑、馬法蘭、甲氨蝶呤等。對于出現較明顯的玻璃體種植的腫瘤，玻璃體腔注射化療藥物可以明顯降低其眼球摘除率[12, 13]。
3.4 眼球周局部化療
眼球周局部化療通常是其他化療方式的補充治療，最常用的方式是結膜下、筋膜下或球旁注射卡鉑、馬法蘭，以提高玻璃體內的藥物濃度。球周組織的纖維化和粘連、球周脂肪萎縮是其最常見的并發癥。
4 RB的隨診和后續治療
對于保眼治療的患者，在首次局灶性治療后，每3～4周復查，在全身麻醉下進行檢查和必要的重復治療，直至腫瘤完全消退或鈣化、瘢痕化。如果需聯合化療，則每次的復查和眼局部治療安排在每次化療前1～3 d進行。在腫瘤得到控制后，根據情況1～3個月安排復查，如發現腫瘤復發或出現新的腫瘤病灶，則重復上述治療，直到病情得以控制。眼球摘除者手術后每3～6個月復診，應注意對側眼的情況。一般認為病情穩定至6～7歲即可視為治愈，可間隔6～12個月復查；12～13歲后可安排每2～3年定期隨診，隨診時要注意頭部軟組織、顱腦、皮膚及骨骼等部位第二腫瘤的發生[14]。
在實際臨床工作中，制定RB治療方案時要面臨的問題可能很復雜，要全面綜合地評估患者本身病情、社會經濟狀況、宗教習俗、就診條件等具體情況，必須明確任何治療均應遵循RB的治療原則，即在以保生命為前提的條件下保眼和挽救其視功能。