開放性眼外傷（OGI）因損傷機制、部位不同等導致病情復雜、變化多樣，以致OGI后不同時機行玻璃體切割手術（PPV）的結局完全不同。OGI PPV時機一般分為早期（≤3 d）、延遲（4～14 d）、晚期（＞14 d）。國內外對于OGI后PPV的手術時機仍存在較大爭議。眼內異物或高感染風險者通常早期手術，可有效降低眼內炎的發生；但由于OGI導致的角膜水腫、玻璃體積血等為早期診斷及手術增加困難。伴有明顯脈絡膜出血或較大后部創傷者一般選擇延遲手術，此時血凝塊已液化使其更容易去除；但手術后并發癥風險也相應增加。晚期手術可降低PPV難度，但增生性玻璃體視網膜病變的發生幾率增加，可能導致嚴重的視網膜牽拉、裂孔以及手術后瘢痕的形成。了解OGI后PPV時機、眼內變化和特點、手術結局，可為OGI后PPV時機的選擇提供參考。
引用本文： 朱鑫磊, 顏華. 玻璃體切割手術時機對開放性眼外傷預后影響的研究現狀. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 184-186. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.022 復制
開放性眼外傷（OGI）是重要致盲性眼病之一，在兒童及中青年人群中多發[1]。因患者年齡跨度廣泛，損傷形式多樣，使其眼球結構重建及視力恢復成為眼科醫生的一大挑戰。玻璃體切割手術（PPV）對OGI的預后療效確切，但何時進行PPV卻仍存在廣泛爭議。本文僅就近年國內外OGI PPV手術時機方面的爭論進行簡要綜述。
1 PPV時機的爭論
目前國內外對于OGI后PPV時機多為回顧性研究。手術時機受致傷原因、醫療環境、經濟水平等多種因素影響，使得OGI與手術間隔跨度大且較為分散，為臨床研究增加了困難。目前OGI后手術時機選擇分為早期（≤3 d）、延遲（4～14 d）、晚期（＞14 d）手術[2]。
上世紀已有大量學者對OGI后行PPV的時機進行了研究。Coleman[3]發現早期PPV有利于去除異物及積血等刺激因素，從而減輕眼內炎癥及增生。隨后de Juan等[4]的觀察結果也顯示，OGI后早于72 h行PPV較3～14 d或更長時間行PPV可獲得更好的視力預后。然而，Ryan和Allen[5]卻認為應在OGI后4～10 d行PPV。其后Dalma-Weiszhausz等[6]、Mieler和Mittra[7]也認為OGI后2周內行PPV療效較好。此外，Cleary和Ryan[8]在動物模型中證實了損傷后1～14 d行PPV可顯著降低發生牽拉性視網膜脫離的風險。然而，也有部分學者認為OGI后PPV時機對預后并無影響，而是由OGI類型和損傷程度決定。
近年，隨著PPV技術的不斷發展，國內外學者對手術時機展開了進一步研究，以期獲得更好的預后。Nashed等[9]認為早期手術可阻止玻璃體腔及視網膜下成纖維細胞向晚期增生性玻璃體視網膜病變（PVR）進展，而延遲手術是創傷后眼內炎的危險因素，故建議OGI后早期行PPV。Bajaire等[10]、Ferreira等[11]也認為早期手術可以降低PVR發生的風險，從而獲得更好的視力恢復。但Agrawal等[12]卻認為OGI后1～2周行PPV較好，此時屈光間質透明度、傷口穩定性有所改善，玻璃體后脫離（PVD）發生，但進一步延遲可導致顯著PVR的發生。同樣，Aylward[13]也認為PPV應在2周內進行。Mansouri等[14]報道OGI后手術時機對預后幾乎無影響，最終視力與相對性傳入性瞳孔功能障礙（RAPD）、眼外傷評分、傷后視力以及損傷區域相關。隨后，Globocnik Petrovic等[15]也證實手術時機造成的差異并無統計學意義，而RAPD是唯一影響預后的因素。同樣，Colyer等[16] 、Falavarjani等[17]在伴有眼內異物的OGI病例研究中發現，PPV時機與視覺結果無關。然而，Sandinha等[18]認為OGI后延遲手術干預效果在年輕患者較好，此時PVD已發生，降低了醫源性視網膜裂孔及脫離的風險，而明顯的PVR尚未出現。
為進一步明確PPV時機，國內學者展開了一系列前瞻性研究。Feng等[19]通過多中心前瞻性研究觀察了242例OGI患者，發現PVR作為不良預后的重要危險因素，早期PPV可防止PVR的發展。隨后，趙明貴和張士紅[20]、陸俊麒[21]也分別對OGI后的手術時機進行了前瞻性研究，發現早期PPV對于提高OGI預后效果及減少并發癥具有重要作用。前瞻性研究的開展，極大地彌補了回顧性研究及動物實驗的不足，具有較高的臨床價值。雖然OGI具有較大的異質性，嚴格意義上的前瞻性隊列研究難以做到，但未來仍需要開展更進一步的前瞻性研究，從而對OGI手術時機的選擇提供更加強有力的證據。
2 不同手術時機內發生的變化和特點
眼外傷的改變是一個從炎癥反應到細胞增生再到組織重建的連續過程[22]。經歷了眼內組織充血水腫、纖維增生、瘢痕形成等一系列變化，不同時機行PPV將對此過程產生干預，從而導致不一樣的預后。
早期手術（≤3 d）：眼內異物或感染風險較高的OGI通常需要早期行PPV以此減少眼內炎的發生。OGI后3 d內，由于眼內纖維細胞增生尚未發生，極大的降低了牽拉性視網膜脫離發生的幾率。但由于OGI導致的角膜水腫、前房出血、創傷性白內障、玻璃體積血等，嚴重妨礙眼后節的可見性，為早期診斷及手術增加了困難[12]。與此同時，OGI后早期玻璃體視網膜結合緊密，并沒有明顯的PVD，增加了手術中組織分離的困難，可能會導致更高的出血和傷口滲漏的風險[15]。
延遲手術（4～14 d）：此期傷口穩定性、屈光間質透明度已逐漸提高，PVD也開始發生，同時手術者有充分的時間對手術進行準備，使得手術可以更加順利的進行。普遍認為，如果OGI后伴有明顯的脈絡膜出血或較大的后部創傷，選擇延遲PPV較好，推遲手術時間血凝塊可以液化，使其更容易去除[23-25]。然而，PVR視網膜脫離可能已經發生，手術后并發癥的風險也開始增加。
晚期手術（＞14 d）:此時玻璃體后表面已自發分離，極大降低了玻璃體手術的難度，從而減少了手術導致的視網膜裂孔及脫離的發生。由于角膜水腫、前房出血等引起的屈光間質透明度降低也可在2～3周時改善。同時，輔助檢查技術也可對手術起到一定的指導意義。但此期PVR的發生幾率增加，可能會導致嚴重的視網膜牽拉、裂孔以及手術后瘢痕的形成[12]。
OGI后PVD的發生降低了PPV的難度，是眾多臨床醫生選擇OGI后延遲或晚期行PPV的重要原因之一。但Colyer等[16]在對OGI患者長期隨訪研究中發現，自發性PVD可以發生得很晚。同樣，Sandinha等[18]觀察到OGI患者盡管手術干預延遲到21 d，但在手術時的自發性PVD僅存在于24.5%的患者。
3 不同手術時機的結局
3.1 PVR
PVR與初始視力差、RAPD、視網膜脫離等作為視力預后的危險因素，在OGI的發展過程中起到重要作用。Kuhn[2]曾指出，在PPV后并發癥中，PVR最具破壞性。通常認為，OGI后PVR的發生與手術干預時機有很大關系。在Bajaire等[10]的研究中，PPV平均在OGI后14 d進行，結果有28%的患眼發展為PVR。因此認為OGI后手術干預時間應越早越好。與其不同的是，Colyer等[26]研究發現，PVR通常發生在OGI后3個月內，而早期PPV往往受到角膜混濁、玻璃體視網膜難于分離及較大出血風險的影響，并不能預防PVR的發生。Feng等[27]在其研究中發現OGI后29 d行PPV者較14 d者出現PVR的概率高139.25倍，15～28 d者出現PVR的概率是14 d者的18.19倍。因此建議行PPV時間不超過14 d，超過28 d是PVR發生的重要危險因素。同樣，Agrawal等[12]也認為PPV應在2～3周內完成，因為任何進一步的延遲可導致顯著的PVR的發生。但Colyer等[16]在伴有眼內異物的OGI病例研究中發現，PVR發展的風險與相關眼內損傷程度最相關，而與PPV時機無關。此外，Feng等[27]認為PVR的發生可能隨著年齡的增長而減低，因而在年輕患者中應考慮早期行PPV。但Sandinha等[18]卻認為年輕患者PVR自發出現的時間較晚，而早期手術可能導致醫源性視網膜裂孔和視網膜脫離的發生，從而誘導加速PVR的發生與發展。
在動物模型中，Cleary和Ryan[8]發現OGI動物模型PVD約在1周后產生，其中玻璃體積血起到重要作用，而由于眼內增生因素導致的牽拉性視網膜脫離通常于6周后發生。因此OGI后2周內行PPV可顯著降低牽拉性視網膜脫離的發生風險。同樣，Abrams等[28]在穿孔傷模型中發現，OGI后超過2周行PPV的動物模型中有視網膜前膜形成。Tolentino等[29]也在動物實驗中發現，在創傷后1周內行PPV的6只眼未發生PVR，而在第4周行PPV的4只眼均發生PVR。因此OGI后早期手術可有效減少PVR的發生。
3.2 眼內炎
PPV后眼內炎的發生亦是預后不良的重要危險因素。Nashed等[9]發現手術后眼內炎發生率約為3.4%，認為OGI后早期PPV可以減少眼內感染性因素的存在，從而降低眼內炎的風險。OGI后眼內異物的存在作為創傷后眼內炎的高危因素，是早期行PPV的適應證之一。早在1988年，Williams等[30]發現，如果IOFB去除時間超過24 h，手術后眼內炎的風險將從3.5%提高到13.4%。但近期有研究表明，通過延遲的PPV去除眼內異物可能獲得更好的視覺效果，而眼內炎和其他并發癥的危險并沒有顯著增加[16, 31, 32]。
4 展望
OGI后不同時機行PPV的結局完全不同，不同手術時機的選擇各有利弊。目前，由于OGI患者病情復雜，變化多樣，如損傷的機制不同、部位不同等，使得對OGI的治療很難確定統一的手術時機。但未來依然需要確定不同OGI損傷情況下PPV時機，以達到最佳治療效果。國內應開展多中心大樣本臨床OGI研究。目前已有眼外傷登記系統，希望有更多的單位參與此項工作，以確定OGI PPV的最佳手術時機。
開放性眼外傷（OGI）是重要致盲性眼病之一，在兒童及中青年人群中多發[1]。因患者年齡跨度廣泛，損傷形式多樣，使其眼球結構重建及視力恢復成為眼科醫生的一大挑戰。玻璃體切割手術（PPV）對OGI的預后療效確切，但何時進行PPV卻仍存在廣泛爭議。本文僅就近年國內外OGI PPV手術時機方面的爭論進行簡要綜述。
1 PPV時機的爭論
目前國內外對于OGI后PPV時機多為回顧性研究。手術時機受致傷原因、醫療環境、經濟水平等多種因素影響，使得OGI與手術間隔跨度大且較為分散，為臨床研究增加了困難。目前OGI后手術時機選擇分為早期（≤3 d）、延遲（4～14 d）、晚期（＞14 d）手術[2]。
上世紀已有大量學者對OGI后行PPV的時機進行了研究。Coleman[3]發現早期PPV有利于去除異物及積血等刺激因素，從而減輕眼內炎癥及增生。隨后de Juan等[4]的觀察結果也顯示，OGI后早于72 h行PPV較3～14 d或更長時間行PPV可獲得更好的視力預后。然而，Ryan和Allen[5]卻認為應在OGI后4～10 d行PPV。其后Dalma-Weiszhausz等[6]、Mieler和Mittra[7]也認為OGI后2周內行PPV療效較好。此外，Cleary和Ryan[8]在動物模型中證實了損傷后1～14 d行PPV可顯著降低發生牽拉性視網膜脫離的風險。然而，也有部分學者認為OGI后PPV時機對預后并無影響，而是由OGI類型和損傷程度決定。
近年，隨著PPV技術的不斷發展，國內外學者對手術時機展開了進一步研究，以期獲得更好的預后。Nashed等[9]認為早期手術可阻止玻璃體腔及視網膜下成纖維細胞向晚期增生性玻璃體視網膜病變（PVR）進展，而延遲手術是創傷后眼內炎的危險因素，故建議OGI后早期行PPV。Bajaire等[10]、Ferreira等[11]也認為早期手術可以降低PVR發生的風險，從而獲得更好的視力恢復。但Agrawal等[12]卻認為OGI后1～2周行PPV較好，此時屈光間質透明度、傷口穩定性有所改善，玻璃體后脫離（PVD）發生，但進一步延遲可導致顯著PVR的發生。同樣，Aylward[13]也認為PPV應在2周內進行。Mansouri等[14]報道OGI后手術時機對預后幾乎無影響，最終視力與相對性傳入性瞳孔功能障礙（RAPD）、眼外傷評分、傷后視力以及損傷區域相關。隨后，Globocnik Petrovic等[15]也證實手術時機造成的差異并無統計學意義，而RAPD是唯一影響預后的因素。同樣，Colyer等[16] 、Falavarjani等[17]在伴有眼內異物的OGI病例研究中發現，PPV時機與視覺結果無關。然而，Sandinha等[18]認為OGI后延遲手術干預效果在年輕患者較好，此時PVD已發生，降低了醫源性視網膜裂孔及脫離的風險，而明顯的PVR尚未出現。
為進一步明確PPV時機，國內學者展開了一系列前瞻性研究。Feng等[19]通過多中心前瞻性研究觀察了242例OGI患者，發現PVR作為不良預后的重要危險因素，早期PPV可防止PVR的發展。隨后，趙明貴和張士紅[20]、陸俊麒[21]也分別對OGI后的手術時機進行了前瞻性研究，發現早期PPV對于提高OGI預后效果及減少并發癥具有重要作用。前瞻性研究的開展，極大地彌補了回顧性研究及動物實驗的不足，具有較高的臨床價值。雖然OGI具有較大的異質性，嚴格意義上的前瞻性隊列研究難以做到，但未來仍需要開展更進一步的前瞻性研究，從而對OGI手術時機的選擇提供更加強有力的證據。
2 不同手術時機內發生的變化和特點
眼外傷的改變是一個從炎癥反應到細胞增生再到組織重建的連續過程[22]。經歷了眼內組織充血水腫、纖維增生、瘢痕形成等一系列變化，不同時機行PPV將對此過程產生干預，從而導致不一樣的預后。
早期手術（≤3 d）：眼內異物或感染風險較高的OGI通常需要早期行PPV以此減少眼內炎的發生。OGI后3 d內，由于眼內纖維細胞增生尚未發生，極大的降低了牽拉性視網膜脫離發生的幾率。但由于OGI導致的角膜水腫、前房出血、創傷性白內障、玻璃體積血等，嚴重妨礙眼后節的可見性，為早期診斷及手術增加了困難[12]。與此同時，OGI后早期玻璃體視網膜結合緊密，并沒有明顯的PVD，增加了手術中組織分離的困難，可能會導致更高的出血和傷口滲漏的風險[15]。
延遲手術（4～14 d）：此期傷口穩定性、屈光間質透明度已逐漸提高，PVD也開始發生，同時手術者有充分的時間對手術進行準備，使得手術可以更加順利的進行。普遍認為，如果OGI后伴有明顯的脈絡膜出血或較大的后部創傷，選擇延遲PPV較好，推遲手術時間血凝塊可以液化，使其更容易去除[23-25]。然而，PVR視網膜脫離可能已經發生，手術后并發癥的風險也開始增加。
晚期手術（＞14 d）:此時玻璃體后表面已自發分離，極大降低了玻璃體手術的難度，從而減少了手術導致的視網膜裂孔及脫離的發生。由于角膜水腫、前房出血等引起的屈光間質透明度降低也可在2～3周時改善。同時，輔助檢查技術也可對手術起到一定的指導意義。但此期PVR的發生幾率增加，可能會導致嚴重的視網膜牽拉、裂孔以及手術后瘢痕的形成[12]。
OGI后PVD的發生降低了PPV的難度，是眾多臨床醫生選擇OGI后延遲或晚期行PPV的重要原因之一。但Colyer等[16]在對OGI患者長期隨訪研究中發現，自發性PVD可以發生得很晚。同樣，Sandinha等[18]觀察到OGI患者盡管手術干預延遲到21 d，但在手術時的自發性PVD僅存在于24.5%的患者。
3 不同手術時機的結局
3.1 PVR
PVR與初始視力差、RAPD、視網膜脫離等作為視力預后的危險因素，在OGI的發展過程中起到重要作用。Kuhn[2]曾指出，在PPV后并發癥中，PVR最具破壞性。通常認為，OGI后PVR的發生與手術干預時機有很大關系。在Bajaire等[10]的研究中，PPV平均在OGI后14 d進行，結果有28%的患眼發展為PVR。因此認為OGI后手術干預時間應越早越好。與其不同的是，Colyer等[26]研究發現，PVR通常發生在OGI后3個月內，而早期PPV往往受到角膜混濁、玻璃體視網膜難于分離及較大出血風險的影響，并不能預防PVR的發生。Feng等[27]在其研究中發現OGI后29 d行PPV者較14 d者出現PVR的概率高139.25倍，15～28 d者出現PVR的概率是14 d者的18.19倍。因此建議行PPV時間不超過14 d，超過28 d是PVR發生的重要危險因素。同樣，Agrawal等[12]也認為PPV應在2～3周內完成，因為任何進一步的延遲可導致顯著的PVR的發生。但Colyer等[16]在伴有眼內異物的OGI病例研究中發現，PVR發展的風險與相關眼內損傷程度最相關，而與PPV時機無關。此外，Feng等[27]認為PVR的發生可能隨著年齡的增長而減低，因而在年輕患者中應考慮早期行PPV。但Sandinha等[18]卻認為年輕患者PVR自發出現的時間較晚，而早期手術可能導致醫源性視網膜裂孔和視網膜脫離的發生，從而誘導加速PVR的發生與發展。
在動物模型中，Cleary和Ryan[8]發現OGI動物模型PVD約在1周后產生，其中玻璃體積血起到重要作用，而由于眼內增生因素導致的牽拉性視網膜脫離通常于6周后發生。因此OGI后2周內行PPV可顯著降低牽拉性視網膜脫離的發生風險。同樣，Abrams等[28]在穿孔傷模型中發現，OGI后超過2周行PPV的動物模型中有視網膜前膜形成。Tolentino等[29]也在動物實驗中發現，在創傷后1周內行PPV的6只眼未發生PVR，而在第4周行PPV的4只眼均發生PVR。因此OGI后早期手術可有效減少PVR的發生。
3.2 眼內炎
PPV后眼內炎的發生亦是預后不良的重要危險因素。Nashed等[9]發現手術后眼內炎發生率約為3.4%，認為OGI后早期PPV可以減少眼內感染性因素的存在，從而降低眼內炎的風險。OGI后眼內異物的存在作為創傷后眼內炎的高危因素，是早期行PPV的適應證之一。早在1988年，Williams等[30]發現，如果IOFB去除時間超過24 h，手術后眼內炎的風險將從3.5%提高到13.4%。但近期有研究表明，通過延遲的PPV去除眼內異物可能獲得更好的視覺效果，而眼內炎和其他并發癥的危險并沒有顯著增加[16, 31, 32]。
4 展望
OGI后不同時機行PPV的結局完全不同，不同手術時機的選擇各有利弊。目前，由于OGI患者病情復雜，變化多樣，如損傷的機制不同、部位不同等，使得對OGI的治療很難確定統一的手術時機。但未來依然需要確定不同OGI損傷情況下PPV時機，以達到最佳治療效果。國內應開展多中心大樣本臨床OGI研究。目前已有眼外傷登記系統，希望有更多的單位參與此項工作，以確定OGI PPV的最佳手術時機。