引用本文： 黃志堅, 陳曉, 洪玲, 晏穎, 曾苗. 黃斑下重水繼發黃斑裂孔一例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 181-182. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.020 復制
患者女，39歲。因左眼視力下降伴視物遮擋1周于2016年11月2日來我院眼科就診。否認眼部外傷史，近視20余年；無糖尿病、高血壓等病史。全身檢查未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼視力手動/20 cm。右眼眼壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓10 mmHg。雙眼眼前節未見明顯異常。右眼眼底可見視網膜周邊部條帶狀變性。左眼玻璃體混濁；視盤邊界清楚，顏色淡紅；上方及顳側視網膜灰白色隆起脫離并波及黃斑區，顳上方視網膜周邊部可見約3個視盤直徑（DD）大小不規則裂孔。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼黃斑區視網膜神經上皮層高度隆起脫離。診斷：左眼孔源性視網膜脫離。11月4日行左眼玻璃體切割手術。手術中切除混濁玻璃體，重水壓平視網膜，上方視網膜周邊部變性區及顳上方視網膜周邊部裂孔給予激光光凝及冷凍，填充硅油約7 ml。手術后3 d，左眼視力0.02；眼壓12 mmHg。眼底視網膜平復，上方視網膜周邊部可見新鮮反應良好激光光斑，黃斑區視網膜濁腫。OCT檢查，黃斑區視網膜高度隆起，神經上皮層下重水殘留（圖1A）。12月27日復查，左眼視力數指/20 cm；眼壓11 mmHg。眼底視網膜平復，上方視網膜周邊部可見陳舊性激光光斑，黃斑區視網膜濁腫。OCT檢查，黃斑區視網膜高度隆起，神經上皮層下重水殘留。患者未同意行硅油及視網膜下重水取出手術，觀察。2017年1月10日復查，左眼視力數指/20 cm；眼壓12 mmHg。OCT檢查，左眼視網膜平復，黃斑裂孔（圖1B）。1月11日行左眼硅油取出、內界膜剝除、氣體填充手術。手術中取出硅油后，以黃斑裂孔為中心剝除直徑約3 DD內界膜，過濾空氣填充。1月23日復查，左眼視力0.03；眼壓13 mmHg。OCT檢查，視網膜平復，黃斑裂孔邊緣與視網膜貼復良好，裂孔未閉合。2月13日復查，左眼視力0.03，眼壓12 mmHg，OCT檢查示，左眼視網膜平復，黃斑裂孔形成，裂孔邊緣上翹。2月15日在原內界膜剝除邊緣顳側再次剝除內界膜填塞裂孔，過濾空氣填充。3月2日復查，左眼視力0.04，眼壓12 mmHg。OCT檢查，左眼視網膜平復，黃斑裂孔閉合。目前患者仍在隨訪中。
圖1
左眼OCT像。1A. 黃斑區神經上皮層下重水殘留；1B. 黃斑區視網膜全層斷裂缺失，裂孔形成
討論 重水具有比重高、粘度低、毒性小、無色透明，而且不與血、水和硅油相混而形成輪廓分明的界面，不僅簡化手術操作，還可顯著地提高復雜性視網膜脫離的手術成功率。但其并發癥之一是進入視網膜下及殘留眼內[1]。本例患者為上方及顳側視網膜灰白色隆起脫離并波及黃斑區，顳上方視網膜周邊部3 DD不規則裂孔。為更好完成視網膜裂孔周圍激光光凝治療，手術中使用重水壓平視網膜；手術后3 d檢查發現黃斑區視網膜下重水殘留。手術后2個月隨訪時，考慮到重水殘留對視網膜具有一定毒性[2]，建議取出硅油及視網膜下重水；但因故未能及時手術，2周后復診時發現黃斑裂孔形成。再次手術后1個月黃斑裂孔仍未閉合，裂孔邊緣上翹。為預防黃斑裂孔性視網膜脫離，再次在原內界膜剝除邊緣的顳側剝除內界膜填塞裂孔。手術后2周黃斑裂孔閉合，但重水殘留已導致患眼視功能不可逆損傷。
本例患者黃斑下重水繼發黃斑裂孔，我們分析其原因可能是手術中玻璃體腔填充重水時，為更好顯示裂孔前緣進行激光光凝治療，不恰當頂壓周邊部視網膜，導致重水從裂孔邊緣進入視網膜下。預防重水進入視網膜下，首先應徹底切除視網膜裂孔周圍的玻璃體，避免玻璃體牽拉視網膜裂孔，使裂孔邊緣上翹，重水易進入視網膜下；其次是頂壓視網膜周邊時，緩慢伸進頂壓器，輕柔地頂壓，緩慢退出頂壓器。手術后3 d檢查發現黃斑區視網膜下重水殘留時，因視網膜激光光凝治療尚未牢固粘連，固暫緩取出視網膜下重水。黃斑裂孔形成的原因可能是重水殘留黃斑時間較長，造成黃斑區視網膜毒性；神經上皮層變薄，重水頂壓張力大，導致黃斑區神經上皮全層破裂，重水溢出。
患者女，39歲。因左眼視力下降伴視物遮擋1周于2016年11月2日來我院眼科就診。否認眼部外傷史，近視20余年；無糖尿病、高血壓等病史。全身檢查未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼視力手動/20 cm。右眼眼壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓10 mmHg。雙眼眼前節未見明顯異常。右眼眼底可見視網膜周邊部條帶狀變性。左眼玻璃體混濁；視盤邊界清楚，顏色淡紅；上方及顳側視網膜灰白色隆起脫離并波及黃斑區，顳上方視網膜周邊部可見約3個視盤直徑（DD）大小不規則裂孔。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼黃斑區視網膜神經上皮層高度隆起脫離。診斷：左眼孔源性視網膜脫離。11月4日行左眼玻璃體切割手術。手術中切除混濁玻璃體，重水壓平視網膜，上方視網膜周邊部變性區及顳上方視網膜周邊部裂孔給予激光光凝及冷凍，填充硅油約7 ml。手術后3 d，左眼視力0.02；眼壓12 mmHg。眼底視網膜平復，上方視網膜周邊部可見新鮮反應良好激光光斑，黃斑區視網膜濁腫。OCT檢查，黃斑區視網膜高度隆起，神經上皮層下重水殘留（圖1A）。12月27日復查，左眼視力數指/20 cm；眼壓11 mmHg。眼底視網膜平復，上方視網膜周邊部可見陳舊性激光光斑，黃斑區視網膜濁腫。OCT檢查，黃斑區視網膜高度隆起，神經上皮層下重水殘留。患者未同意行硅油及視網膜下重水取出手術，觀察。2017年1月10日復查，左眼視力數指/20 cm；眼壓12 mmHg。OCT檢查，左眼視網膜平復，黃斑裂孔（圖1B）。1月11日行左眼硅油取出、內界膜剝除、氣體填充手術。手術中取出硅油后，以黃斑裂孔為中心剝除直徑約3 DD內界膜，過濾空氣填充。1月23日復查，左眼視力0.03；眼壓13 mmHg。OCT檢查，視網膜平復，黃斑裂孔邊緣與視網膜貼復良好，裂孔未閉合。2月13日復查，左眼視力0.03，眼壓12 mmHg，OCT檢查示，左眼視網膜平復，黃斑裂孔形成，裂孔邊緣上翹。2月15日在原內界膜剝除邊緣顳側再次剝除內界膜填塞裂孔，過濾空氣填充。3月2日復查，左眼視力0.04，眼壓12 mmHg。OCT檢查，左眼視網膜平復，黃斑裂孔閉合。目前患者仍在隨訪中。
圖1
左眼OCT像。1A. 黃斑區神經上皮層下重水殘留；1B. 黃斑區視網膜全層斷裂缺失，裂孔形成
討論 重水具有比重高、粘度低、毒性小、無色透明，而且不與血、水和硅油相混而形成輪廓分明的界面，不僅簡化手術操作，還可顯著地提高復雜性視網膜脫離的手術成功率。但其并發癥之一是進入視網膜下及殘留眼內[1]。本例患者為上方及顳側視網膜灰白色隆起脫離并波及黃斑區，顳上方視網膜周邊部3 DD不規則裂孔。為更好完成視網膜裂孔周圍激光光凝治療，手術中使用重水壓平視網膜；手術后3 d檢查發現黃斑區視網膜下重水殘留。手術后2個月隨訪時，考慮到重水殘留對視網膜具有一定毒性[2]，建議取出硅油及視網膜下重水；但因故未能及時手術，2周后復診時發現黃斑裂孔形成。再次手術后1個月黃斑裂孔仍未閉合，裂孔邊緣上翹。為預防黃斑裂孔性視網膜脫離，再次在原內界膜剝除邊緣的顳側剝除內界膜填塞裂孔。手術后2周黃斑裂孔閉合，但重水殘留已導致患眼視功能不可逆損傷。
本例患者黃斑下重水繼發黃斑裂孔，我們分析其原因可能是手術中玻璃體腔填充重水時，為更好顯示裂孔前緣進行激光光凝治療，不恰當頂壓周邊部視網膜，導致重水從裂孔邊緣進入視網膜下。預防重水進入視網膜下，首先應徹底切除視網膜裂孔周圍的玻璃體，避免玻璃體牽拉視網膜裂孔，使裂孔邊緣上翹，重水易進入視網膜下；其次是頂壓視網膜周邊時，緩慢伸進頂壓器，輕柔地頂壓，緩慢退出頂壓器。手術后3 d檢查發現黃斑區視網膜下重水殘留時，因視網膜激光光凝治療尚未牢固粘連，固暫緩取出視網膜下重水。黃斑裂孔形成的原因可能是重水殘留黃斑時間較長，造成黃斑區視網膜毒性；神經上皮層變薄，重水頂壓張力大，導致黃斑區神經上皮全層破裂，重水溢出。
