引用本文： 朱冬青, 劉嫣. 改良視網膜電圖角膜接觸鏡聯合非接觸式廣角觀察系統在微切口玻璃體切割手術中的應用. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 175-177. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.017 復制
相對于接觸式廣角鏡，非接觸式廣角鏡受眼球轉動影響小、手術觀察范圍更廣、更靈活、不需助手扶持，因此臨床上應用更普遍。但其明顯缺點是需助手不斷向角膜表面沖注灌注液，保持其濕潤才能清晰觀察眼底。不熟練的助手容易將灌注液濺到廣角鏡面上或使角膜表面液層不均勻而影響手術視野，減慢手術進度。我們采用經改良的視網膜電圖（ERG）角膜接觸鏡，可防止角膜表面干燥、持續保持手術視野清晰，避免助手不斷的沖水，使得手術者獨立完成手術成為可能。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2017年6～9月行微創玻璃體切割手術（PPV）治療的特發性黃斑前膜（IEM）和黃斑裂孔患者29例29只眼納入研究。其中，男性12例，女性17例；均為單眼。平均年齡（65.00±7.63）歲。IEM者23只眼，黃斑裂孔者6只眼。采用隨機數字表法將患眼分為接觸鏡組、助手沖水組，分別為15、14只眼。
PPV前對一種市售ERG角膜接觸鏡進行改良（圖1A）。此接觸鏡為注塑加工而成；直徑12.0 mm，曲率半徑7.9 mm，與角膜前表面曲率半徑吻合。其周邊鏡面上有4個突起以維持眼瞼睜開狀態，表面金屬涂層與導線相連。將導線剪除，4個突起盡量磨平而不損傷鏡面，以使PPV中需要轉動眼球、鏡面傾斜時突起不遮擋手術視野（圖1B）。改良后的ERG角膜接觸鏡低溫等離子消毒備用。
圖1
ERG角膜接觸鏡。1A.改良前；1B. 改良后
采用23G玻璃體切割系統聯合電動式非接觸式廣角觀察系統行標準三切口PPV。手術由同一位有豐富經驗的眼底外科醫生完成。合并白內障者先行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入手術。助手沖水組常規手術操作完成。接觸鏡組，將改良后的接觸鏡凹面涂布粘彈劑覆蓋于角膜，或接觸鏡覆蓋角膜后在鏡下注入灌注液，排出氣泡（圖2）。廣角鏡下行玻璃體后脫離（PVD），中央至周邊部玻璃體切割，黃斑前膜及內界膜于60 D后極鏡下剝除。鋸齒緣及切口附近玻璃體切割由手術者在顯微鏡同軸照明下頂壓完成，可保留接觸鏡或將接觸鏡撤除。記錄兩組患眼23G PPV完成中央至最遠周邊部玻璃體切割時間、外頂壓切割時對助手的依賴程度。
圖2
PPV中改良后接觸鏡覆蓋于角膜示意圖
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析。玻璃體切割時間比較采用獨立樣本t檢驗；依賴程度比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
改良后的角膜接觸鏡能提供持續清晰的手術視野，無物像變形。觀察周邊眼底需轉動眼球或行周邊頂壓切割時，接觸鏡可保持良好的居中性、穩定性。不需助手扶持。接觸鏡組患眼均順利完成基底部玻璃體切割、黃斑前膜剝除。
接觸鏡組、助手沖水組患眼完成中央至最遠周邊部玻璃體切割平均時間分別為（8.53±2.07）、（10.35±2.90）min；兩組患眼玻璃體切割時間比較，差異無統計學意義(t=?1.962，P=0.06)。接觸鏡組15只眼中，外頂壓時因視野不清晰撤除接觸鏡改由助手沖水3只眼，占20.0%。助手沖水組14只眼均需助手沖水濕潤角膜，占100.0%。兩組患眼外頂壓時對助手的依賴程度比較，差異有統計學意義(P=0.00)。
3 討論
非接觸式廣角鏡下PPV中使用接觸鏡的優點是避免助手的沖水，減少對助手的依賴。盡管在頂壓切割周邊玻璃體時接觸鏡組仍有少數患眼需要改為助手沖水，但其時也可由手術者在頂壓間隙自行間斷沖水，從而徹底避免對助手的依賴。本研究結果顯示，雖然接觸鏡組患眼玻璃體切割所需時間較短，但與助手沖水組相比差異并無統計學意義。分析其原因可能有2個因素：（1）患眼玻璃體液化、PVD及與視網膜粘連程度不同影響玻璃體切割時間，兩組間不能做到完全一致；（2）由于助手輪轉原因，助手間熟練程度的差異難以控制，不熟練助手會延長手術時間，但適應后對手術的影響減少。在經常更換為新助手的情況下，聯合使用接觸鏡可以使手術更為簡捷、流暢。
既往文獻報道，PPV中使用非接觸廣角鏡觀察系統聯合角膜接觸鏡可防止角膜干燥[1]。其設計制造的角膜接觸鏡與本研究中改良的接觸鏡參數基本相同，材料為聚甲基丙烯酸甲酯，直徑13.0 mm，厚度0.2 mm，曲率半徑8.4 mm。經測量使用角膜接觸鏡后手術視野較不使用角膜接觸鏡者更廣。但此鏡需定制，開發成本高，未有商業化供應。另有學者報道將特殊的彎月形透鏡置于角膜與非接觸式廣角鏡聯合使用，可以使視野放大，能看到更周邊，但由于鏡體較厚，需縫環固定，同時也無市場化供應[2, 3]。此外，也有聯合使用硬性透氧性角膜接觸鏡〔4〕，但因其價格貴、不易消毒、穩定性差等缺點而未廣泛使用。
本研究所采用的ERG角膜接觸鏡具有獲取方便、容易改良、成本低廉且可以多次重復使用的優點。其曲率更接近角膜前表面，貼合更緊密，居中性和穩定性更好，不影響周邊頂壓操作，可以使手術者獨立完成手術，節約時間。由于避免了助手的沖水操作，所以廣角鏡離角膜的距離可以更近些，這樣可以增加手術視野的范圍，更利于對周邊玻璃體的切割、周邊視網膜病變的處理，是微創PPV中的實用工具。
志謝 本研究受上海市重點實驗室資助（資助號17DZ2260100）
相對于接觸式廣角鏡，非接觸式廣角鏡受眼球轉動影響小、手術觀察范圍更廣、更靈活、不需助手扶持，因此臨床上應用更普遍。但其明顯缺點是需助手不斷向角膜表面沖注灌注液，保持其濕潤才能清晰觀察眼底。不熟練的助手容易將灌注液濺到廣角鏡面上或使角膜表面液層不均勻而影響手術視野，減慢手術進度。我們采用經改良的視網膜電圖（ERG）角膜接觸鏡，可防止角膜表面干燥、持續保持手術視野清晰，避免助手不斷的沖水，使得手術者獨立完成手術成為可能。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2017年6～9月行微創玻璃體切割手術（PPV）治療的特發性黃斑前膜（IEM）和黃斑裂孔患者29例29只眼納入研究。其中，男性12例，女性17例；均為單眼。平均年齡（65.00±7.63）歲。IEM者23只眼，黃斑裂孔者6只眼。采用隨機數字表法將患眼分為接觸鏡組、助手沖水組，分別為15、14只眼。
PPV前對一種市售ERG角膜接觸鏡進行改良（圖1A）。此接觸鏡為注塑加工而成；直徑12.0 mm，曲率半徑7.9 mm，與角膜前表面曲率半徑吻合。其周邊鏡面上有4個突起以維持眼瞼睜開狀態，表面金屬涂層與導線相連。將導線剪除，4個突起盡量磨平而不損傷鏡面，以使PPV中需要轉動眼球、鏡面傾斜時突起不遮擋手術視野（圖1B）。改良后的ERG角膜接觸鏡低溫等離子消毒備用。
圖1
ERG角膜接觸鏡。1A.改良前；1B. 改良后
采用23G玻璃體切割系統聯合電動式非接觸式廣角觀察系統行標準三切口PPV。手術由同一位有豐富經驗的眼底外科醫生完成。合并白內障者先行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入手術。助手沖水組常規手術操作完成。接觸鏡組，將改良后的接觸鏡凹面涂布粘彈劑覆蓋于角膜，或接觸鏡覆蓋角膜后在鏡下注入灌注液，排出氣泡（圖2）。廣角鏡下行玻璃體后脫離（PVD），中央至周邊部玻璃體切割，黃斑前膜及內界膜于60 D后極鏡下剝除。鋸齒緣及切口附近玻璃體切割由手術者在顯微鏡同軸照明下頂壓完成，可保留接觸鏡或將接觸鏡撤除。記錄兩組患眼23G PPV完成中央至最遠周邊部玻璃體切割時間、外頂壓切割時對助手的依賴程度。
圖2
PPV中改良后接觸鏡覆蓋于角膜示意圖
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析。玻璃體切割時間比較采用獨立樣本t檢驗；依賴程度比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
改良后的角膜接觸鏡能提供持續清晰的手術視野，無物像變形。觀察周邊眼底需轉動眼球或行周邊頂壓切割時，接觸鏡可保持良好的居中性、穩定性。不需助手扶持。接觸鏡組患眼均順利完成基底部玻璃體切割、黃斑前膜剝除。
接觸鏡組、助手沖水組患眼完成中央至最遠周邊部玻璃體切割平均時間分別為（8.53±2.07）、（10.35±2.90）min；兩組患眼玻璃體切割時間比較，差異無統計學意義(t=?1.962，P=0.06)。接觸鏡組15只眼中，外頂壓時因視野不清晰撤除接觸鏡改由助手沖水3只眼，占20.0%。助手沖水組14只眼均需助手沖水濕潤角膜，占100.0%。兩組患眼外頂壓時對助手的依賴程度比較，差異有統計學意義(P=0.00)。
3 討論
非接觸式廣角鏡下PPV中使用接觸鏡的優點是避免助手的沖水，減少對助手的依賴。盡管在頂壓切割周邊玻璃體時接觸鏡組仍有少數患眼需要改為助手沖水，但其時也可由手術者在頂壓間隙自行間斷沖水，從而徹底避免對助手的依賴。本研究結果顯示，雖然接觸鏡組患眼玻璃體切割所需時間較短，但與助手沖水組相比差異并無統計學意義。分析其原因可能有2個因素：（1）患眼玻璃體液化、PVD及與視網膜粘連程度不同影響玻璃體切割時間，兩組間不能做到完全一致；（2）由于助手輪轉原因，助手間熟練程度的差異難以控制，不熟練助手會延長手術時間，但適應后對手術的影響減少。在經常更換為新助手的情況下，聯合使用接觸鏡可以使手術更為簡捷、流暢。
既往文獻報道，PPV中使用非接觸廣角鏡觀察系統聯合角膜接觸鏡可防止角膜干燥[1]。其設計制造的角膜接觸鏡與本研究中改良的接觸鏡參數基本相同，材料為聚甲基丙烯酸甲酯，直徑13.0 mm，厚度0.2 mm，曲率半徑8.4 mm。經測量使用角膜接觸鏡后手術視野較不使用角膜接觸鏡者更廣。但此鏡需定制，開發成本高，未有商業化供應。另有學者報道將特殊的彎月形透鏡置于角膜與非接觸式廣角鏡聯合使用，可以使視野放大，能看到更周邊，但由于鏡體較厚，需縫環固定，同時也無市場化供應[2, 3]。此外，也有聯合使用硬性透氧性角膜接觸鏡〔4〕，但因其價格貴、不易消毒、穩定性差等缺點而未廣泛使用。
本研究所采用的ERG角膜接觸鏡具有獲取方便、容易改良、成本低廉且可以多次重復使用的優點。其曲率更接近角膜前表面，貼合更緊密，居中性和穩定性更好，不影響周邊頂壓操作，可以使手術者獨立完成手術，節約時間。由于避免了助手的沖水操作，所以廣角鏡離角膜的距離可以更近些，這樣可以增加手術視野的范圍，更利于對周邊玻璃體的切割、周邊視網膜病變的處理，是微創PPV中的實用工具。
志謝 本研究受上海市重點實驗室資助（資助號17DZ2260100）
