引用本文： 林海雙, 梁奇華, 林祖順, 胡旭颋, 吳榮瀚, 胡志翔. 玻璃體切割聯合內界膜剝除去除黃斑表面粘附硅油滴四例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 174-175. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.016 復制
硅油作為玻璃體填充物在治療復雜性視網膜脫離（RD）中有重要作用。但由于硅油的表面張力較空氣低，故會發生乳化[1]。乳化的硅油通常聚集在前房，偶爾可見粘附于角膜內皮、后囊表面以及視網膜表面，導致白內障、青光眼等并發癥[2]。硅油滴粘附于黃斑表面較為罕見，因其光感受器細胞毒性及視力損傷作用，需在手術中完全去除[3]。當硅油滴粘附于黃斑表面時，因其粘連非常緊密，無法簡單的通過氣液交換、玻璃體切割頭或笛針去除硅油滴。本研究采用玻璃體切割聯合內界膜剝除的手術技術，安全有效地完全去除了緊密粘連于黃斑表面的硅油滴。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床分析。2016年7月至2017年4月在我院行硅油取出手術且手術中出現殘留硅油滴粘附于黃斑表面的4例患者4只眼納入本研究。4只眼此前均因RD于我院行玻璃體切割聯合硅油（法國FCI公司）填充手術，手術中均使用了重水（F-Octane，德國Fluoron GmbH公司）。患者中，男女性各2例；年齡28～53歲。硅油取出手術前最佳矯正視力（BCVA）為0.05～0.3。均經頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查確認其黃斑中心凹結構尚可。
圖1
患眼硅油取出手術前SD-OCT像。黃斑中心凹結構尚可
所有患者在排除手術禁忌癥并簽署知情同意書后，于球后阻滯麻醉下采用23G玻璃體切割系統行硅油取出手術。硅油取出手術中，在大部分硅油取出后可見殘留硅油滴緊密粘附于黃斑表面，患眼硅油滴大小范圍為1～4個視盤直徑（DD），緊密粘附的硅油滴無法通過氣液交換、玻璃體切割頭或笛針吸除。采用吲哚青綠（5 mg/ml，遼寧天醫生物制藥）對內界膜進行染色，剝膜鑷于黃斑顳側掀起內界膜包裹硅油滴，玻璃體切割吸除部分硅油后繼續剝除內界膜，在內界膜剝除和玻璃體切割吸除硅油的配合下完全去除殘余硅油滴（圖2）。
圖2
手術視頻截圖。2A. 手術中見黃斑區3 DD大小殘留硅油滴緊密粘附于黃斑表面，無法通過玻璃體切割頭吸除；2B. 內界膜染色后采用剝膜鑷掀起內界膜包裹硅油滴；2C. 玻璃體切割吸除大部分硅油；2D. 剝除內界膜，完全去除硅油滴
手術后隨訪觀察1～3個月，觀察患眼手術后BCVA、SD-OCT特征以及硅油殘留、并發癥發生情況。
2 結果
手術后患者無眼前黑影等不適主訴。BCVA為0.1～0.6。眼底檢查，所有患眼黃斑區均未見硅油殘留。SD-OCT檢查，黃斑中心凹未見明顯異常，較手術前無明顯改變（圖3）。
圖3
圖1同眼硅油取出手術后SD-OCT像。黃斑中心凹未見明顯異常，較手術前無明顯改變
3 討論
研究表明，粘性硅油滴的形成與初次玻璃體手術時黃斑區內界膜的剝除、硅油粘度、硅油填充時間或硅油品牌均無相關性，而與硅油填充手術中重水的使用相關[4, 5]。重水的極性成分積聚于視網膜表面時，可作為簡單的表面活性劑改變與周圍介質的相互作用；當重水與硅油相接觸并相互作用時，硅油的粘性會增加。本組4只眼在硅油填充手術時均使用了重水。我們分析認為，本組患眼硅油填充手術中重水的少量殘留并與硅油的長期接觸可能是硅油取出手術中出現殘余硅油滴的原因。
研究表明，聚集于前房的硅油可使用玻璃體切割頭直接取出；一旦硅油滴形成，硅油取出將變得困難[6]。在強力去除視網膜表面粘附硅油滴的手術中，28例中有3例發生脈絡膜出血、周邊視網膜撕裂等嚴重并發癥[5]。而不去除粘連于黃斑中心凹處的硅油滴會導致手術后視力的明顯下降[4]。因此，安全有效地去除黃斑區粘附硅油滴是有必要的。本研究采用玻璃體切割聯合內界膜剝除手術來去除緊密粘連于黃斑表面的殘留硅油滴，通過掀起內界膜包裹硅油滴，游離硅油滴根部（視網膜和硅油滴的接觸面），利用內界膜作為分離的界面，再通過玻璃體切割頭吸除硅油，在吸除大部分硅油后剝除內界膜，完全去除硅油滴，從而避免更大的醫源性損傷和手術后繼發黃斑前膜的可能。由于硅油滴粘附緊密，玻璃體切割頭增加吸力或者滴針反復抽吸會增加醫源性黃斑裂孔的風險，而手術中對黃斑區存在多次操作和刺激，剝除內界膜可以避免手術后繼發黃斑前膜的可能。
我們分析玻璃體切割聯合內界膜剝除取出粘附于黃斑表面的硅油滴，其優勢在于掀起內界膜增加硅油滴的表面張力，使得玻璃體切割頭可吸除部分硅油，在內界膜剝除和玻璃體切割吸除硅油的配合下逐漸減小硅油滴的大小，最終剝除內界膜完全去除硅油滴。需要注意的是，該手術方式涉及到分步剝除內界膜，故對手術者的手術操作技巧要求較高：在掀開內界膜時，掀開范圍不宜過大，感受到硅油滴表面張力減小時即可停止，以免硅油滴與視網膜表面的接觸面積增加；在掀開內界膜后，不要急于用玻璃體切割頭強力吸除硅油滴，需小心緩慢地吸除表面張力減小的部分硅油。
本研究結果表明，當出現黃斑表面殘余硅油滴時，為了減少硅油殘留對手術后視力的影響，可通過玻璃體切割聯合內界膜剝除的方式完整地去除粘附硅油滴。
硅油作為玻璃體填充物在治療復雜性視網膜脫離（RD）中有重要作用。但由于硅油的表面張力較空氣低，故會發生乳化[1]。乳化的硅油通常聚集在前房，偶爾可見粘附于角膜內皮、后囊表面以及視網膜表面，導致白內障、青光眼等并發癥[2]。硅油滴粘附于黃斑表面較為罕見，因其光感受器細胞毒性及視力損傷作用，需在手術中完全去除[3]。當硅油滴粘附于黃斑表面時，因其粘連非常緊密，無法簡單的通過氣液交換、玻璃體切割頭或笛針去除硅油滴。本研究采用玻璃體切割聯合內界膜剝除的手術技術，安全有效地完全去除了緊密粘連于黃斑表面的硅油滴。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床分析。2016年7月至2017年4月在我院行硅油取出手術且手術中出現殘留硅油滴粘附于黃斑表面的4例患者4只眼納入本研究。4只眼此前均因RD于我院行玻璃體切割聯合硅油（法國FCI公司）填充手術，手術中均使用了重水（F-Octane，德國Fluoron GmbH公司）。患者中，男女性各2例；年齡28～53歲。硅油取出手術前最佳矯正視力（BCVA）為0.05～0.3。均經頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查確認其黃斑中心凹結構尚可。
圖1
患眼硅油取出手術前SD-OCT像。黃斑中心凹結構尚可
所有患者在排除手術禁忌癥并簽署知情同意書后，于球后阻滯麻醉下采用23G玻璃體切割系統行硅油取出手術。硅油取出手術中，在大部分硅油取出后可見殘留硅油滴緊密粘附于黃斑表面，患眼硅油滴大小范圍為1～4個視盤直徑（DD），緊密粘附的硅油滴無法通過氣液交換、玻璃體切割頭或笛針吸除。采用吲哚青綠（5 mg/ml，遼寧天醫生物制藥）對內界膜進行染色，剝膜鑷于黃斑顳側掀起內界膜包裹硅油滴，玻璃體切割吸除部分硅油后繼續剝除內界膜，在內界膜剝除和玻璃體切割吸除硅油的配合下完全去除殘余硅油滴（圖2）。
圖2
手術視頻截圖。2A. 手術中見黃斑區3 DD大小殘留硅油滴緊密粘附于黃斑表面，無法通過玻璃體切割頭吸除；2B. 內界膜染色后采用剝膜鑷掀起內界膜包裹硅油滴；2C. 玻璃體切割吸除大部分硅油；2D. 剝除內界膜，完全去除硅油滴
手術后隨訪觀察1～3個月，觀察患眼手術后BCVA、SD-OCT特征以及硅油殘留、并發癥發生情況。
2 結果
手術后患者無眼前黑影等不適主訴。BCVA為0.1～0.6。眼底檢查，所有患眼黃斑區均未見硅油殘留。SD-OCT檢查，黃斑中心凹未見明顯異常，較手術前無明顯改變（圖3）。
圖3
圖1同眼硅油取出手術后SD-OCT像。黃斑中心凹未見明顯異常，較手術前無明顯改變
3 討論
研究表明，粘性硅油滴的形成與初次玻璃體手術時黃斑區內界膜的剝除、硅油粘度、硅油填充時間或硅油品牌均無相關性，而與硅油填充手術中重水的使用相關[4, 5]。重水的極性成分積聚于視網膜表面時，可作為簡單的表面活性劑改變與周圍介質的相互作用；當重水與硅油相接觸并相互作用時，硅油的粘性會增加。本組4只眼在硅油填充手術時均使用了重水。我們分析認為，本組患眼硅油填充手術中重水的少量殘留并與硅油的長期接觸可能是硅油取出手術中出現殘余硅油滴的原因。
研究表明，聚集于前房的硅油可使用玻璃體切割頭直接取出；一旦硅油滴形成，硅油取出將變得困難[6]。在強力去除視網膜表面粘附硅油滴的手術中，28例中有3例發生脈絡膜出血、周邊視網膜撕裂等嚴重并發癥[5]。而不去除粘連于黃斑中心凹處的硅油滴會導致手術后視力的明顯下降[4]。因此，安全有效地去除黃斑區粘附硅油滴是有必要的。本研究采用玻璃體切割聯合內界膜剝除手術來去除緊密粘連于黃斑表面的殘留硅油滴，通過掀起內界膜包裹硅油滴，游離硅油滴根部（視網膜和硅油滴的接觸面），利用內界膜作為分離的界面，再通過玻璃體切割頭吸除硅油，在吸除大部分硅油后剝除內界膜，完全去除硅油滴，從而避免更大的醫源性損傷和手術后繼發黃斑前膜的可能。由于硅油滴粘附緊密，玻璃體切割頭增加吸力或者滴針反復抽吸會增加醫源性黃斑裂孔的風險，而手術中對黃斑區存在多次操作和刺激，剝除內界膜可以避免手術后繼發黃斑前膜的可能。
我們分析玻璃體切割聯合內界膜剝除取出粘附于黃斑表面的硅油滴，其優勢在于掀起內界膜增加硅油滴的表面張力，使得玻璃體切割頭可吸除部分硅油，在內界膜剝除和玻璃體切割吸除硅油的配合下逐漸減小硅油滴的大小，最終剝除內界膜完全去除硅油滴。需要注意的是，該手術方式涉及到分步剝除內界膜，故對手術者的手術操作技巧要求較高：在掀開內界膜時，掀開范圍不宜過大，感受到硅油滴表面張力減小時即可停止，以免硅油滴與視網膜表面的接觸面積增加；在掀開內界膜后，不要急于用玻璃體切割頭強力吸除硅油滴，需小心緩慢地吸除表面張力減小的部分硅油。
本研究結果表明，當出現黃斑表面殘余硅油滴時，為了減少硅油殘留對手術后視力的影響，可通過玻璃體切割聯合內界膜剝除的方式完整地去除粘附硅油滴。
