引用本文： 王均清, 徐全剛, 周歡粉, 馮慧, 賴夢瑩, 魏世輝. 小劑量利妥昔單抗預防視神經脊髓炎譜系疾病復發的有效性及安全性觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 155-158. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.011 復制
視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種主要累及視神經、脊髓和（或）腦的自身免疫性疾病[1]。由于NMOSD具有復發頻率高以及視功能、脊髓功能受損嚴重的臨床特點，因此預防復發在控制病情中占有重要地位[2]。利妥昔單抗（RTX）是針對B細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合型單克隆抗體，于1997年被美國食品與藥品管理局批準用于非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療，主要通過抗體介導的細胞毒作用及補體介導的細胞毒作用對B淋巴細胞進行清除[3]。隨著研究的深入，RTX還應用于風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的治療[4-8]。研究表明，NMOSD是B淋巴細胞介導，以體液免疫為主的自身免疫性疾病[9]。B淋巴細胞會產生針對水通道蛋白4（AQP4）的自身抗體，通過補體依賴的細胞毒作用對星形膠質細胞進行破壞，同時還通過旁效應破壞臨近少突膠質細胞；最終導致中樞系統脫髓鞘，從而引起一系列的臨床表現[10]。現有研究將RTX用于預防NMOSD的復發，療效顯著[4]。然而大部分研究都沿用了NHL的治療方案來治療自身免疫性疾病，這可能引起中性粒細胞減少癥、肺毒性、低丙球蛋白血癥等副作用[5]。個別研究使用低劑量RTX對NMOSD進行預防治療，證實其可以對B淋巴細胞進行清除，但存在樣本量小且隨訪時間較短等不足[6]。為此，本研究旨在評估長期應用小劑量RTX預防NMOSD患者復發的有效性和安全性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會審查批準；在遵循赫爾辛基宣言的前提下，詳細向患者及家屬描述診治過程并得到知情同意的前瞻性自身對照試驗。納入標準：（1）年齡≥16歲；（2）血清AQP4-Ab經熒光免疫細胞染色法檢測陽性；（3）符合NMOSD的診斷標準[7]；（4）病程超過1年。排除標準：（1）合并葡萄膜炎、青光眼、視網膜疾病等其他任何眼科疾病；（2）合并結核、肝炎等慢性感染性疾病；（3）合并任何其他神經精神疾病；（4）已懷孕或有意待孕者；（5）已長期使用嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環磷酰胺等免疫抑制劑。
2014年9月至2015年11月在解放軍總醫院眼科確診為NMOSD的38例患者符合納入標準。排除因多次不規范使用免疫抑制劑及既往病史無詳細記錄2例；第一周期誘導治療后，因再次復發而要求停用RTX 2例；因經濟、地理等原因未接受第二周期誘導治療12例；第一周期誘導治療后死亡1例，但死亡原因與RTX無關。最終21例患者納入本研究。其中，男性1例，女性20例。發病年齡10～51歲，平均發病年齡（26.2±12.3）歲。接受治療時年齡17～55歲，平均年齡（33.4±13.0）歲。病程2.3～25.8年，平均病程（9.2±5.9）年。
所有患者在治療前進行病史采集、眼科檢查、血清學檢驗及神經系統查體。由研究員記錄患者首診本院前的任何病史，計算NMOSD的年復發率（ARR）。眼科檢查包括裸眼視力、矯正視力、間接檢眼鏡檢查。視力檢查采用Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。外周血血清學檢驗包括自身免疫抗體檢驗、AQP4抗體、B淋巴細胞百分比等。通過神經系統查體進行擴展殘疾狀態量表（EDSS）評分。自身免疫抗體陽性12例，包括抗核抗體（ANA）、抗SSA抗體、抗β2糖蛋白I抗體（A-β2-GPI）、抗心磷脂抗體（ACL）、類風濕因子（RF）、抗甲狀腺球蛋白（ATG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）。其中，橋本氏甲狀腺炎3例，未分化結締組織病1例，重癥肌無力2例，特發性血小板紫癜2例，干燥綜合征2例，甲亢1例，紅斑狼瘡1例。合并兩種自身免疫性疾病3例。患者logMAR矯正視力0.1～3.0，平均logMAR矯正視力1.13±1.09；最佳眼平均logMAR矯正視力0.4±0.68，最差眼平均logMAR矯正視力0.40±0.68。平均EDSS（3.09±0.70）分。平均ARR（1.04 ± 0.65）次/年。
所有患者均完成兩周期的誘導治療。其中，發病1個月內立即接受誘導治療12例，發病1個月后緩解期接受誘導治療9例。RTX靜脈滴注前30 min，肌內注射苯海拉明20 mg，口服布洛芬1片以預防輸注反應。誘導治療：RTX 100 mg/次，50 mg/h速率滴注，每周1次，連用4周。1年1次誘導治療，共2次。從第三年起不進行誘導治療，按照前兩年B淋巴細胞清除后再生的速率制定復查隨訪方案。維持治療：兩周期的誘導治療后，每兩個月復查外周血B淋巴細胞占單個核細胞的百分比。 若≥0.01%，則再次給予靜脈滴注RTX 100 mg。若在治療期間發生復發，則按照急性期標準治療方案進行糖皮質激素沖擊治療，甲潑尼龍靜脈滴注1 g/d，沖擊治療3～5 d后改為口服貫序減量。患者追加治療率為0.36～2.74次/年，平均追加治療率為（1.0±0.7）次/年。
所有患者隨訪時間22.8～38.3個月，平均隨訪時間（28.4±4.9）個月。每兩個月隨診記錄治療后不良反應以及NMOSD再次復發的發病時間及發病情況，計算治療后的ARR。以末次隨訪為療效判定時間點，對比分析治療前后患者的矯正視力、ARR及EDSS評分。
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。采用配對 t 檢驗比較治療前后ARR、最差眼矯正視力、EDSS評分。 采用獨立樣本t檢驗對復發者與未復發者發病年齡進行兩兩比較。采用 χ2 檢驗對復發者與未復發者是否經血漿置換治療以及合并免疫抗體陽性或患自身免疫性疾病比例等進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后患者logMAR矯正視力0.08～3.00，平均logMAR矯正視力0.62±0.91；最佳眼平均logMAR矯正視力0.24±0.59，最差眼平均logMAR矯正視力1.00±1.01。平均EDSS評分（2.26±1.07）分。平均ARR（0.21±0.3）次/年。與治療前比較，治療后最差眼平均矯正視力明顯提高（t=4.256，P=0.000 4），平均EDSS評分（t=4.620，P=0.000 2）、ARR（t=2.900，P=0.009 1）降低，差異均有統計學意義。治療前后最佳眼平均矯正視力比較，差異無統計學意義（t=1.840，P=0.080 0）。
隨訪期間9例患者復發，復發次數13次。13次復發中，B淋巴細胞檢驗12次，B淋巴細胞百分比為0.01%～0.14%。復發者與未復發者的發病年齡（t=0.67）、是否經血漿置換治療（χ2=1.61）、合并免疫抗體陽性或患自身免疫性疾病比例（χ2=1.61）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
21例患者中，出現不良反應8例。其中，繼發感染5例，胸悶4例，脫發3例，皮疹、頭痛、呼吸困難各2例，耳鳴、心慌、疲倦嗜睡各1例。合并兩種及以上不良反應4例。對于出現不良反應者，給予減慢RTX滴速及加用地塞米松5 mg后緩解。1例患者在隨訪的34個月內發生了12次呼吸道感染及肺炎，因此在完成兩個周期的誘導治療后停用RTX治療。
3 討論
NMOSD患者的健康狀態與疾病發作次數、急性期的治療密切相關，每一次發作都會給患者帶來視功能或脊髓功能的損傷[8]。據國外研究報道，若NMOSD發病后不接受治療，自然發展5年內便會致盲或者需要使用輪椅[11]。及時對NMOSD患者急性發病進行干預治療和慢性期進行預防復發至關重要。
RTX首次在2005年由加利福尼亞大學舊金山多發性硬化中心超適應證用于8例視神經脊髓炎患者；治療方案為375 mg/m2，1次/周，共用4次[12]。其結果證明RTX對B淋巴細胞清除率高，在誘導治療完成后可保持6～12個月；隨訪觀察6～18個月，6例患者無復發，2例患者有癥狀較輕的脊髓炎復發[12]。Kim等[13]對應用RTX預防復發的30例NMOSD患者進行了5年隨訪觀察，其ARR由治療前2.4次/年降低至0.3次/年。一項meta分析納入平均隨訪時間27.5個月的438例NMOSD患者，94.2%的患者沿用了治療NHL的用藥方案，其ARR平均下降0.79次/年；然而在安全性上卻不甚樂觀，其中10.3%的患者曾有輸注反應，9.1%的患者有繼發感染，4.6%的患者有長期嚴重的白細胞減少，0.5%的患者被確診為可逆性后部腦病綜合征，1.6%的患者死亡[14]。提示沿用NHL的用藥劑量治療NMOSD有效，但不良反應較多。本研究采用的RTX劑量為應用于NHL治療方案的五分之一，4例患者有輕度的輸注反應，在減慢滴速后好轉。在遠期觀察隨訪中，僅1例患者出現了反復呼吸道感染及尿路感染。說明本研究采用劑量具有較NHL劑量的更好安全性。在平均隨訪時間（28.4±4.9）個月中，ARR平均下降0.83次/年。證實小劑量RTX治療NMOSD的有效性不亞于NHL的用藥劑量[8, 15, 16]。
Kim等[13, 17]在5年隨訪期間觀察到11例患者的21次復發，17次曾在急性發病的同期檢測外周血B淋巴細胞，其中4次的B淋巴細胞百分比為0.00%～0.01%。這可能與B淋巴細胞計數檢驗準確度和NMOSD其他致病機制有關。本組共9例患者13次復發，其中12次伴隨B淋巴細胞升高。平均追加治療率為（1.0±0.7）次/年，個體化差異較大。因此，我們在第三年隨訪時未采用標準的每兩個月隨訪，而根據每例患者B淋巴細胞再生速度制定隨訪復查頻率。因此，其治療效果還需要更長期的觀察研究加以探討。
本研究結果表明，小劑量RTX治療NMOSD效果顯著，安全性較好；但因為個體對藥物的敏感度不同，應有針對性的制定個體化復查及治療方案，從而達到預防復發的目的。
視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種主要累及視神經、脊髓和（或）腦的自身免疫性疾病[1]。由于NMOSD具有復發頻率高以及視功能、脊髓功能受損嚴重的臨床特點，因此預防復發在控制病情中占有重要地位[2]。利妥昔單抗（RTX）是針對B細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合型單克隆抗體，于1997年被美國食品與藥品管理局批準用于非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療，主要通過抗體介導的細胞毒作用及補體介導的細胞毒作用對B淋巴細胞進行清除[3]。隨著研究的深入，RTX還應用于風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的治療[4-8]。研究表明，NMOSD是B淋巴細胞介導，以體液免疫為主的自身免疫性疾病[9]。B淋巴細胞會產生針對水通道蛋白4（AQP4）的自身抗體，通過補體依賴的細胞毒作用對星形膠質細胞進行破壞，同時還通過旁效應破壞臨近少突膠質細胞；最終導致中樞系統脫髓鞘，從而引起一系列的臨床表現[10]。現有研究將RTX用于預防NMOSD的復發，療效顯著[4]。然而大部分研究都沿用了NHL的治療方案來治療自身免疫性疾病，這可能引起中性粒細胞減少癥、肺毒性、低丙球蛋白血癥等副作用[5]。個別研究使用低劑量RTX對NMOSD進行預防治療，證實其可以對B淋巴細胞進行清除，但存在樣本量小且隨訪時間較短等不足[6]。為此，本研究旨在評估長期應用小劑量RTX預防NMOSD患者復發的有效性和安全性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會審查批準；在遵循赫爾辛基宣言的前提下，詳細向患者及家屬描述診治過程并得到知情同意的前瞻性自身對照試驗。納入標準：（1）年齡≥16歲；（2）血清AQP4-Ab經熒光免疫細胞染色法檢測陽性；（3）符合NMOSD的診斷標準[7]；（4）病程超過1年。排除標準：（1）合并葡萄膜炎、青光眼、視網膜疾病等其他任何眼科疾病；（2）合并結核、肝炎等慢性感染性疾病；（3）合并任何其他神經精神疾病；（4）已懷孕或有意待孕者；（5）已長期使用嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環磷酰胺等免疫抑制劑。
2014年9月至2015年11月在解放軍總醫院眼科確診為NMOSD的38例患者符合納入標準。排除因多次不規范使用免疫抑制劑及既往病史無詳細記錄2例；第一周期誘導治療后，因再次復發而要求停用RTX 2例；因經濟、地理等原因未接受第二周期誘導治療12例；第一周期誘導治療后死亡1例，但死亡原因與RTX無關。最終21例患者納入本研究。其中，男性1例，女性20例。發病年齡10～51歲，平均發病年齡（26.2±12.3）歲。接受治療時年齡17～55歲，平均年齡（33.4±13.0）歲。病程2.3～25.8年，平均病程（9.2±5.9）年。
所有患者在治療前進行病史采集、眼科檢查、血清學檢驗及神經系統查體。由研究員記錄患者首診本院前的任何病史，計算NMOSD的年復發率（ARR）。眼科檢查包括裸眼視力、矯正視力、間接檢眼鏡檢查。視力檢查采用Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。外周血血清學檢驗包括自身免疫抗體檢驗、AQP4抗體、B淋巴細胞百分比等。通過神經系統查體進行擴展殘疾狀態量表（EDSS）評分。自身免疫抗體陽性12例，包括抗核抗體（ANA）、抗SSA抗體、抗β2糖蛋白I抗體（A-β2-GPI）、抗心磷脂抗體（ACL）、類風濕因子（RF）、抗甲狀腺球蛋白（ATG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）。其中，橋本氏甲狀腺炎3例，未分化結締組織病1例，重癥肌無力2例，特發性血小板紫癜2例，干燥綜合征2例，甲亢1例，紅斑狼瘡1例。合并兩種自身免疫性疾病3例。患者logMAR矯正視力0.1～3.0，平均logMAR矯正視力1.13±1.09；最佳眼平均logMAR矯正視力0.4±0.68，最差眼平均logMAR矯正視力0.40±0.68。平均EDSS（3.09±0.70）分。平均ARR（1.04 ± 0.65）次/年。
所有患者均完成兩周期的誘導治療。其中，發病1個月內立即接受誘導治療12例，發病1個月后緩解期接受誘導治療9例。RTX靜脈滴注前30 min，肌內注射苯海拉明20 mg，口服布洛芬1片以預防輸注反應。誘導治療：RTX 100 mg/次，50 mg/h速率滴注，每周1次，連用4周。1年1次誘導治療，共2次。從第三年起不進行誘導治療，按照前兩年B淋巴細胞清除后再生的速率制定復查隨訪方案。維持治療：兩周期的誘導治療后，每兩個月復查外周血B淋巴細胞占單個核細胞的百分比。 若≥0.01%，則再次給予靜脈滴注RTX 100 mg。若在治療期間發生復發，則按照急性期標準治療方案進行糖皮質激素沖擊治療，甲潑尼龍靜脈滴注1 g/d，沖擊治療3～5 d后改為口服貫序減量。患者追加治療率為0.36～2.74次/年，平均追加治療率為（1.0±0.7）次/年。
所有患者隨訪時間22.8～38.3個月，平均隨訪時間（28.4±4.9）個月。每兩個月隨診記錄治療后不良反應以及NMOSD再次復發的發病時間及發病情況，計算治療后的ARR。以末次隨訪為療效判定時間點，對比分析治療前后患者的矯正視力、ARR及EDSS評分。
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。采用配對 t 檢驗比較治療前后ARR、最差眼矯正視力、EDSS評分。 采用獨立樣本t檢驗對復發者與未復發者發病年齡進行兩兩比較。采用 χ2 檢驗對復發者與未復發者是否經血漿置換治療以及合并免疫抗體陽性或患自身免疫性疾病比例等進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后患者logMAR矯正視力0.08～3.00，平均logMAR矯正視力0.62±0.91；最佳眼平均logMAR矯正視力0.24±0.59，最差眼平均logMAR矯正視力1.00±1.01。平均EDSS評分（2.26±1.07）分。平均ARR（0.21±0.3）次/年。與治療前比較，治療后最差眼平均矯正視力明顯提高（t=4.256，P=0.000 4），平均EDSS評分（t=4.620，P=0.000 2）、ARR（t=2.900，P=0.009 1）降低，差異均有統計學意義。治療前后最佳眼平均矯正視力比較，差異無統計學意義（t=1.840，P=0.080 0）。
隨訪期間9例患者復發，復發次數13次。13次復發中，B淋巴細胞檢驗12次，B淋巴細胞百分比為0.01%～0.14%。復發者與未復發者的發病年齡（t=0.67）、是否經血漿置換治療（χ2=1.61）、合并免疫抗體陽性或患自身免疫性疾病比例（χ2=1.61）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
21例患者中，出現不良反應8例。其中，繼發感染5例，胸悶4例，脫發3例，皮疹、頭痛、呼吸困難各2例，耳鳴、心慌、疲倦嗜睡各1例。合并兩種及以上不良反應4例。對于出現不良反應者，給予減慢RTX滴速及加用地塞米松5 mg后緩解。1例患者在隨訪的34個月內發生了12次呼吸道感染及肺炎，因此在完成兩個周期的誘導治療后停用RTX治療。
3 討論
NMOSD患者的健康狀態與疾病發作次數、急性期的治療密切相關，每一次發作都會給患者帶來視功能或脊髓功能的損傷[8]。據國外研究報道，若NMOSD發病后不接受治療，自然發展5年內便會致盲或者需要使用輪椅[11]。及時對NMOSD患者急性發病進行干預治療和慢性期進行預防復發至關重要。
RTX首次在2005年由加利福尼亞大學舊金山多發性硬化中心超適應證用于8例視神經脊髓炎患者；治療方案為375 mg/m2，1次/周，共用4次[12]。其結果證明RTX對B淋巴細胞清除率高，在誘導治療完成后可保持6～12個月；隨訪觀察6～18個月，6例患者無復發，2例患者有癥狀較輕的脊髓炎復發[12]。Kim等[13]對應用RTX預防復發的30例NMOSD患者進行了5年隨訪觀察，其ARR由治療前2.4次/年降低至0.3次/年。一項meta分析納入平均隨訪時間27.5個月的438例NMOSD患者，94.2%的患者沿用了治療NHL的用藥方案，其ARR平均下降0.79次/年；然而在安全性上卻不甚樂觀，其中10.3%的患者曾有輸注反應，9.1%的患者有繼發感染，4.6%的患者有長期嚴重的白細胞減少，0.5%的患者被確診為可逆性后部腦病綜合征，1.6%的患者死亡[14]。提示沿用NHL的用藥劑量治療NMOSD有效，但不良反應較多。本研究采用的RTX劑量為應用于NHL治療方案的五分之一，4例患者有輕度的輸注反應，在減慢滴速后好轉。在遠期觀察隨訪中，僅1例患者出現了反復呼吸道感染及尿路感染。說明本研究采用劑量具有較NHL劑量的更好安全性。在平均隨訪時間（28.4±4.9）個月中，ARR平均下降0.83次/年。證實小劑量RTX治療NMOSD的有效性不亞于NHL的用藥劑量[8, 15, 16]。
Kim等[13, 17]在5年隨訪期間觀察到11例患者的21次復發，17次曾在急性發病的同期檢測外周血B淋巴細胞，其中4次的B淋巴細胞百分比為0.00%～0.01%。這可能與B淋巴細胞計數檢驗準確度和NMOSD其他致病機制有關。本組共9例患者13次復發，其中12次伴隨B淋巴細胞升高。平均追加治療率為（1.0±0.7）次/年，個體化差異較大。因此，我們在第三年隨訪時未采用標準的每兩個月隨訪，而根據每例患者B淋巴細胞再生速度制定隨訪復查頻率。因此，其治療效果還需要更長期的觀察研究加以探討。
本研究結果表明，小劑量RTX治療NMOSD效果顯著，安全性較好；但因為個體對藥物的敏感度不同，應有針對性的制定個體化復查及治療方案，從而達到預防復發的目的。