引用本文： 謝艾芮, 文峰, 劉文. 特發性黃斑裂孔玻璃體切割手術后黃斑中心凹光感受器層愈合分型與裂孔大小的關系. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 144-148. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.009 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是治療特發性黃斑裂孔（IMH）的主要手段。盡管關于影響IMH手術后治療效果的因素較多，但研究內容主要集中于手術后視力預后的相關因素[1-7]。有研究發現，IMH手術后黃斑光感受器層有不同的愈合形態，且與裂孔大小有一定關系[8]。為進一步驗證此發現，我們采用高分辨率光相干斷層掃描（OCT）對一組行PPV治療的IMH患者手術后黃斑光感受器層不同愈合形態進行了觀察，初步探討手術前裂孔大小與手術后光感受器層愈合分型的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非對照病例分析。患者均獲知情并簽署手術同意書。2015年5月至2016年6月在中山眼科中心行PPV的連續IMH患者31例33只眼納入研究。其中，男性9例9只眼，女性22例24只眼；右眼18只眼，左眼15只眼。年齡25～80歲，平均年齡（58.16±9.10）歲。視力下降平均時間為（4.97±5.97）個月。納入標準：OCT檢查確診為黃斑全層裂孔；屈光度＜?6.00 DS；無角膜病、青光眼和除IMH外的其他眼底疾病。排除標準：高度近視眼、外傷性黃斑裂孔、老年性黃斑病變、黃斑板層裂孔和假性裂孔。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、眼壓、OCT檢查。參照文獻[9]的標準對裂孔進行分期。采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼平均logMAR BCVA為1.07±0.38；其中，logMAR BCVA為2.00～1.40者9只眼；1.30～0.52者23只眼；0.30者1只眼。平均眼壓為（14.05±0.54） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。人工晶狀體眼2只眼；輕度晶狀體混濁14只眼。裂孔Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為6、19、8只眼。
采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT對黃斑中心凹進行水平掃描，手動操作測量裂孔最小直徑（MIN）、裂孔基底直徑（BASE）、裂孔高度。反復測量，以最佳位置測量值為準。測量均為同一檢查者完成。MIN為通過裂孔中心水平掃描的裂孔最小徑線；BASE為通過裂孔中心水平掃描裂孔底部裸露的視網膜色素上皮（RPE）的徑線；裂孔高度為視網膜神經上皮層隆起的最高點與RPE層間垂直距離（圖1）。患眼平均MIN、BASE、裂孔平均寬度（MIN+BASE/2）、裂孔平均高度（H1+H2/2）分別為（465.19±232.84）、（943.63±389.26）、（704.72±292.64）、（443.84±72.47）μm。根據MIN值將裂孔分為小、中、大裂孔。裂孔＜300 μm為小裂孔；300～600 μm為中裂孔；＞600μm為大裂孔。分別為9、15、9只眼。
圖1
IMH患眼裂孔測量示意圖
根據患眼手術后OCT圖像特征，將裂孔光感受器層愈合分為5種類型：0型：裂孔未融合，RPE層暴露（圖2A）；Ⅰ型，光感受器層異常融合，無RPE層暴露，光感受器層缺失，外界膜和外核層直接貼合在RPE層上（圖2B）；Ⅱ型，黃斑中心凹橋狀融合，伴光感受器層缺損（圖2C）；Ⅲ型，單純光感受器層缺損（圖2D）；Ⅳ型，黃斑中心凹光感受器各層結構正常（圖2E）。
所有患眼行25G或27G標準三切口經睫狀體平坦部PPV。手術由同一位玻璃體視網膜手術技術嫻熟醫師完成。33只眼中，行25G、27G PPV分別為27、6只眼；聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術1只眼。首先切除中央部玻璃體，再行玻璃體后脫離，氣液交換后, 直視下后極部注入0.1%的吲哚青綠，約60 s后笛針吸除，使用ILM鑷環形剝除ILM，范圍約2～3個視盤直徑（DD）。大裂孔和部分中裂孔，將上半約大于裂孔直徑1倍已剝離至裂孔邊緣的ILM翻轉遮住裂孔。充分氣液交換后，大裂孔9只眼中3只眼填充C3F8 ，其余6只眼和其他裂孔填充空氣。手術后患者保持俯臥位，填充空氣者4～5 d，C3F8者2～3周。
手術后隨訪3～19個月，平均隨訪時間為（326.42±157.17）d。手術后1 d，1、3周，2、6個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后第1次行OCT檢查定義為手術后早期；以末次隨訪時間為療效判定時間點。觀察手術后BCVA、眼壓、裂孔愈合情況。
應用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析處理。數據以均數±標準差（
）表示。手術前后BCVA及眼壓比較行配對t檢驗。手術前后BCVA、手術前裂孔平均寬度和裂孔平均高度、隨訪時間、MIN正態性檢驗呈正態分布，故與手術后BCVA行Pearson相關性分析；其余變量呈非正態分布，與手術后BCVA行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，所有患眼視網膜復位。logMAR BCVA為 1.52～1.40者3只眼；1.30～0.52者22只眼；0.40～?0.07者8只眼。與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=?6.023，P＜0.001）。
手術后1 d，患眼平均眼壓為（14.29±0.50） mmHg，其中眼壓6.0、7.7、9.0 mmHg者各1只眼；一過性高眼壓者7只眼。與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=?0.56，P=0.579）。手術后一過性高眼壓者應用降眼壓藥物治療后，眼壓恢復正常。
手術后早期，33只眼中，裂孔光感受器層愈合為0型10只眼，占30.3%；Ⅰ型4只眼，占12.1%；Ⅱ型10只眼，占30.3%；Ⅲ型9只眼，占27.3%。末次隨訪時，0型5只眼，占15.2%；Ⅰ型5只眼，占15.2%；Ⅲ型12只眼，占36.4%；Ⅳ 型11只眼，占33.3%。手術后早期裂孔光感受器層愈合為0型的10只眼中，2只眼再次行PPV，擴大ILM剝除范圍，裂孔光感受器層愈合為Ⅲ型；末次隨訪時，裂孔光感受器層愈合為0型、Ⅰ型分別為5、3只眼（表1）。
表1
手術后早期、末次隨訪時不同裂孔光感受器愈合分型結果
手術后早期、末次隨訪時，不同裂孔大小與光感受器層愈合分型均呈負相關（r=?0.590、?0.768，P＜0.01）。
相關性分析結果顯示，手術后BCVA與手術前BCVA、裂孔分期、手術前裂孔大小分級、MIN、BASE、手術前裂孔平均寬度和裂孔平均高度、手術后早期和末次隨訪時裂孔愈合分型相關（P＜0.05）；與年齡、視力下降時間、隨訪時間無相關（P＞0.05）（表2）。
表2
影響后手術后BCVA的影響因素（n=33）
3 討論
本研究以經過黃斑中心凹水平掃描OCT圖的裂孔最小經線為標準，將裂孔分為小、中、大裂孔。經過與手術后黃斑中心凹光感受器層的愈合類型進行比較，發現二者相關性一致。此種新的裂孔大小分級方法預測手術后裂孔愈合類型簡單有效，對手術方法的選擇也具有參考價值。
本研究結果顯示，早期光感受器層愈合為0～Ⅲ型，無Ⅳ型，與手術前裂孔大小呈負相關。裂孔直徑越大，手術后裂孔閉合的概率越小，光感受器層愈合類型越差；反之，裂孔越小，手術后裂孔閉合的概率越大，光感受器層愈合的類型越好。末次隨訪時，9只小裂孔眼裂孔愈合形態最好，僅有1只眼仍有小段橢圓體帶和鑲嵌體帶缺損（Ⅲ型），其余8只眼均轉變為Ⅳ型。15只中裂孔眼中，0型2只眼不變，0型1只眼和Ⅰ型1只眼轉變為Ⅲ型，Ⅱ型4只眼分別轉變為Ⅲ型、Ⅳ型1、3只眼，余下7只眼仍為Ⅲ型。大裂孔9只眼中，0型4只眼分別轉變為Ⅰ型、Ⅲ型3、1只眼，Ⅰ型2只眼保持不變；裂孔明顯縮小3只眼，但未融合。盡管大裂孔手術中均行ILM翻轉，但手術后愈合類型仍主要是0型和Ⅰ型，僅1只眼為Ⅲ型。本研究結果證實IMH手術后光感受器層愈合分型的0～Ⅲ型均可向高一型轉變，Ⅱ型拱橋形狀會逐步扁平，向Ⅲ型過渡，最終分型無Ⅱ型。Ⅲ型并不是手術后早期最常見的一種類型，但在末次隨訪時仍有12只眼為Ⅲ型，成為本組最多的愈合類型。末次隨訪時光感受器層愈合分型仍為4種類型（無Ⅱ型），也與手術前裂孔大小呈負相關。
本研究裂孔愈合類型中Ⅲ型患眼最多，末次隨訪時仍有12只眼。是否Ⅲ型最終都會轉變成Ⅳ型，尚需繼續觀察。Ⅳ型，均由Ⅲ型轉變而來，是真正意義上的黃斑解剖愈合。既往多數研究者使用解剖學復位[10]，本研究中僅Ⅳ型11只眼符合黃斑解剖結構正常，其他類型愈合均非真正意義上的解剖學愈合。
光感受器層恢復與視功能恢復有關[2, 11-15]，本研究對裂孔手術后光感受器層恢復進行分型，可客觀反應光感受器層愈合過程。與之相應，視功能也是一種逐步恢復過程，本組患眼中最長觀察時間已1年以上，仍未完全恢復，與文獻報道相似[15]。從OCT圖上可觀察到光感受器層恢復過程，首先是較大的光感受器層缺損，隨著時間推移，缺損區內出現弱反射，逐漸增強到正常反射。此種影像特征可能反應了最初光感受器數量較少，密度較低；當光感受器再生達到正常數量，光感受器層的反射就接近正常。Ⅰ型患眼光感受器層愈合過程中同時伴有外界膜先愈合。提示光感受器外節可以再生，包括外界膜、橢圓體帶和鑲嵌體帶，與其他研究結果類似[13-15]。
有學者根據裂孔形態預測手術后裂孔愈合與視功能恢復的關系[3-7]。裂孔愈合、手術后BCVA與手術前MIN、BASE關系最大[1]。本研究結果也證實手術后BCVA與手術前MIN、BASE裂孔平均寬度和高度呈負相關。說明對裂孔垂直和水平經線牽拉越重，視力預后越差。本研究相關分析未發現手術后BCVA與年齡、視力下降時間、手術后隨訪時間相關。此結果進一步說明手術后BCVA與裂孔被牽拉的大小有關。
本組患眼最后隨訪時仍有5只眼光感受器層愈合為0型，占15.2%。其中，大裂孔3只眼，中裂孔2只眼。中裂孔2只眼，手術后1周檢查裂孔縮小，但后來又擴大，OCT檢查發現翻轉的ILM未能覆蓋裂孔。大裂孔3只眼，1只眼裂孔最小間距為1 mm，手術后裂孔異常愈合，裂孔間距縮小，但未融合；另2只眼為無翻轉的ILM覆蓋。發生原因可能與剝離ILM范圍不足有關[10]。
本組早期有2只眼手術后裂孔未融合，再次手術擴大剝離ILM范圍，裂孔融合。另外，與患者不能保持手術后良好體位，致ILM未覆蓋裂孔有關。本組填充C3F8的3只大裂孔眼中2只眼未愈合。結合Eckardt等[16]的研究，此結果與是否使用長效氣體應無關。
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是治療特發性黃斑裂孔（IMH）的主要手段。盡管關于影響IMH手術后治療效果的因素較多，但研究內容主要集中于手術后視力預后的相關因素[1-7]。有研究發現，IMH手術后黃斑光感受器層有不同的愈合形態，且與裂孔大小有一定關系[8]。為進一步驗證此發現，我們采用高分辨率光相干斷層掃描（OCT）對一組行PPV治療的IMH患者手術后黃斑光感受器層不同愈合形態進行了觀察，初步探討手術前裂孔大小與手術后光感受器層愈合分型的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非對照病例分析。患者均獲知情并簽署手術同意書。2015年5月至2016年6月在中山眼科中心行PPV的連續IMH患者31例33只眼納入研究。其中，男性9例9只眼，女性22例24只眼；右眼18只眼，左眼15只眼。年齡25～80歲，平均年齡（58.16±9.10）歲。視力下降平均時間為（4.97±5.97）個月。納入標準：OCT檢查確診為黃斑全層裂孔；屈光度＜?6.00 DS；無角膜病、青光眼和除IMH外的其他眼底疾病。排除標準：高度近視眼、外傷性黃斑裂孔、老年性黃斑病變、黃斑板層裂孔和假性裂孔。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、眼壓、OCT檢查。參照文獻[9]的標準對裂孔進行分期。采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼平均logMAR BCVA為1.07±0.38；其中，logMAR BCVA為2.00～1.40者9只眼；1.30～0.52者23只眼；0.30者1只眼。平均眼壓為（14.05±0.54） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。人工晶狀體眼2只眼；輕度晶狀體混濁14只眼。裂孔Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為6、19、8只眼。
采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT對黃斑中心凹進行水平掃描，手動操作測量裂孔最小直徑（MIN）、裂孔基底直徑（BASE）、裂孔高度。反復測量，以最佳位置測量值為準。測量均為同一檢查者完成。MIN為通過裂孔中心水平掃描的裂孔最小徑線；BASE為通過裂孔中心水平掃描裂孔底部裸露的視網膜色素上皮（RPE）的徑線；裂孔高度為視網膜神經上皮層隆起的最高點與RPE層間垂直距離（圖1）。患眼平均MIN、BASE、裂孔平均寬度（MIN+BASE/2）、裂孔平均高度（H1+H2/2）分別為（465.19±232.84）、（943.63±389.26）、（704.72±292.64）、（443.84±72.47）μm。根據MIN值將裂孔分為小、中、大裂孔。裂孔＜300 μm為小裂孔；300～600 μm為中裂孔；＞600μm為大裂孔。分別為9、15、9只眼。
圖1
IMH患眼裂孔測量示意圖
根據患眼手術后OCT圖像特征，將裂孔光感受器層愈合分為5種類型：0型：裂孔未融合，RPE層暴露（圖2A）；Ⅰ型，光感受器層異常融合，無RPE層暴露，光感受器層缺失，外界膜和外核層直接貼合在RPE層上（圖2B）；Ⅱ型，黃斑中心凹橋狀融合，伴光感受器層缺損（圖2C）；Ⅲ型，單純光感受器層缺損（圖2D）；Ⅳ型，黃斑中心凹光感受器各層結構正常（圖2E）。
所有患眼行25G或27G標準三切口經睫狀體平坦部PPV。手術由同一位玻璃體視網膜手術技術嫻熟醫師完成。33只眼中，行25G、27G PPV分別為27、6只眼；聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術1只眼。首先切除中央部玻璃體，再行玻璃體后脫離，氣液交換后, 直視下后極部注入0.1%的吲哚青綠，約60 s后笛針吸除，使用ILM鑷環形剝除ILM，范圍約2～3個視盤直徑（DD）。大裂孔和部分中裂孔，將上半約大于裂孔直徑1倍已剝離至裂孔邊緣的ILM翻轉遮住裂孔。充分氣液交換后，大裂孔9只眼中3只眼填充C3F8 ，其余6只眼和其他裂孔填充空氣。手術后患者保持俯臥位，填充空氣者4～5 d，C3F8者2～3周。
手術后隨訪3～19個月，平均隨訪時間為（326.42±157.17）d。手術后1 d，1、3周，2、6個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后第1次行OCT檢查定義為手術后早期；以末次隨訪時間為療效判定時間點。觀察手術后BCVA、眼壓、裂孔愈合情況。
應用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析處理。數據以均數±標準差（
）表示。手術前后BCVA及眼壓比較行配對t檢驗。手術前后BCVA、手術前裂孔平均寬度和裂孔平均高度、隨訪時間、MIN正態性檢驗呈正態分布，故與手術后BCVA行Pearson相關性分析；其余變量呈非正態分布，與手術后BCVA行Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，所有患眼視網膜復位。logMAR BCVA為 1.52～1.40者3只眼；1.30～0.52者22只眼；0.40～?0.07者8只眼。與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=?6.023，P＜0.001）。
手術后1 d，患眼平均眼壓為（14.29±0.50） mmHg，其中眼壓6.0、7.7、9.0 mmHg者各1只眼；一過性高眼壓者7只眼。與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=?0.56，P=0.579）。手術后一過性高眼壓者應用降眼壓藥物治療后，眼壓恢復正常。
手術后早期，33只眼中，裂孔光感受器層愈合為0型10只眼，占30.3%；Ⅰ型4只眼，占12.1%；Ⅱ型10只眼，占30.3%；Ⅲ型9只眼，占27.3%。末次隨訪時，0型5只眼，占15.2%；Ⅰ型5只眼，占15.2%；Ⅲ型12只眼，占36.4%；Ⅳ 型11只眼，占33.3%。手術后早期裂孔光感受器層愈合為0型的10只眼中，2只眼再次行PPV，擴大ILM剝除范圍，裂孔光感受器層愈合為Ⅲ型；末次隨訪時，裂孔光感受器層愈合為0型、Ⅰ型分別為5、3只眼（表1）。
表1
手術后早期、末次隨訪時不同裂孔光感受器愈合分型結果
手術后早期、末次隨訪時，不同裂孔大小與光感受器層愈合分型均呈負相關（r=?0.590、?0.768，P＜0.01）。
相關性分析結果顯示，手術后BCVA與手術前BCVA、裂孔分期、手術前裂孔大小分級、MIN、BASE、手術前裂孔平均寬度和裂孔平均高度、手術后早期和末次隨訪時裂孔愈合分型相關（P＜0.05）；與年齡、視力下降時間、隨訪時間無相關（P＞0.05）（表2）。
表2
影響后手術后BCVA的影響因素（n=33）
3 討論
本研究以經過黃斑中心凹水平掃描OCT圖的裂孔最小經線為標準，將裂孔分為小、中、大裂孔。經過與手術后黃斑中心凹光感受器層的愈合類型進行比較，發現二者相關性一致。此種新的裂孔大小分級方法預測手術后裂孔愈合類型簡單有效，對手術方法的選擇也具有參考價值。
本研究結果顯示，早期光感受器層愈合為0～Ⅲ型，無Ⅳ型，與手術前裂孔大小呈負相關。裂孔直徑越大，手術后裂孔閉合的概率越小，光感受器層愈合類型越差；反之，裂孔越小，手術后裂孔閉合的概率越大，光感受器層愈合的類型越好。末次隨訪時，9只小裂孔眼裂孔愈合形態最好，僅有1只眼仍有小段橢圓體帶和鑲嵌體帶缺損（Ⅲ型），其余8只眼均轉變為Ⅳ型。15只中裂孔眼中，0型2只眼不變，0型1只眼和Ⅰ型1只眼轉變為Ⅲ型，Ⅱ型4只眼分別轉變為Ⅲ型、Ⅳ型1、3只眼，余下7只眼仍為Ⅲ型。大裂孔9只眼中，0型4只眼分別轉變為Ⅰ型、Ⅲ型3、1只眼，Ⅰ型2只眼保持不變；裂孔明顯縮小3只眼，但未融合。盡管大裂孔手術中均行ILM翻轉，但手術后愈合類型仍主要是0型和Ⅰ型，僅1只眼為Ⅲ型。本研究結果證實IMH手術后光感受器層愈合分型的0～Ⅲ型均可向高一型轉變，Ⅱ型拱橋形狀會逐步扁平，向Ⅲ型過渡，最終分型無Ⅱ型。Ⅲ型并不是手術后早期最常見的一種類型，但在末次隨訪時仍有12只眼為Ⅲ型，成為本組最多的愈合類型。末次隨訪時光感受器層愈合分型仍為4種類型（無Ⅱ型），也與手術前裂孔大小呈負相關。
本研究裂孔愈合類型中Ⅲ型患眼最多，末次隨訪時仍有12只眼。是否Ⅲ型最終都會轉變成Ⅳ型，尚需繼續觀察。Ⅳ型，均由Ⅲ型轉變而來，是真正意義上的黃斑解剖愈合。既往多數研究者使用解剖學復位[10]，本研究中僅Ⅳ型11只眼符合黃斑解剖結構正常，其他類型愈合均非真正意義上的解剖學愈合。
光感受器層恢復與視功能恢復有關[2, 11-15]，本研究對裂孔手術后光感受器層恢復進行分型，可客觀反應光感受器層愈合過程。與之相應，視功能也是一種逐步恢復過程，本組患眼中最長觀察時間已1年以上，仍未完全恢復，與文獻報道相似[15]。從OCT圖上可觀察到光感受器層恢復過程，首先是較大的光感受器層缺損，隨著時間推移，缺損區內出現弱反射，逐漸增強到正常反射。此種影像特征可能反應了最初光感受器數量較少，密度較低；當光感受器再生達到正常數量，光感受器層的反射就接近正常。Ⅰ型患眼光感受器層愈合過程中同時伴有外界膜先愈合。提示光感受器外節可以再生，包括外界膜、橢圓體帶和鑲嵌體帶，與其他研究結果類似[13-15]。
有學者根據裂孔形態預測手術后裂孔愈合與視功能恢復的關系[3-7]。裂孔愈合、手術后BCVA與手術前MIN、BASE關系最大[1]。本研究結果也證實手術后BCVA與手術前MIN、BASE裂孔平均寬度和高度呈負相關。說明對裂孔垂直和水平經線牽拉越重，視力預后越差。本研究相關分析未發現手術后BCVA與年齡、視力下降時間、手術后隨訪時間相關。此結果進一步說明手術后BCVA與裂孔被牽拉的大小有關。
本組患眼最后隨訪時仍有5只眼光感受器層愈合為0型，占15.2%。其中，大裂孔3只眼，中裂孔2只眼。中裂孔2只眼，手術后1周檢查裂孔縮小，但后來又擴大，OCT檢查發現翻轉的ILM未能覆蓋裂孔。大裂孔3只眼，1只眼裂孔最小間距為1 mm，手術后裂孔異常愈合，裂孔間距縮小，但未融合；另2只眼為無翻轉的ILM覆蓋。發生原因可能與剝離ILM范圍不足有關[10]。
本組早期有2只眼手術后裂孔未融合，再次手術擴大剝離ILM范圍，裂孔融合。另外，與患者不能保持手術后良好體位，致ILM未覆蓋裂孔有關。本組填充C3F8的3只大裂孔眼中2只眼未愈合。結合Eckardt等[16]的研究，此結果與是否使用長效氣體應無關。
