引用本文： 曾苗, 蔡春艷, 陳曉, 洪玲, 丁琴, 晏穎, 黃志堅. 掃頻光相干斷層掃描指導特發性黃斑裂孔手術后低頭位的裂孔閉合率觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 139-143. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.008 復制
玻璃體切割聯合內界膜剝除、眼內長效氣體填充及手術后持續1周低頭位治療特發性黃斑裂孔（IMH），手術后裂孔閉合率可達90.00%甚至更高[1, 2]。但手術后長時間低頭位會引起血栓性靜脈炎、肺栓塞、尺神經麻痹等全身其他部位的并發癥[3]。目前，對于IMH手術后是否需要維持長時間的低頭位仍存爭議。部分學者認為，IMH手術后短時間低頭位同樣能獲得較高的裂孔閉合率[4]；但其研究中患者低頭位持續時間主要依靠手術者經驗判斷，并未采用客觀的檢查手段作為評估標準。為了更準確判斷IMH手術后裂孔的閉合情況并以此來調整手術后體位，本研究采用掃頻光相干斷層掃描（SS-OCT）觀察手術后氣體填充下患眼裂孔閉合情況以決定患者低頭位時間，比較SS-OCT指導下的短期低頭位與傳統低頭位IMH患者手術后裂孔閉合率的差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為醫院倫理委員會審核通過且獲得患者知情同意的回顧性系列病例研究。2016年7月至2017年3月于解放軍武漢總醫院眼科確診為IMH的64例患者64只眼納入本研究。其中，男性23例23只眼，女性41例41只眼。年齡51～83歲，平均年齡（62.77±8.12）歲。病程20 d～2年，平均病程（135.0±151.92）d。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、眼軸長度、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及SS-OCT檢查。BCVA檢查采用早期糖尿病視網膜病變治療研究視力表進行。眼軸測量采用日本NIDEK公司AL-Scan光干涉式眼軸測量儀進行。SS-OCT檢查采用Topcon公司DRI OCT-1 Atlantis進行。以黃斑為中心進行水平及垂直掃描，掃描模式512×128，掃描范圍12 mm×12 mm。以水平及垂直掃描的黃斑神經上皮缺損最小長度的平均值為裂孔直徑。所有患眼經間接檢眼鏡及SS-OCT檢查明確存在黃斑中心凹視網膜神經上皮全層缺損（圖1）。參照文獻[5]的分期標準對裂孔進行分期。本組患眼裂孔為2～4期。排除標準：（1）既往有玻璃體視網膜手術史；（2）既往有糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎等視網膜血管性疾病；（3）既往有黃斑變性、葡萄膜炎、眼外傷、視網膜脫離、青光眼等影響眼底檢查的重度白內障等其他眼病史；（4）患眼屈光度＞?6.00 D或眼軸長度＞26 mm；（5）患有其他疾病無法堅持俯臥位或俯臥位易誘發其他器官疾病者。
圖1
患眼SS-OCT像。黃斑中心凹神經上皮全層缺損
所有患者于就診后1周內行25G玻璃體切割聯合內界膜剝除及玻璃體腔填充C3F8治療。合并白內障者同時行白內障手術。手術由同一位醫師完成。采用25G玻璃體切割手術系統進行手術。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，球后麻醉，做標準25G三通道切口，在全視網膜鏡輔助下進行眼內操作。切除中央及周邊玻璃體，吲哚青綠行內界膜染色，剝除黃斑部內界膜。氣液交換玻璃體腔內灌注液。玻璃體腔內注入8% C3F8。拔出套管，按摩切口。如切口有滲漏則用7-0縫線縫合鞏膜切口。Schiotz壓陷式眼壓計測量眼壓，使眼壓維持在10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。眼壓高于21 mmHg者，使用30G注射針頭距角鞏膜緣后3.5～4.0 mm處放出少量氣體；眼壓低于10 mmHg者，采用相同方法向玻璃體腔內注入12% C3F8。
根據手術后所采取的體位將患者分為SS-OCT組及對照組，分別為35例35只眼、29例29只眼。SS-OCT組35只眼中，裂孔直徑＜400 μm 15只眼，裂孔直徑＞400 μm 20只眼。對照組29只眼中，裂孔直徑＜400 μm 8只眼，裂孔直徑＞400 μm 21只眼。兩組患者年齡、性別、病程、BCVA等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。SS-OCT組、對照組手術中分別有9、5只眼聯合行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。手術后6 h及1、2、3、4、5、6 d，SS-OCT組患者在氣體填充狀態下行SS-OCT檢查，根據檢查結果調整體位。若裂孔已閉合，則終止低頭位。對照組患者待手術后氣體吸收過半黃斑暴露時再根據SS-OCT檢查結果調整體位。若裂孔閉合，則終止低頭位。以SS-OCT檢查發現的手術前黃斑裂孔同一位置視網膜神經上皮內表面連續或神經上皮雖不連續，但神經上皮下液已完全吸收為裂孔閉合。所有患眼手術后隨訪6～11個月，平均隨訪時間8.4個月。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。對比觀察兩組患者低頭位持續時間以及手術后6個月的裂孔閉合率。同時觀察其并發癥的發生情況。
表1
兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較
采用SPSS13.0統計軟件行統計學分析。兩組患者年齡、病程、低頭位持續時間采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；兩組性別構成比、手術前及手術后晶狀體狀態、手術后裂孔閉合率及手術后并發癥發生情況比較采用Cochran-Mantel-Haenszel χ2檢驗；手術前BCVA、裂孔直徑比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
SS-OCT組、對照組患者手術后平均低頭位持續時間分別為（1.67±1.28）、（7.65±1.42）d；兩者比較，差異有統計學意義（Z=?6.784，P＜0.05）。
手術后6 h及1、2、3、4、5、6 d，SS-OCT組裂孔閉合6、13、9、4、2、1只眼。其人工晶狀體眼及有晶狀體眼的裂孔閉合時間分別為（1.98±1.33）、（1.38±1.04）d；兩者比較，差異有統計學意義（Z=?2.056，P＜0.05）。手術前裂孔直徑＜400 μm的15只眼、＞400 μm的20只眼裂孔閉合時間分別為（1.01±0.45）、（2.34±1.66） d；兩者比較，差異有統計學意義（Z=?3.482，P＜0.05）。
手術后6個月，SS-OCT組35只眼中，裂孔閉合（圖2）30只眼，裂孔閉合率為85.71%；裂孔未閉合5只眼，占14.29%。對照組29只眼中，裂孔閉合27只眼，裂孔閉合率為93.10%；裂孔未閉合2只眼，占6.90%。兩組患眼裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.889，P＞0.05）（表2）。
圖2
圖1同眼末次隨訪時SS-OCT像。手術前黃斑中心凹缺損的神經上皮完全愈合
SS-OCT組、對照組組內有晶狀體眼及人工晶狀體眼的裂孔閉合率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.077、0.023，P＞0.05）。SS-OCT組人工晶狀體眼的裂孔閉合率要略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.463，P＞0.05）。SS-OCT組與對照組之間有晶狀體眼的裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.368，P＞0.05）（表2）。
SS-OCT組手術前裂孔直徑＜400 μm、＞400 μm的患眼裂孔閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=4.375，P＜0.05）。對照組手術前裂孔直徑＜400 μm、＞400 μm的患眼裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.918，P＞0.05）。SS-OCT組手術前裂孔直徑＞400 μm的患眼裂孔閉合率要略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=1.733，P＞0.05）。SS-OCT組與對照組之間裂孔直徑＜400 μm患眼的裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（P=1.000）（表2）。
表2
兩組不同晶狀體狀態以及不同裂孔直徑患眼裂孔閉合率比較
SS-OCT組、對照組分別有2、3只眼手術后1 d出現眼壓升高，予以降眼壓藥物治療后均于24 h內降至正常；4、2只眼手術后出現白內障加重。所有患者均未出現鞏膜切口滲漏、視網膜或脈絡膜出血、眼內炎等眼部并發癥。對照組有2例患者出現輕度頭暈，予以對癥治療后緩解。SS-OCT組所有患者均未出現全身并發癥。
3 討論
IMH的發生與玻璃體對黃斑區視網膜切線方向的牽拉作用密切相關[5]。因此，通過玻璃體后脫離以及內界膜剝除來解除其對裂孔的牽拉作用是IMH手術成功的前提。然而，這并不足以使裂孔閉合進而恢復黃斑中心凹的正常形態。眼內填充氣體才是裂孔成功閉合的關鍵，這主要是因為氣體的表面張力能夠對裂孔邊緣產生明顯的內聚作用使裂孔收縮，同時眼內填充足量的氣體能有效阻止玻璃體腔內液進入裂孔，位于裂孔處的視網膜下液能通過其基底部視網膜色素上皮細胞的泵作用完全吸收，最終使裂孔閉合[6]。也有學者認為，眼內填充氣體能保持黃斑干燥，為裂孔周圍視網膜內的膠質細胞向裂孔處移行提供支架，從而促進裂孔的閉合[7]。而手術后低頭位則被認為是裂孔閉合的另一重要因素，低頭位能將眼內氣體的最大浮力直接作用于黃斑，使之對裂孔邊緣產生持續的頂壓作用，導致裂孔的孔徑縮小直至裂孔閉合，而且這種作用的持續時間與手術后裂孔閉合具有一定的相關性[8-10]。玻璃體切割聯合內界膜剝除及眼內填充長效氣體且手術后保持7～10 d低頭位是治療IMH的標準手術方案，手術后裂孔閉合率為90.00～93.80%[3, 10-12]。與之相似，本研究中對照組患眼手術后裂孔閉合率為93.10%。值得注意的是，本研究中對照組有4只眼手術中聯合行白內障手術。而Lange等[10]研究中所有患眼均未聯合行白內障手術；Yorston等[12]研究中所有患眼均聯合行白內障手術。這是否說明聯合行白內障手術者與單獨行裂孔手術者手術后裂孔閉合率一致，目前尚無充分的證據，還需進一步行對照研究加以證實。
本研究結果顯示，手術前人工晶狀體眼的裂孔直徑要明顯大于有晶狀體眼。我們認為產生這種差異的原因可能為，人工晶狀體眼的玻璃體腔容積比有晶狀體眼大，玻璃體容易發生前移位，因此玻璃體后皮質對黃斑中心凹視網膜的牽拉作用更強，導致人工晶狀體眼的裂孔擴大。另外，超聲乳化過程中因負壓所產生的吸力，同樣也可使玻璃體前移位，造成裂孔擴大。近年來，有研究者認為手術后短時間的低頭位或無需低頭位同樣能使裂孔得到閉合，手術后裂孔的閉合率與標準7～10 d低頭位相比并無明顯差異，但因體位導致的并發癥明顯減少[13, 14]。盡管有大量的文獻報道手術后低頭位與非低頭位均能獲得較高的裂孔閉合率[4, 13, 15]，但我們認為，在裂孔閉合之前采取低頭位對于促進裂孔的閉合仍然十分重要。因為在低頭位時，黃斑處在與眼內氣體接觸的最高位，氣體通過浮力對黃斑產生的頂壓作用最大，裂孔則更易愈合。Krohn[4]發現，針對手術后短期裂孔未閉合者采用低頭位后，絕大部分裂孔能得到有效閉合。
以往由于傳統光相干斷層掃描（OCT）無法在眼內填充氣體的條件下清晰顯示裂孔的閉合情況，只能依靠手術者的經驗在檢眼鏡下初略判斷，因此對于手術后低頭位的具體時間沒有可靠的評估標準。近年來，隨著OCT技術的不斷發展，部分OCT設備已能透過眼內氣體對黃斑結構清晰成像。本研究采用的SS-OCT所發射的波長更長，對組織的穿透力更高，掃描深度可達脈絡膜層甚至鞏膜層[16]。目前已有報道SS-OCT能對氣體填充條件下的黃斑形態進行評估[17]。本研究中SS-OCT組患眼平均裂孔閉合時間為（1.67±1.28）d，與既往研究結果相似[4, 18, 19]。其中人工晶狀體眼的裂孔閉合時間要略長于有晶狀體眼。我們推測這可能與手術前人工晶狀體眼的裂孔直徑明顯大于有晶狀體眼的裂孔直徑有關。
本研究結果顯示，SS-OCT組患眼手術后裂孔閉合率為85.71%，與對照組無明顯差異。我們進一步觀察發現，SS-OCT組中手術前裂孔直徑＞400 μm的患眼裂孔閉合率要略低于對照組，而兩組手術前裂孔直徑＜400 μm的患眼裂孔閉合率一致。我們分析產生這種差異的原因可能為，對于SS-OCT組患眼，當我們發現視網膜內層閉合便不再繼續俯臥位，而大裂孔在視網膜內層閉合后還需要較長時間才能達到視網膜各層結構的完全愈合，此時若有部分患眼玻璃體后脫離不完全或內界膜剝除范圍不夠，針對裂孔的牽拉作用未得到完全解除，玻璃體皮質或內界膜的牽拉可能使裂孔再次開放。若繼續保持低頭位，則氣體的浮力能夠使玻璃體后脫離更徹底，同時其對裂孔的頂壓作用也能促進裂孔的愈合。
通過對兩組間人工晶狀體眼及有晶狀體眼的裂孔閉合率比較發現，SS-OCT組中人工晶狀體眼的裂孔閉合率要略低于對照組，而兩組中有晶狀體眼的裂孔閉合率更加接近。這主要是因為人工晶狀體眼的裂孔直徑較大，裂孔內層閉合即采取非低頭位則會增加裂孔再次開放的可能。
我們發現，人工晶狀體眼手術前裂孔直徑比有晶狀體眼大，手術后裂孔閉合所需的時間更長，以此推斷人工晶狀體眼手術后裂孔閉合率可能要低于有晶狀體眼。然而我們觀察發現，SS-OCT組中有晶狀體眼與人工晶狀體眼的裂孔閉合率基本相似。我們分析認為這可能是由于人工晶狀體眼手術后殘留的玻璃體少，眼內氣體填充量較有晶狀體眼多，更有利于裂孔的閉合，從而消除裂孔的孔徑大小對裂孔閉合率的影響。
SS-OCT組中裂孔直徑＜400 μm者裂孔閉合率要明顯高于裂孔直徑＞400 μm者，而在對照組中兩者差別不大。這主要是因為短期低頭位后即改變體位，部分雖已閉合的大裂孔有可能受到殘余玻璃體皮質或內界膜的牽拉而再次開放。
本研究結果表明，手術后早期氣體填充狀態下，通過SS-OCT檢查發現裂孔閉合便終止低頭位，不但能明顯縮短患者低頭位的持續時間，而且能獲得良好的裂孔閉合率，且與傳統低頭位相比并無明顯差異。本研究也存在一些不足之處。首先，手術中內界膜剝除的范圍不一致，這可能會影響手術后裂孔閉合率；其次，患者手術后低頭位無法得到嚴格的監督，部分依從性較差的患者可能并未按要求低頭；最后，頻繁的SS-OCT檢查導致患者低頭位的時間縮短。今后研究還需擴大樣本量、延長隨訪時間，并進行多中心的前瞻性研究來進一步證實本研究結論。
玻璃體切割聯合內界膜剝除、眼內長效氣體填充及手術后持續1周低頭位治療特發性黃斑裂孔（IMH），手術后裂孔閉合率可達90.00%甚至更高[1, 2]。但手術后長時間低頭位會引起血栓性靜脈炎、肺栓塞、尺神經麻痹等全身其他部位的并發癥[3]。目前，對于IMH手術后是否需要維持長時間的低頭位仍存爭議。部分學者認為，IMH手術后短時間低頭位同樣能獲得較高的裂孔閉合率[4]；但其研究中患者低頭位持續時間主要依靠手術者經驗判斷，并未采用客觀的檢查手段作為評估標準。為了更準確判斷IMH手術后裂孔的閉合情況并以此來調整手術后體位，本研究采用掃頻光相干斷層掃描（SS-OCT）觀察手術后氣體填充下患眼裂孔閉合情況以決定患者低頭位時間，比較SS-OCT指導下的短期低頭位與傳統低頭位IMH患者手術后裂孔閉合率的差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為醫院倫理委員會審核通過且獲得患者知情同意的回顧性系列病例研究。2016年7月至2017年3月于解放軍武漢總醫院眼科確診為IMH的64例患者64只眼納入本研究。其中，男性23例23只眼，女性41例41只眼。年齡51～83歲，平均年齡（62.77±8.12）歲。病程20 d～2年，平均病程（135.0±151.92）d。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、眼軸長度、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及SS-OCT檢查。BCVA檢查采用早期糖尿病視網膜病變治療研究視力表進行。眼軸測量采用日本NIDEK公司AL-Scan光干涉式眼軸測量儀進行。SS-OCT檢查采用Topcon公司DRI OCT-1 Atlantis進行。以黃斑為中心進行水平及垂直掃描，掃描模式512×128，掃描范圍12 mm×12 mm。以水平及垂直掃描的黃斑神經上皮缺損最小長度的平均值為裂孔直徑。所有患眼經間接檢眼鏡及SS-OCT檢查明確存在黃斑中心凹視網膜神經上皮全層缺損（圖1）。參照文獻[5]的分期標準對裂孔進行分期。本組患眼裂孔為2～4期。排除標準：（1）既往有玻璃體視網膜手術史；（2）既往有糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎等視網膜血管性疾病；（3）既往有黃斑變性、葡萄膜炎、眼外傷、視網膜脫離、青光眼等影響眼底檢查的重度白內障等其他眼病史；（4）患眼屈光度＞?6.00 D或眼軸長度＞26 mm；（5）患有其他疾病無法堅持俯臥位或俯臥位易誘發其他器官疾病者。
圖1
患眼SS-OCT像。黃斑中心凹神經上皮全層缺損
所有患者于就診后1周內行25G玻璃體切割聯合內界膜剝除及玻璃體腔填充C3F8治療。合并白內障者同時行白內障手術。手術由同一位醫師完成。采用25G玻璃體切割手術系統進行手術。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，球后麻醉，做標準25G三通道切口，在全視網膜鏡輔助下進行眼內操作。切除中央及周邊玻璃體，吲哚青綠行內界膜染色，剝除黃斑部內界膜。氣液交換玻璃體腔內灌注液。玻璃體腔內注入8% C3F8。拔出套管，按摩切口。如切口有滲漏則用7-0縫線縫合鞏膜切口。Schiotz壓陷式眼壓計測量眼壓，使眼壓維持在10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。眼壓高于21 mmHg者，使用30G注射針頭距角鞏膜緣后3.5～4.0 mm處放出少量氣體；眼壓低于10 mmHg者，采用相同方法向玻璃體腔內注入12% C3F8。
根據手術后所采取的體位將患者分為SS-OCT組及對照組，分別為35例35只眼、29例29只眼。SS-OCT組35只眼中，裂孔直徑＜400 μm 15只眼，裂孔直徑＞400 μm 20只眼。對照組29只眼中，裂孔直徑＜400 μm 8只眼，裂孔直徑＞400 μm 21只眼。兩組患者年齡、性別、病程、BCVA等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。SS-OCT組、對照組手術中分別有9、5只眼聯合行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。手術后6 h及1、2、3、4、5、6 d，SS-OCT組患者在氣體填充狀態下行SS-OCT檢查，根據檢查結果調整體位。若裂孔已閉合，則終止低頭位。對照組患者待手術后氣體吸收過半黃斑暴露時再根據SS-OCT檢查結果調整體位。若裂孔閉合，則終止低頭位。以SS-OCT檢查發現的手術前黃斑裂孔同一位置視網膜神經上皮內表面連續或神經上皮雖不連續，但神經上皮下液已完全吸收為裂孔閉合。所有患眼手術后隨訪6～11個月，平均隨訪時間8.4個月。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。對比觀察兩組患者低頭位持續時間以及手術后6個月的裂孔閉合率。同時觀察其并發癥的發生情況。
表1
兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較
采用SPSS13.0統計軟件行統計學分析。兩組患者年齡、病程、低頭位持續時間采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；兩組性別構成比、手術前及手術后晶狀體狀態、手術后裂孔閉合率及手術后并發癥發生情況比較采用Cochran-Mantel-Haenszel χ2檢驗；手術前BCVA、裂孔直徑比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
SS-OCT組、對照組患者手術后平均低頭位持續時間分別為（1.67±1.28）、（7.65±1.42）d；兩者比較，差異有統計學意義（Z=?6.784，P＜0.05）。
手術后6 h及1、2、3、4、5、6 d，SS-OCT組裂孔閉合6、13、9、4、2、1只眼。其人工晶狀體眼及有晶狀體眼的裂孔閉合時間分別為（1.98±1.33）、（1.38±1.04）d；兩者比較，差異有統計學意義（Z=?2.056，P＜0.05）。手術前裂孔直徑＜400 μm的15只眼、＞400 μm的20只眼裂孔閉合時間分別為（1.01±0.45）、（2.34±1.66） d；兩者比較，差異有統計學意義（Z=?3.482，P＜0.05）。
手術后6個月，SS-OCT組35只眼中，裂孔閉合（圖2）30只眼，裂孔閉合率為85.71%；裂孔未閉合5只眼，占14.29%。對照組29只眼中，裂孔閉合27只眼，裂孔閉合率為93.10%；裂孔未閉合2只眼，占6.90%。兩組患眼裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.889，P＞0.05）（表2）。
圖2
圖1同眼末次隨訪時SS-OCT像。手術前黃斑中心凹缺損的神經上皮完全愈合
SS-OCT組、對照組組內有晶狀體眼及人工晶狀體眼的裂孔閉合率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.077、0.023，P＞0.05）。SS-OCT組人工晶狀體眼的裂孔閉合率要略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.463，P＞0.05）。SS-OCT組與對照組之間有晶狀體眼的裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.368，P＞0.05）（表2）。
SS-OCT組手術前裂孔直徑＜400 μm、＞400 μm的患眼裂孔閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=4.375，P＜0.05）。對照組手術前裂孔直徑＜400 μm、＞400 μm的患眼裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.918，P＞0.05）。SS-OCT組手術前裂孔直徑＞400 μm的患眼裂孔閉合率要略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=1.733，P＞0.05）。SS-OCT組與對照組之間裂孔直徑＜400 μm患眼的裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（P=1.000）（表2）。
表2
兩組不同晶狀體狀態以及不同裂孔直徑患眼裂孔閉合率比較
SS-OCT組、對照組分別有2、3只眼手術后1 d出現眼壓升高，予以降眼壓藥物治療后均于24 h內降至正常；4、2只眼手術后出現白內障加重。所有患者均未出現鞏膜切口滲漏、視網膜或脈絡膜出血、眼內炎等眼部并發癥。對照組有2例患者出現輕度頭暈，予以對癥治療后緩解。SS-OCT組所有患者均未出現全身并發癥。
3 討論
IMH的發生與玻璃體對黃斑區視網膜切線方向的牽拉作用密切相關[5]。因此，通過玻璃體后脫離以及內界膜剝除來解除其對裂孔的牽拉作用是IMH手術成功的前提。然而，這并不足以使裂孔閉合進而恢復黃斑中心凹的正常形態。眼內填充氣體才是裂孔成功閉合的關鍵，這主要是因為氣體的表面張力能夠對裂孔邊緣產生明顯的內聚作用使裂孔收縮，同時眼內填充足量的氣體能有效阻止玻璃體腔內液進入裂孔，位于裂孔處的視網膜下液能通過其基底部視網膜色素上皮細胞的泵作用完全吸收，最終使裂孔閉合[6]。也有學者認為，眼內填充氣體能保持黃斑干燥，為裂孔周圍視網膜內的膠質細胞向裂孔處移行提供支架，從而促進裂孔的閉合[7]。而手術后低頭位則被認為是裂孔閉合的另一重要因素，低頭位能將眼內氣體的最大浮力直接作用于黃斑，使之對裂孔邊緣產生持續的頂壓作用，導致裂孔的孔徑縮小直至裂孔閉合，而且這種作用的持續時間與手術后裂孔閉合具有一定的相關性[8-10]。玻璃體切割聯合內界膜剝除及眼內填充長效氣體且手術后保持7～10 d低頭位是治療IMH的標準手術方案，手術后裂孔閉合率為90.00～93.80%[3, 10-12]。與之相似，本研究中對照組患眼手術后裂孔閉合率為93.10%。值得注意的是，本研究中對照組有4只眼手術中聯合行白內障手術。而Lange等[10]研究中所有患眼均未聯合行白內障手術；Yorston等[12]研究中所有患眼均聯合行白內障手術。這是否說明聯合行白內障手術者與單獨行裂孔手術者手術后裂孔閉合率一致，目前尚無充分的證據，還需進一步行對照研究加以證實。
本研究結果顯示，手術前人工晶狀體眼的裂孔直徑要明顯大于有晶狀體眼。我們認為產生這種差異的原因可能為，人工晶狀體眼的玻璃體腔容積比有晶狀體眼大，玻璃體容易發生前移位，因此玻璃體后皮質對黃斑中心凹視網膜的牽拉作用更強，導致人工晶狀體眼的裂孔擴大。另外，超聲乳化過程中因負壓所產生的吸力，同樣也可使玻璃體前移位，造成裂孔擴大。近年來，有研究者認為手術后短時間的低頭位或無需低頭位同樣能使裂孔得到閉合，手術后裂孔的閉合率與標準7～10 d低頭位相比并無明顯差異，但因體位導致的并發癥明顯減少[13, 14]。盡管有大量的文獻報道手術后低頭位與非低頭位均能獲得較高的裂孔閉合率[4, 13, 15]，但我們認為，在裂孔閉合之前采取低頭位對于促進裂孔的閉合仍然十分重要。因為在低頭位時，黃斑處在與眼內氣體接觸的最高位，氣體通過浮力對黃斑產生的頂壓作用最大，裂孔則更易愈合。Krohn[4]發現，針對手術后短期裂孔未閉合者采用低頭位后，絕大部分裂孔能得到有效閉合。
以往由于傳統光相干斷層掃描（OCT）無法在眼內填充氣體的條件下清晰顯示裂孔的閉合情況，只能依靠手術者的經驗在檢眼鏡下初略判斷，因此對于手術后低頭位的具體時間沒有可靠的評估標準。近年來，隨著OCT技術的不斷發展，部分OCT設備已能透過眼內氣體對黃斑結構清晰成像。本研究采用的SS-OCT所發射的波長更長，對組織的穿透力更高，掃描深度可達脈絡膜層甚至鞏膜層[16]。目前已有報道SS-OCT能對氣體填充條件下的黃斑形態進行評估[17]。本研究中SS-OCT組患眼平均裂孔閉合時間為（1.67±1.28）d，與既往研究結果相似[4, 18, 19]。其中人工晶狀體眼的裂孔閉合時間要略長于有晶狀體眼。我們推測這可能與手術前人工晶狀體眼的裂孔直徑明顯大于有晶狀體眼的裂孔直徑有關。
本研究結果顯示，SS-OCT組患眼手術后裂孔閉合率為85.71%，與對照組無明顯差異。我們進一步觀察發現，SS-OCT組中手術前裂孔直徑＞400 μm的患眼裂孔閉合率要略低于對照組，而兩組手術前裂孔直徑＜400 μm的患眼裂孔閉合率一致。我們分析產生這種差異的原因可能為，對于SS-OCT組患眼，當我們發現視網膜內層閉合便不再繼續俯臥位，而大裂孔在視網膜內層閉合后還需要較長時間才能達到視網膜各層結構的完全愈合，此時若有部分患眼玻璃體后脫離不完全或內界膜剝除范圍不夠，針對裂孔的牽拉作用未得到完全解除，玻璃體皮質或內界膜的牽拉可能使裂孔再次開放。若繼續保持低頭位，則氣體的浮力能夠使玻璃體后脫離更徹底，同時其對裂孔的頂壓作用也能促進裂孔的愈合。
通過對兩組間人工晶狀體眼及有晶狀體眼的裂孔閉合率比較發現，SS-OCT組中人工晶狀體眼的裂孔閉合率要略低于對照組，而兩組中有晶狀體眼的裂孔閉合率更加接近。這主要是因為人工晶狀體眼的裂孔直徑較大，裂孔內層閉合即采取非低頭位則會增加裂孔再次開放的可能。
我們發現，人工晶狀體眼手術前裂孔直徑比有晶狀體眼大，手術后裂孔閉合所需的時間更長，以此推斷人工晶狀體眼手術后裂孔閉合率可能要低于有晶狀體眼。然而我們觀察發現，SS-OCT組中有晶狀體眼與人工晶狀體眼的裂孔閉合率基本相似。我們分析認為這可能是由于人工晶狀體眼手術后殘留的玻璃體少，眼內氣體填充量較有晶狀體眼多，更有利于裂孔的閉合，從而消除裂孔的孔徑大小對裂孔閉合率的影響。
SS-OCT組中裂孔直徑＜400 μm者裂孔閉合率要明顯高于裂孔直徑＞400 μm者，而在對照組中兩者差別不大。這主要是因為短期低頭位后即改變體位，部分雖已閉合的大裂孔有可能受到殘余玻璃體皮質或內界膜的牽拉而再次開放。
本研究結果表明，手術后早期氣體填充狀態下，通過SS-OCT檢查發現裂孔閉合便終止低頭位，不但能明顯縮短患者低頭位的持續時間，而且能獲得良好的裂孔閉合率，且與傳統低頭位相比并無明顯差異。本研究也存在一些不足之處。首先，手術中內界膜剝除的范圍不一致，這可能會影響手術后裂孔閉合率；其次，患者手術后低頭位無法得到嚴格的監督，部分依從性較差的患者可能并未按要求低頭；最后，頻繁的SS-OCT檢查導致患者低頭位的時間縮短。今后研究還需擴大樣本量、延長隨訪時間，并進行多中心的前瞻性研究來進一步證實本研究結論。
