引用本文： 方騰, 李秋明. 玻璃體切割手術聯合硅油填充對眼表淚膜穩定性的影響. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 136-138. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.007 復制
玻璃體切割手術（PPV）操作較復雜、時間較長，手術中對眼表上皮的機械性損傷、手術后球結膜組織的水腫、角膜緣處球結膜的局部隆起均可影響淚膜的穩定性以及水化黏蛋白層對眼表面上皮的黏附功能；手術后眼局部用藥時間較長，也會導致淚膜穩定性下降。但PPV聯合硅油填充手術后淚膜功能研究報道較少。我們對一組行PPV聯合硅油填充手術治療的玻璃體積血及視網膜脫離等疾病患者手術后淚膜變化進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床觀察型研究。患者均獲知情同意并簽署同意書。2015年3月至2017年8月在重慶市開州區人民醫院行23G閉合式PPV聯合硅油填充手術的玻璃體積血及視網膜脫離患者36例72只眼納入研究。其中，男性22例44只眼，女性14例28只眼；年齡11～69歲，平均年齡（49.75±4.76）歲。玻璃體積血17例34只眼。其中，糖尿病視網膜病變（DR）12例24只眼；眼球內異物3例6只眼；脈絡膜息肉樣病變（PCV）2例4只眼。視網膜脫離19例38只眼。排除標準：（1）6個月內有眼外傷或眼部手術史；（2）6個月內使用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物；（3）患有瞼板腺功能障礙、淚腺炎癥、眼瞼閉合不全、干眼癥等其他眼部疾病。將患者手術眼、對側眼分別設為手術組、對照組，各為36只眼。視網膜脫離、球內異物、PCV患者對側眼檢查結果正常；DR患者對側眼有不同程度DR和白內障。
手術組患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合硅油填充手術。手術均由同一位資深眼底病外科醫生完成。具體操作包括鞏膜三通道切口制備、套管、器械插入、玻璃體切割、周邊視網膜檢查、氣液交換和硅油填充等；手術中未出現并發癥和特殊情況。手術過程中聯合晶狀體切除3只眼；穿刺口鞏膜縫合5只眼，未縫合31只眼。手術前常規應用妥布霉素滴眼液、普南普靈滴眼液預防感染；手術后使用普南普靈、妥布霉素地塞米松滴眼液抗感染，4次/d，遞減1次/周，持續1個月停用。手術后隨訪3個月。
所有受檢眼均行基礎淚液分泌試驗（SⅠT）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（CFS）檢查，記錄相應數據。SⅠT檢查采用天津晶明YZB/津036022004型標準5 mm×35 mm淚液檢測濾紙條，按常規檢查方法進行[1]。BUT檢查采用天津晶明Q/12KF3879-2000標準熒光濾紙條，按常規檢查方法完成[1]。CFS檢查及評分：將角膜劃分為4個象限，每個象限根據染色程度、染色面積分為0～3分。其中，0分：角膜無染色；1分：角膜點狀染色＜5點；2分：角膜點狀染色≥5點；3分：角膜點狀染色≥5點，同時有絲狀或塊狀染色。采用0～12分制記錄染色結果[1]。全部檢查由同一醫師在同一暗室內進行。觀察時間點為手術后7、30、60、90 d。對比分析兩組受檢眼之間BUT、CFS評分及SⅠT長度差異。
采用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析。數據以均數±標準差（
）表示。行成組設計資料兩樣本均數比較t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后7、30 d，與對照組受檢眼比較，手術組患眼SⅠT分泌量明顯增加、CFS著色點明顯增多、BUT明顯縮短，差異均有統計學意義（t=1.78，P＜0.05）（表1）；手術后60、90 d，SⅠT分泌量、CFS著色點、BUT與對側眼比較，差異均無統計學意義（t=12.39，P＞0.05）（表2）。
表1
兩組受檢眼手術后7、30 d SⅠT、CSF、BUT的比較（
）
表2
兩組受檢眼手術后60、90 d SⅠT、CSF、BUT的比較（
）
手術后1 d，出現嚴重異物感5只眼，不能形成穩定的淚膜或瞬目后淚膜隨即破裂；高眼壓6只眼，其中5只眼給予相應治療5 d后眼壓恢復正常5只眼，1只眼手術后3 d行硅油取出手術，眼壓恢復正常。均未出現硅油乳化及硅油滲漏等并發癥。
3 討論
既往研究發現，年齡、性別、糖尿病、藥物等全身或者局部因素均可引起淚膜功能不穩定[2-5]。局部因素如瞼板腺功能障礙[6]、淚腺炎癥、結膜炎、化學燒傷等。眼局部手術如白內障超聲乳化、角膜激光屈光、斜視矯正、翼狀胬肉切除手術等[7-10]均可導致手術眼BUT縮短、SⅠT減少，甚至部分患者發生干眼。
本研究結果顯示，手術后1 d ，出現較為嚴重的異物感5只眼，不能形成較為穩定的淚膜或瞬目后淚膜隨即破裂；原因可能與讓手術中刮除角膜上皮或縫線刺激有關。手術后7 d，與對照組受檢眼比較，手術組患眼SⅠT分泌量明顯增加、CFS著色點明顯增多、BUT明顯縮短。我們分析其原因可能為：（1）PPV相對其他眼部手術更為復雜，手術時間更長，手術中對眼表上皮的機械性損傷更加嚴重，手術后炎癥反應更為明顯及持久，導致PPV聯合硅油填充手術后淚膜穩定性下降更為顯著。（2）PPV建立的三通道切口處可損傷自角膜緣進入角膜的神經，從而導致角膜部分去神經支配，引起手術后角膜知覺減退，導致反射性淚液分泌量減少；同時角膜知覺降低又會引發瞬目減少和眨眼間歇延長，不僅影響淚膜重建，也可引起淚液蒸發量的增加。（3）建立三通道還可造成切口周圍神經纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導致BUT縮短[11]。隨著結膜和鞏膜創口的愈合、角膜和球結膜水腫的消退以及結膜縫線的吸收，刺激因素逐漸減輕，眼表結構逐漸趨于規則，手術眼SⅠT逐漸減少，BUT逐漸增加，手術后60 d逐漸恢復至對側眼水平。
除上述影響因素外，PPV聯合硅油填充手術后淚膜穩定性發生變化的原因還有以下幾個方面：（1）手術前常規使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼表面麻醉3次。有研究顯示0.4%鹽酸奧布卡因可導致角膜上皮點狀脫落和淚膜穩定性下降[12]。（2）手術中需在角膜上放置各種接觸鏡，而且手術操作過程中容易使角膜上皮暴露干燥，從而導致角膜上皮損傷，使眼表結構遭到破壞。（3）手術后常規應用普南普靈、妥布霉素地塞米松滴眼液抗感染。滴眼液中的防腐劑可通過損傷角膜上皮微絨毛及細胞間的緊密連接、抑制細胞進行有絲分裂影響角膜上皮損傷的修復[13]。（4）手術后角膜曲率會發生不同程度改變，此種改變可使手術眼可以發生不同程度屈光改變。有研究發現，角膜散光對淚膜穩定性存在一定影響[14]。
目前研究發現，白內障、青光眼、屈光、斜視等手術后BUT不同程度縮短，部分患者發生干眼癥。但關于PPV聯合硅油填充手術后淚膜變化的規律報道較少[15]。本研究結果顯示，PPV聯合硅油填充手術后手術眼淚膜穩定性早期發生明顯變化，BUT在手術后30 d內較手術前縮短，手術后60 d恢復至對側眼水平。其原因可能與手術后炎性刺激、表面麻醉藥物應用、滴眼液中防腐劑等因素有關。
預防與減少PPV聯合硅油填充手術后干眼癥的發生率，應做到手術過程中盡量減少角膜上皮的損傷，熟練手術技巧，減少手術時間。手術后在預防手術炎癥反應的同時，盡量使用對眼表上皮損傷較小的滴眼液，以保持手術后淚膜穩定性及較好的視功能。
玻璃體切割手術（PPV）操作較復雜、時間較長，手術中對眼表上皮的機械性損傷、手術后球結膜組織的水腫、角膜緣處球結膜的局部隆起均可影響淚膜的穩定性以及水化黏蛋白層對眼表面上皮的黏附功能；手術后眼局部用藥時間較長，也會導致淚膜穩定性下降。但PPV聯合硅油填充手術后淚膜功能研究報道較少。我們對一組行PPV聯合硅油填充手術治療的玻璃體積血及視網膜脫離等疾病患者手術后淚膜變化進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床觀察型研究。患者均獲知情同意并簽署同意書。2015年3月至2017年8月在重慶市開州區人民醫院行23G閉合式PPV聯合硅油填充手術的玻璃體積血及視網膜脫離患者36例72只眼納入研究。其中，男性22例44只眼，女性14例28只眼；年齡11～69歲，平均年齡（49.75±4.76）歲。玻璃體積血17例34只眼。其中，糖尿病視網膜病變（DR）12例24只眼；眼球內異物3例6只眼；脈絡膜息肉樣病變（PCV）2例4只眼。視網膜脫離19例38只眼。排除標準：（1）6個月內有眼外傷或眼部手術史；（2）6個月內使用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物；（3）患有瞼板腺功能障礙、淚腺炎癥、眼瞼閉合不全、干眼癥等其他眼部疾病。將患者手術眼、對側眼分別設為手術組、對照組，各為36只眼。視網膜脫離、球內異物、PCV患者對側眼檢查結果正常；DR患者對側眼有不同程度DR和白內障。
手術組患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合硅油填充手術。手術均由同一位資深眼底病外科醫生完成。具體操作包括鞏膜三通道切口制備、套管、器械插入、玻璃體切割、周邊視網膜檢查、氣液交換和硅油填充等；手術中未出現并發癥和特殊情況。手術過程中聯合晶狀體切除3只眼；穿刺口鞏膜縫合5只眼，未縫合31只眼。手術前常規應用妥布霉素滴眼液、普南普靈滴眼液預防感染；手術后使用普南普靈、妥布霉素地塞米松滴眼液抗感染，4次/d，遞減1次/周，持續1個月停用。手術后隨訪3個月。
所有受檢眼均行基礎淚液分泌試驗（SⅠT）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（CFS）檢查，記錄相應數據。SⅠT檢查采用天津晶明YZB/津036022004型標準5 mm×35 mm淚液檢測濾紙條，按常規檢查方法進行[1]。BUT檢查采用天津晶明Q/12KF3879-2000標準熒光濾紙條，按常規檢查方法完成[1]。CFS檢查及評分：將角膜劃分為4個象限，每個象限根據染色程度、染色面積分為0～3分。其中，0分：角膜無染色；1分：角膜點狀染色＜5點；2分：角膜點狀染色≥5點；3分：角膜點狀染色≥5點，同時有絲狀或塊狀染色。采用0～12分制記錄染色結果[1]。全部檢查由同一醫師在同一暗室內進行。觀察時間點為手術后7、30、60、90 d。對比分析兩組受檢眼之間BUT、CFS評分及SⅠT長度差異。
采用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析。數據以均數±標準差（
）表示。行成組設計資料兩樣本均數比較t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后7、30 d，與對照組受檢眼比較，手術組患眼SⅠT分泌量明顯增加、CFS著色點明顯增多、BUT明顯縮短，差異均有統計學意義（t=1.78，P＜0.05）（表1）；手術后60、90 d，SⅠT分泌量、CFS著色點、BUT與對側眼比較，差異均無統計學意義（t=12.39，P＞0.05）（表2）。
表1
兩組受檢眼手術后7、30 d SⅠT、CSF、BUT的比較（
）
表2
兩組受檢眼手術后60、90 d SⅠT、CSF、BUT的比較（
）
手術后1 d，出現嚴重異物感5只眼，不能形成穩定的淚膜或瞬目后淚膜隨即破裂；高眼壓6只眼，其中5只眼給予相應治療5 d后眼壓恢復正常5只眼，1只眼手術后3 d行硅油取出手術，眼壓恢復正常。均未出現硅油乳化及硅油滲漏等并發癥。
3 討論
既往研究發現，年齡、性別、糖尿病、藥物等全身或者局部因素均可引起淚膜功能不穩定[2-5]。局部因素如瞼板腺功能障礙[6]、淚腺炎癥、結膜炎、化學燒傷等。眼局部手術如白內障超聲乳化、角膜激光屈光、斜視矯正、翼狀胬肉切除手術等[7-10]均可導致手術眼BUT縮短、SⅠT減少，甚至部分患者發生干眼。
本研究結果顯示，手術后1 d ，出現較為嚴重的異物感5只眼，不能形成較為穩定的淚膜或瞬目后淚膜隨即破裂；原因可能與讓手術中刮除角膜上皮或縫線刺激有關。手術后7 d，與對照組受檢眼比較，手術組患眼SⅠT分泌量明顯增加、CFS著色點明顯增多、BUT明顯縮短。我們分析其原因可能為：（1）PPV相對其他眼部手術更為復雜，手術時間更長，手術中對眼表上皮的機械性損傷更加嚴重，手術后炎癥反應更為明顯及持久，導致PPV聯合硅油填充手術后淚膜穩定性下降更為顯著。（2）PPV建立的三通道切口處可損傷自角膜緣進入角膜的神經，從而導致角膜部分去神經支配，引起手術后角膜知覺減退，導致反射性淚液分泌量減少；同時角膜知覺降低又會引發瞬目減少和眨眼間歇延長，不僅影響淚膜重建，也可引起淚液蒸發量的增加。（3）建立三通道還可造成切口周圍神經纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導致BUT縮短[11]。隨著結膜和鞏膜創口的愈合、角膜和球結膜水腫的消退以及結膜縫線的吸收，刺激因素逐漸減輕，眼表結構逐漸趨于規則，手術眼SⅠT逐漸減少，BUT逐漸增加，手術后60 d逐漸恢復至對側眼水平。
除上述影響因素外，PPV聯合硅油填充手術后淚膜穩定性發生變化的原因還有以下幾個方面：（1）手術前常規使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼表面麻醉3次。有研究顯示0.4%鹽酸奧布卡因可導致角膜上皮點狀脫落和淚膜穩定性下降[12]。（2）手術中需在角膜上放置各種接觸鏡，而且手術操作過程中容易使角膜上皮暴露干燥，從而導致角膜上皮損傷，使眼表結構遭到破壞。（3）手術后常規應用普南普靈、妥布霉素地塞米松滴眼液抗感染。滴眼液中的防腐劑可通過損傷角膜上皮微絨毛及細胞間的緊密連接、抑制細胞進行有絲分裂影響角膜上皮損傷的修復[13]。（4）手術后角膜曲率會發生不同程度改變，此種改變可使手術眼可以發生不同程度屈光改變。有研究發現，角膜散光對淚膜穩定性存在一定影響[14]。
目前研究發現，白內障、青光眼、屈光、斜視等手術后BUT不同程度縮短，部分患者發生干眼癥。但關于PPV聯合硅油填充手術后淚膜變化的規律報道較少[15]。本研究結果顯示，PPV聯合硅油填充手術后手術眼淚膜穩定性早期發生明顯變化，BUT在手術后30 d內較手術前縮短，手術后60 d恢復至對側眼水平。其原因可能與手術后炎性刺激、表面麻醉藥物應用、滴眼液中防腐劑等因素有關。
預防與減少PPV聯合硅油填充手術后干眼癥的發生率，應做到手術過程中盡量減少角膜上皮的損傷，熟練手術技巧，減少手術時間。手術后在預防手術炎癥反應的同時，盡量使用對眼表上皮損傷較小的滴眼液，以保持手術后淚膜穩定性及較好的視功能。
