引用本文： 陳春麗, 金海鷹, 田恬, 朱修宇, 彭婕, 趙培泉. 經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術治療孔源性視網膜脫離的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 120-123. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.004 復制
鞏膜扣帶手術是部分孔源性視網膜脫離（RRD）的首選手術方式，手術常規需行大于1個象限的角膜緣球結膜環狀切開和2個放射狀結膜切口。但由此可導致手術后結膜或鞏膜瘢痕和眼表損害，對未來潛在其他眼部手術如扣帶手術植入物取出、玻璃體切割手術（PPV）、青光眼手術等產生不良影響。為此，我們采用一種改良的經結膜切口最小量鞏膜外扣帶手術[1]治療一組單純RRD患者，并對其手術后6個月內患眼BCVA、眼壓、結膜和眼表的指標及視網膜復位情況進行評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例系列研究。2012年8月至2016年12月在我院行經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術的連續單純RRD患者76例78只眼納入研究。其中，男性41例42只眼，女性35例36只眼。年齡10～80歲，平均年齡（33.90±15.60）歲。家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）1只眼；既往行斜視矯正手術。納入標準：單一象限或不同象限的裂孔；單個裂孔或多個裂孔且距離未超過1個時鐘位；增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤B級；玻璃體混濁程度≤2級或其他屈光間質混濁不影響眼內操作。所有裂孔均位于赤道部前后，大小約l/4～1.5個視盤直徑。視網膜脫離范圍l.0～3.5個象限。排除標準：視網膜裂孔卷曲、巨大裂孔、后極部裂孔、屈光間質混濁影響眼內操作、廣泛玻璃體視網膜病變；PVR B級以上。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、三面鏡、B型超聲、超聲生物顯微鏡、光相干斷層掃描檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼logMAR BCVA為0.88±0.88。近視47只眼，占60.3%；其中高度近視25只眼，占32.1%。伴有變性區32只眼，占41.0%。78只眼中，鋸齒緣離斷13只眼，占16.7%；其中伴近視11只眼，占84.6%。馬蹄形裂孔12只眼，占15.4%；其中伴近視5只眼，占41.7%。圓形裂孔53只眼，占67.9%；其中伴近視31只眼，占58.5%。鋸齒緣離斷、馬蹄形裂孔、圓形裂孔患者平均年齡分別為（23.58±6.69）、（49.33±10.33）、（33.33±11.6）歲。視網膜裂孔位于顳上、顳下、鼻上、鼻下、顳側、上、下方分別為37、24、8、5、2、1、1只眼。2個不同象限內單獨裂孔3只眼。視網膜脫離范圍l～2個象限49只眼；2～3個象限26只眼；3.5個象限3只眼。其中，脫離范圍累及黃斑區25只眼。
所有患眼行經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術。手術由同一位經驗豐富的醫生完成。手術方法：阻滯麻醉后，4條直肌經結膜縫合牽引（圖1A）；1 ml注射器針頭行前房穿刺放液約0.1～0.2 ml；經結膜定位裂孔后，在裂孔相應位置做5～6 mm放射狀結膜及Tenon囊切口（圖1B，1C）；間接檢眼鏡直視下對裂孔進行冷凍、鞏膜表面定位和標示；采用小兒開瞼器撐開結膜和Tenon囊切口，1～2針縫合后暫時固定硅膠海綿或硅膠條帶，根據視網膜隆起高度及眼壓的高低選擇是否穿刺引流視網膜下液（SRF），穿刺引流時可選擇硅膠海綿或硅膠條帶后緣避開血管區，引流后調整硅膠海綿或硅膠條帶位置后直接加壓縫合（圖1D，1E）。手術完畢時8-0可吸收縫線間斷縫合球結膜（圖1F）2個不同象限內單獨裂孔3只眼，通過2個不同象限的結膜切口分別行鞏膜外扣帶手術。行穿刺引流SRF 25只眼，未穿引流SRF 53只眼。
觀察患眼手術前1 d和手術后1周，1、3、6個月BCVA、眼壓、淚膜穩定性、結膜外觀恢復情況及視網膜復位情況。以手術后1周為療效判定時間點。淚膜穩定性通過不適癥狀評分（DES）、淚膜破裂時間（BUT)、角膜熒光素染色（CFS)評分及基礎淚液分泌試驗（SⅠT)檢查綜合評估[2-4]。
圖1
患眼手術示意圖。1A. 4條直肌經結膜縫合牽引；1B、1C. 在裂孔相應位置做5～6 mm放射狀結膜及Tenon囊切口；1D、1E. 固定硅膠海綿或硅膠條帶；1F. 間斷縫合球結膜
采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析處理。計量資料間的比較行兩獨立樣本t檢驗；手術前、后BCVA變量行線性相關分析，不符合二元正態分布。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1周，78只眼中，視網膜復位77只眼，占98.7%（圖2A，2B）；改行玻璃體切割手術后視網膜復位1只眼，占1.3%。此患眼為FEVR患者，因斜視矯正手術肌肉止端發生變化，導致手術中加壓塊位置偏移，改行PPV。
患眼logMAR BCVA為0.44±0.41；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意（t=3.092，P＜0.01）。手術后1、3、6個月視力穩定。
手術前1 d，平均DES為（2.16±1.3l）分；平均BUT為（4.07±4.09）s；平均CFS（1.52±1.32）分；平均SⅠT（11.02±9.32）mm。手術后1周，平均DES為（2.30±1.54）分；平均BUT為（6.31±4.23）s；平均CFS為（1.09±1.13）分；平均SⅠT為（10.09±8.31）mm。與手術前比較，手術后10 d平均DES、BUT、CFS、SⅠT差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后1個月，結膜切口愈合，外觀完全恢復（圖2C，2D）。
圖2
患眼手術后彩色眼底、眼前節像。2A.彩色眼底像，顳上；2B.彩色眼底像，顳下。視網膜裂孔閉合（紅箭）。2C.圖2A同眼眼前節像，結膜恢復（紅箭）；2D.眼前節像，手術后1個月，結膜外觀恢復正常
手術中發生結膜切口撕裂1只眼。行穿刺放液的25只眼中，出現視網膜下出血5只眼；手術后3、6個月視網膜下出血完全吸收分別為2、3只眼。手術后1周，伴高度近視1只眼眼壓23.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；停用糖皮質激素眼液后眼壓恢復正常。手術中行穿刺引流SRF的25只眼中，有SRF 3只眼；未穿刺引流SRF的53只眼中，有SRF 7只眼。手術后3個月，僅有黃斑區裂隙樣SRF，6個月時SRF完全吸收。隨訪期間未發現鞏膜穿孔、植入物排斥、復視或感染等其他手術并發癥。
3 討論
作為RRD的一種手術方式，早期的冷凍環扎手術已改進為無需引流SRF的鞏膜扣帶手術，這種方式被廣泛的用于單純RRD[5-8]。盡管有了多種鞏膜扣帶手術的改進方法，但文獻很少報道針對結膜切口的改進[9]。Lincoff等[10]介紹了一種采用暫時性的balloon及無需縫線切口的微創方法，但其缺點是無商業化的Lincoff氣球，且這種塑料圓球在眼內可發生排斥反應，對鞏膜有一定腐蝕性。Shimada[11]改進了環扎手術，在每條直肌旁行6～7 mm的放射狀結膜切口，用自己設計的牽引器擴張結膜切口，相鄰結膜切口間在直肌下操作環扎條。單純性RRD建議采用最小結膜原位切口行扣帶手術治療。因為單純的頂壓視網膜裂孔就可使視網膜復位，根據對視網膜裂孔的精確定位行原位最小結膜切口，避免了前段結膜、Tenon囊及眼外肌的損傷。尤其對不同象限的多發裂孔，原位鞏膜扣帶手術只需要在裂孔相應的位置做結膜切口，而不是行360°角膜緣球結膜環狀切開手術。
傳統鞏膜扣帶手術術中需要充分暴露鞏膜，常規行大于1個象限的角膜緣球結膜環狀切開和2個放射狀結膜切口，對于多個象限的不同裂孔，甚至需要行360°角膜緣球結膜環狀切開手術。陳春麗等[2]既往觀察發現，傳統鞏膜扣帶手術后早期患眼可出現明顯眼表不適癥狀，并影響淚液分泌及淚膜穩定性，手術后3個月時患眼眼表及淚膜基本趨于穩定；部分患者手術后出現眼部不適，甚至發生干眼。本研究結果顯示，手術后1周患眼淚膜穩定性恢復至手術前水平，1個月時結膜切口快速愈合，角膜、結膜敏感性改變較少，手術后異物感較傳統鞏膜扣帶手術明顯減輕，恢復快。78只眼中77只眼經改良鞏膜扣帶手術后均獲得了良好的視網膜復位，視力均較手術前明顯提高。
本研究采用經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術，患眼視網膜復位率為98.7%，1例FEVR患者因RRD手術前行斜視矯正手術，肌肉止端發生變化，導致手術中加壓塊位置偏移，改行PPV后視網膜復位。不放液手術的前提是對裂孔確切的冷凍處理，以使視網膜神經上皮層與色素上皮層產生反應性粘連，同時形成一個良好的加壓嵴以便對裂孔起到好的推頂作用，阻斷玻璃體腔中的液體流人視網膜下。本組患眼裂孔位于顳上、鼻上象限45只眼中，累及黃斑者25只眼，其中10只眼手術后早期出現SRF，手術后3個月時僅有黃斑區裂隙樣SRF，6個月時SRF完全吸收。Lincoff和Kreissig[9]提出不放液手術只要裂孔封閉良好, SRF也會吸收，并用此方法治療RRD，取得滿意療效。RRD手術中不放液為手術步驟的重要改進，既縮短了手術時間，使手術變得簡單、易掌握，又杜絕了放液所帶來的眼內出血、視網膜穿孔、玻璃體視網膜嵌頓、眼內炎等并發癥。
經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術治療單純性RRD的臨床應用也有其局限性。對于視網膜裂孔卷曲、巨大視網膜裂孔、后部裂孔、屈光間質混濁、廣泛玻璃體視網膜病變、PVR B級以者均不適宜。
鞏膜扣帶手術是部分孔源性視網膜脫離（RRD）的首選手術方式，手術常規需行大于1個象限的角膜緣球結膜環狀切開和2個放射狀結膜切口。但由此可導致手術后結膜或鞏膜瘢痕和眼表損害，對未來潛在其他眼部手術如扣帶手術植入物取出、玻璃體切割手術（PPV）、青光眼手術等產生不良影響。為此，我們采用一種改良的經結膜切口最小量鞏膜外扣帶手術[1]治療一組單純RRD患者，并對其手術后6個月內患眼BCVA、眼壓、結膜和眼表的指標及視網膜復位情況進行評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例系列研究。2012年8月至2016年12月在我院行經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術的連續單純RRD患者76例78只眼納入研究。其中，男性41例42只眼，女性35例36只眼。年齡10～80歲，平均年齡（33.90±15.60）歲。家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）1只眼；既往行斜視矯正手術。納入標準：單一象限或不同象限的裂孔；單個裂孔或多個裂孔且距離未超過1個時鐘位；增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤B級；玻璃體混濁程度≤2級或其他屈光間質混濁不影響眼內操作。所有裂孔均位于赤道部前后，大小約l/4～1.5個視盤直徑。視網膜脫離范圍l.0～3.5個象限。排除標準：視網膜裂孔卷曲、巨大裂孔、后極部裂孔、屈光間質混濁影響眼內操作、廣泛玻璃體視網膜病變；PVR B級以上。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、三面鏡、B型超聲、超聲生物顯微鏡、光相干斷層掃描檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。患眼logMAR BCVA為0.88±0.88。近視47只眼，占60.3%；其中高度近視25只眼，占32.1%。伴有變性區32只眼，占41.0%。78只眼中，鋸齒緣離斷13只眼，占16.7%；其中伴近視11只眼，占84.6%。馬蹄形裂孔12只眼，占15.4%；其中伴近視5只眼，占41.7%。圓形裂孔53只眼，占67.9%；其中伴近視31只眼，占58.5%。鋸齒緣離斷、馬蹄形裂孔、圓形裂孔患者平均年齡分別為（23.58±6.69）、（49.33±10.33）、（33.33±11.6）歲。視網膜裂孔位于顳上、顳下、鼻上、鼻下、顳側、上、下方分別為37、24、8、5、2、1、1只眼。2個不同象限內單獨裂孔3只眼。視網膜脫離范圍l～2個象限49只眼；2～3個象限26只眼；3.5個象限3只眼。其中，脫離范圍累及黃斑區25只眼。
所有患眼行經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術。手術由同一位經驗豐富的醫生完成。手術方法：阻滯麻醉后，4條直肌經結膜縫合牽引（圖1A）；1 ml注射器針頭行前房穿刺放液約0.1～0.2 ml；經結膜定位裂孔后，在裂孔相應位置做5～6 mm放射狀結膜及Tenon囊切口（圖1B，1C）；間接檢眼鏡直視下對裂孔進行冷凍、鞏膜表面定位和標示；采用小兒開瞼器撐開結膜和Tenon囊切口，1～2針縫合后暫時固定硅膠海綿或硅膠條帶，根據視網膜隆起高度及眼壓的高低選擇是否穿刺引流視網膜下液（SRF），穿刺引流時可選擇硅膠海綿或硅膠條帶后緣避開血管區，引流后調整硅膠海綿或硅膠條帶位置后直接加壓縫合（圖1D，1E）。手術完畢時8-0可吸收縫線間斷縫合球結膜（圖1F）2個不同象限內單獨裂孔3只眼，通過2個不同象限的結膜切口分別行鞏膜外扣帶手術。行穿刺引流SRF 25只眼，未穿引流SRF 53只眼。
觀察患眼手術前1 d和手術后1周，1、3、6個月BCVA、眼壓、淚膜穩定性、結膜外觀恢復情況及視網膜復位情況。以手術后1周為療效判定時間點。淚膜穩定性通過不適癥狀評分（DES）、淚膜破裂時間（BUT)、角膜熒光素染色（CFS)評分及基礎淚液分泌試驗（SⅠT)檢查綜合評估[2-4]。
圖1
患眼手術示意圖。1A. 4條直肌經結膜縫合牽引；1B、1C. 在裂孔相應位置做5～6 mm放射狀結膜及Tenon囊切口；1D、1E. 固定硅膠海綿或硅膠條帶；1F. 間斷縫合球結膜
采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析處理。計量資料間的比較行兩獨立樣本t檢驗；手術前、后BCVA變量行線性相關分析，不符合二元正態分布。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1周，78只眼中，視網膜復位77只眼，占98.7%（圖2A，2B）；改行玻璃體切割手術后視網膜復位1只眼，占1.3%。此患眼為FEVR患者，因斜視矯正手術肌肉止端發生變化，導致手術中加壓塊位置偏移，改行PPV。
患眼logMAR BCVA為0.44±0.41；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意（t=3.092，P＜0.01）。手術后1、3、6個月視力穩定。
手術前1 d，平均DES為（2.16±1.3l）分；平均BUT為（4.07±4.09）s；平均CFS（1.52±1.32）分；平均SⅠT（11.02±9.32）mm。手術后1周，平均DES為（2.30±1.54）分；平均BUT為（6.31±4.23）s；平均CFS為（1.09±1.13）分；平均SⅠT為（10.09±8.31）mm。與手術前比較，手術后10 d平均DES、BUT、CFS、SⅠT差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后1個月，結膜切口愈合，外觀完全恢復（圖2C，2D）。
圖2
患眼手術后彩色眼底、眼前節像。2A.彩色眼底像，顳上；2B.彩色眼底像，顳下。視網膜裂孔閉合（紅箭）。2C.圖2A同眼眼前節像，結膜恢復（紅箭）；2D.眼前節像，手術后1個月，結膜外觀恢復正常
手術中發生結膜切口撕裂1只眼。行穿刺放液的25只眼中，出現視網膜下出血5只眼；手術后3、6個月視網膜下出血完全吸收分別為2、3只眼。手術后1周，伴高度近視1只眼眼壓23.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；停用糖皮質激素眼液后眼壓恢復正常。手術中行穿刺引流SRF的25只眼中，有SRF 3只眼；未穿刺引流SRF的53只眼中，有SRF 7只眼。手術后3個月，僅有黃斑區裂隙樣SRF，6個月時SRF完全吸收。隨訪期間未發現鞏膜穿孔、植入物排斥、復視或感染等其他手術并發癥。
3 討論
作為RRD的一種手術方式，早期的冷凍環扎手術已改進為無需引流SRF的鞏膜扣帶手術，這種方式被廣泛的用于單純RRD[5-8]。盡管有了多種鞏膜扣帶手術的改進方法，但文獻很少報道針對結膜切口的改進[9]。Lincoff等[10]介紹了一種采用暫時性的balloon及無需縫線切口的微創方法，但其缺點是無商業化的Lincoff氣球，且這種塑料圓球在眼內可發生排斥反應，對鞏膜有一定腐蝕性。Shimada[11]改進了環扎手術，在每條直肌旁行6～7 mm的放射狀結膜切口，用自己設計的牽引器擴張結膜切口，相鄰結膜切口間在直肌下操作環扎條。單純性RRD建議采用最小結膜原位切口行扣帶手術治療。因為單純的頂壓視網膜裂孔就可使視網膜復位，根據對視網膜裂孔的精確定位行原位最小結膜切口，避免了前段結膜、Tenon囊及眼外肌的損傷。尤其對不同象限的多發裂孔，原位鞏膜扣帶手術只需要在裂孔相應的位置做結膜切口，而不是行360°角膜緣球結膜環狀切開手術。
傳統鞏膜扣帶手術術中需要充分暴露鞏膜，常規行大于1個象限的角膜緣球結膜環狀切開和2個放射狀結膜切口，對于多個象限的不同裂孔，甚至需要行360°角膜緣球結膜環狀切開手術。陳春麗等[2]既往觀察發現，傳統鞏膜扣帶手術后早期患眼可出現明顯眼表不適癥狀，并影響淚液分泌及淚膜穩定性，手術后3個月時患眼眼表及淚膜基本趨于穩定；部分患者手術后出現眼部不適，甚至發生干眼。本研究結果顯示，手術后1周患眼淚膜穩定性恢復至手術前水平，1個月時結膜切口快速愈合，角膜、結膜敏感性改變較少，手術后異物感較傳統鞏膜扣帶手術明顯減輕，恢復快。78只眼中77只眼經改良鞏膜扣帶手術后均獲得了良好的視網膜復位，視力均較手術前明顯提高。
本研究采用經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術，患眼視網膜復位率為98.7%，1例FEVR患者因RRD手術前行斜視矯正手術，肌肉止端發生變化，導致手術中加壓塊位置偏移，改行PPV后視網膜復位。不放液手術的前提是對裂孔確切的冷凍處理，以使視網膜神經上皮層與色素上皮層產生反應性粘連，同時形成一個良好的加壓嵴以便對裂孔起到好的推頂作用，阻斷玻璃體腔中的液體流人視網膜下。本組患眼裂孔位于顳上、鼻上象限45只眼中，累及黃斑者25只眼，其中10只眼手術后早期出現SRF，手術后3個月時僅有黃斑區裂隙樣SRF，6個月時SRF完全吸收。Lincoff和Kreissig[9]提出不放液手術只要裂孔封閉良好, SRF也會吸收，并用此方法治療RRD，取得滿意療效。RRD手術中不放液為手術步驟的重要改進，既縮短了手術時間，使手術變得簡單、易掌握，又杜絕了放液所帶來的眼內出血、視網膜穿孔、玻璃體視網膜嵌頓、眼內炎等并發癥。
經結膜切口改良最小量鞏膜外扣帶手術治療單純性RRD的臨床應用也有其局限性。對于視網膜裂孔卷曲、巨大視網膜裂孔、后部裂孔、屈光間質混濁、廣泛玻璃體視網膜病變、PVR B級以者均不適宜。
