引用本文： 高韶暉, 路小楠, 栗占榮, 裴晗, 趙朝霞, 郭希讓, 李蘊隨. 微創玻璃體切割手術聯合改良脈絡膜上腔引流治療脈絡膜脫離型視網膜脫離的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 116-119. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.003 復制
脈絡膜脫離型視網膜脫離（RRDCD）是一類以睫狀體和脈絡膜脫離為特點的特殊類型的孔源性視網膜脫離（RRD），其特點為進展快、預后差、手術難度大，手術后常因增生性玻璃體視網膜病變（PVR）導致手術失敗[1, 2]。隨著經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）在臨床的廣泛應用，RRDCD的手術成功率較傳統鞏膜扣帶手術有了明顯提高，但脈絡膜脫離仍為RRD手術失敗的重要危險因素。脈絡膜上腔引流不僅可以復位脈絡膜加快液體吸收，同時避免了手術中因脈絡膜脫離隆起導致的不易發現的隱匿視網膜裂孔，提高手術成功率[3]。目前，對于RRDCD患者多采用傳統20G鞏膜切口以及長灌注進行脈絡膜上腔引流和PPV，其手術創傷大且并發癥較多[4]。為此，我們采用了改良的脈絡膜上腔引流方法并聯合微創PPV（MIV）治療了一組RRDCD。現將結果報告如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究，本研究經醫院倫理委員會審核通過；患者均獲知情并簽署同意書。2016年1月至2017年2月在我院接受23G MIV治療的RRDCD患者27例27只眼納入研究。其中，男性16例16只眼，女性11例11只眼；年齡39～68歲，平均年齡（53.67±14.82）歲；出現癥狀至就診時間11 d～3個月，平均就診時間（36±31）d。高血壓、糖尿病分別為7、4例。MIV前血壓、血糖均控制在正常范圍。排除其他疾病引起的脈絡膜脫離以及既往行鞏膜扣帶手術或PPV后的RRDCD患者。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、前置鏡、三面鏡、間接檢眼鏡和B型超聲檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力進行記錄，其中光感、手動/眼前、數指/眼前對應的logMAR視力分別記錄為2.6、2.4、2.1[5]；采用非接觸眼壓計測量眼壓；采用B型超聲檢查評估視網膜和脈絡膜脫離范圍和程度。參照文獻[6]標準對PVR進行分級。
患眼平均logMAR BCVA為1.87±0.58；眼壓4.5～12.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（8.2±2.1）mmHg。有晶狀體者22只眼，人工晶狀體者5只眼。視網膜脫離范圍累及1個象限者2只眼，2～3個象限者7只眼，全視網膜脫離者18只眼。脈絡膜脫離累及2～3個象限者12只眼，超過3個象限者15只眼。周邊扁平脫離者7只眼，半球狀隆起20只眼。巨大裂孔者3只眼，黃斑裂孔者5只眼，其他類型裂孔者19只眼。PVR B級9只眼，C1～C3級17只眼，D級1只眼。手術前常規靜脈滴注地塞米松10 mg/d[7]。局部給予醋酸潑尼松龍滴眼液，4次/d；阿托品眼用凝膠，2次/d。時間1～5 d。
手術由同一位有經驗的玻璃體視網膜醫師完成。采用Alcon Constellation System，手術切速4 000～5 000 r/min，負壓350～400 mmHg，灌注壓30～35 mmHg。使用5 ml注射器抽取平衡鹽溶液（BSS）2～3 ml，前端換成1 ml注射針頭，將眼底分為鼻上、顳上、鼻下、顳下4個象限，于脈絡膜隆起最高的對側象限距角膜緣3.5～4.0 mm處穿刺，顯微鏡下確認針尖進入玻璃體腔后，注入適量BSS，升高眼壓至正常；23G穿刺刀于脈絡膜脫離最高象限的睫狀體平坦部穿刺，避開3、9點時鐘位，1 ml注射針頭繼續向玻璃體腔注入BSS維持眼壓，同時向外移動穿刺套管，使其末端位于睫狀體脈絡膜上腔，利用眼內壓和穿刺套管引流脈絡膜液體，可見淡黃色積液緩慢流出，直至完全。液體排出后，下方穿刺口連接灌注管，確保其金屬末端位于玻璃體腔，23G穿刺刀做上方另一側的鞏膜穿刺，上方2個穿刺口放置導光纖維和玻璃體切割頭，進入導光纖維后可觀察到脈絡膜脫離狀況基本平復。晶狀體混濁明顯者4只眼，上述方法引流脈絡膜液體后，行超聲乳化白內障摘除手術。行全玻璃體切除，曲安奈德染色，氣液交換后，視網膜貼復良好者，激光光凝封閉裂孔；貼復不良者，重水壓平視網膜后行激光光凝封閉裂孔。伴黃斑裂孔5只眼輔以吲哚青綠染色剝除黃斑區內界膜，玻璃體腔硅油填充。手術后繼續靜脈滴注地塞米松10 mg/d，連續2～3 d；其后改為口服潑尼松40 mg，根據病情逐量遞減。
手術后隨訪3～4個月，平均隨訪時間（3.68±0.67）個月。手術后1、10d，1、3個月采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后3個月為療效判定的時間點。視網膜復位情況以間接檢眼鏡直視所見結合B型超聲檢查結果為準。觀察BCVA、眼壓、裂孔閉合、視網膜復位情況和手術后并發癥。
采用SPSS17.0統計軟件行統計學分析。手術前，手術后不同時間點BCVA、眼壓比較采用重復測量的方差分析；手術后不同時間點BCVA、眼壓比較采用最小顯著差法t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、10 d，1、3個月平均logMAR BCVA分別為1.62±0.67、1.51±0.63、1.39±0.54、1.32±0.56。與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=6.19，P＜0.05）；手術后不同時間點logMAR BCVA與手術前比較，差異均有統計學意義（t=?3.981、?5.364、?6.481、?6.907，P＜0.05）（圖1）。
圖1
患眼手術前后logMAR BCVA比較。*P＜0.05
手術后1、10 d，1、3個月平均眼壓分別為（13.47±5.06）、（14.43±4.09）、（14.89±4.30）、（15.38±3.37）mmHg。與手術前眼壓相比，差異有統計學意義（F=15.21，P＜0.05）；手術后不同時間點眼壓與手術前比較，差異均有統計學意義（t=?5.488、7.704、7.258、9.223，P＜0.05）（圖2）。
圖2
患眼手術前后眼壓比較。*P＜0.05
手術后1、10 d，所有患眼視網膜均復位，占100.0%。手術后1個月，視網膜復位24只眼，占88.89%；視網膜局限性脫離3只眼，占11.11%。再次行鞏膜外墊壓手術，視網膜復位。手術后3個月，視網膜復位23只眼，占85.19%；再次視網膜脫離4只眼，占14.81%。4只眼中，新發裂孔1只眼，再次行硅油置換聯合激光光凝；高度近視合并黃斑裂孔1只眼，再次行剝膜及硅油填充；PVR牽拉致視網膜再次脫離2只眼，再次行剝膜及硅油填充。末次隨訪時已行硅油取出手術16只眼，均未再次發生視網膜脫離。
手術后1 d，眼壓升高者2只眼，給予局部降眼壓藥后恢復正常；眼壓＜8 mmHg者2只眼；因手術中角膜上皮刮除而出現較明顯刺激癥狀1只眼。手術后3個月，所有患眼鞏膜切口閉合良好；未發生感染性眼內炎、脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。患者手術前及手術后隨訪期間均未發現與糖皮質激素有關的不良反應。
3 討論
RRDCD好發于眼軸長、無晶狀體眼或人工晶狀體眼、后部視網膜裂孔以及年齡＞50歲人群等[2, 8]。隨著PPV在RRD中的廣泛應用，RRDCD手術成功率較傳統鞏膜扣帶手術有了明顯提高[3,5, 9]。RRDCD由于伴發睫狀體和脈絡膜的脫離，既往通常采用20G鞏膜切口和長灌注用于脈絡膜上腔引流和PPV，但其創傷大、操作相對復雜且易損傷晶狀體。目前MIV以其損傷小、反應輕、手術后恢復快等特點，已廣泛應用于臨床。為此，我們對RRDCD的微創手術方式進行了積極有益的探索。
本研究結果顯示，手術后1、10 d所有患眼視網膜均復位；手術后1、3個月視網膜復位率分別為88.89%、85.19%，與近期國內外文獻報道結果類似[3, 5, 9]；同時患眼視力、眼壓等較手術前明顯提高。目前有關RRDCD手術方法改進主要是采用前房灌注[10]、23G聯合25G等[7]，主要適用于晶狀體脫位、無晶狀眼以及需要某些特殊手術器械的部分患者。本研究主要改良之處在于使用微創切口進行脈絡膜上腔放液和PPV。（1）1 ml注射針頭穿刺進入玻璃體腔注入BSS液不僅能迅速提升眼壓，而且可降低鞏膜穿刺難度；（2）注入BSS同時利用23G套管進行放液，眼壓保持穩定，可避免低眼壓下放液易出血、液體不易流出以及放液后眼壓進一步降低等不利因素；（3）完全行脈絡膜引流后再行眼內灌注管插入，避免了灌注管放置困難、誤入脈絡膜上腔的風險；（4）脈絡膜引流徹底，減少了因液體積存遮擋視網膜而遺漏裂孔的幾率；（5）降低了使用長灌注管損傷晶狀體以及周邊部視網膜的風險；（6）手術中無需剪開結膜和采用20G鞏膜穿刺口，操作簡單易行，并且可減少因切口和縫線帶來的眼部不適和刺激癥狀。20G PPV對眼表淚液系統影響較大，患者刺激癥狀重[11]，本組患眼除1只眼因刮除角膜上皮而有較明顯刺激征外，其余患眼手術后癥狀及炎癥反應輕微。此與手術創傷小等密切相關。
視網膜脈絡膜脫離、低眼壓、血眼屏障破壞互為因果在RRDCD的發生發展中起著重要作用，PVR形成是其預后不良的主要原因[12, 13]。研究發現糖皮質激素可以減輕與脈絡膜脫離相關的炎癥，穩定血視網膜屏障，提高手術成功率。然而，糖皮質激素的使用仍然存有爭議，有研究認為手術前糖皮質激素的作用時間有限，不及時手術會加重PVR，應嚴格掌握糖皮質激素的使用時間，以防PVR迅速發展[14]。本組27例患者手術前全身情況控制較好，手術前靜脈滴注地塞米松1～5 d，手術后逐漸減量停止，未發現與糖皮質激素有關的不良反應。
本研究所有患眼均采用微創脈絡膜上腔引流聯合MIV及硅油填充，其中9只眼為PVR B級，但裂孔位置靠后、直徑較大或合并大范圍的脈絡膜脫離，因而采用PPV。較鞏膜扣帶手術，PPV避免了在眼壓較低的患眼上進行手術，裂孔易尋找，并發癥少；同時手術中即可實現脈絡膜復位，減少手術后復發的幾率。對于RDCCD患者，盡管PPV及脈絡膜上腔引流后視網膜脈絡膜復位，但睫狀體脈絡膜水腫消退以及血視網膜屏障功能的修復仍需要一定的時間，睫狀體的炎癥狀態仍可導致房水的低分泌，從而加重PVR而導致手術失敗。本組患眼在手術完畢時均行硅油填充，一方面硅油表面張力和粘滯度可以維持穩定的眼內壓，另一方面可抑制相關炎性因子在眼內的遷移，抑制PVR形成[15]。本研究結果顯示手術后患者眼壓正常穩定，視網膜復位率達到滿意效果。
本研究仍存在不足之處，如缺乏對照組，隨訪時間較短等，其遠期預后尚需進一步隨訪完善。
脈絡膜脫離型視網膜脫離（RRDCD）是一類以睫狀體和脈絡膜脫離為特點的特殊類型的孔源性視網膜脫離（RRD），其特點為進展快、預后差、手術難度大，手術后常因增生性玻璃體視網膜病變（PVR）導致手術失敗[1, 2]。隨著經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）在臨床的廣泛應用，RRDCD的手術成功率較傳統鞏膜扣帶手術有了明顯提高，但脈絡膜脫離仍為RRD手術失敗的重要危險因素。脈絡膜上腔引流不僅可以復位脈絡膜加快液體吸收，同時避免了手術中因脈絡膜脫離隆起導致的不易發現的隱匿視網膜裂孔，提高手術成功率[3]。目前，對于RRDCD患者多采用傳統20G鞏膜切口以及長灌注進行脈絡膜上腔引流和PPV，其手術創傷大且并發癥較多[4]。為此，我們采用了改良的脈絡膜上腔引流方法并聯合微創PPV（MIV）治療了一組RRDCD。現將結果報告如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究，本研究經醫院倫理委員會審核通過；患者均獲知情并簽署同意書。2016年1月至2017年2月在我院接受23G MIV治療的RRDCD患者27例27只眼納入研究。其中，男性16例16只眼，女性11例11只眼；年齡39～68歲，平均年齡（53.67±14.82）歲；出現癥狀至就診時間11 d～3個月，平均就診時間（36±31）d。高血壓、糖尿病分別為7、4例。MIV前血壓、血糖均控制在正常范圍。排除其他疾病引起的脈絡膜脫離以及既往行鞏膜扣帶手術或PPV后的RRDCD患者。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、前置鏡、三面鏡、間接檢眼鏡和B型超聲檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力進行記錄，其中光感、手動/眼前、數指/眼前對應的logMAR視力分別記錄為2.6、2.4、2.1[5]；采用非接觸眼壓計測量眼壓；采用B型超聲檢查評估視網膜和脈絡膜脫離范圍和程度。參照文獻[6]標準對PVR進行分級。
患眼平均logMAR BCVA為1.87±0.58；眼壓4.5～12.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（8.2±2.1）mmHg。有晶狀體者22只眼，人工晶狀體者5只眼。視網膜脫離范圍累及1個象限者2只眼，2～3個象限者7只眼，全視網膜脫離者18只眼。脈絡膜脫離累及2～3個象限者12只眼，超過3個象限者15只眼。周邊扁平脫離者7只眼，半球狀隆起20只眼。巨大裂孔者3只眼，黃斑裂孔者5只眼，其他類型裂孔者19只眼。PVR B級9只眼，C1～C3級17只眼，D級1只眼。手術前常規靜脈滴注地塞米松10 mg/d[7]。局部給予醋酸潑尼松龍滴眼液，4次/d；阿托品眼用凝膠，2次/d。時間1～5 d。
手術由同一位有經驗的玻璃體視網膜醫師完成。采用Alcon Constellation System，手術切速4 000～5 000 r/min，負壓350～400 mmHg，灌注壓30～35 mmHg。使用5 ml注射器抽取平衡鹽溶液（BSS）2～3 ml，前端換成1 ml注射針頭，將眼底分為鼻上、顳上、鼻下、顳下4個象限，于脈絡膜隆起最高的對側象限距角膜緣3.5～4.0 mm處穿刺，顯微鏡下確認針尖進入玻璃體腔后，注入適量BSS，升高眼壓至正常；23G穿刺刀于脈絡膜脫離最高象限的睫狀體平坦部穿刺，避開3、9點時鐘位，1 ml注射針頭繼續向玻璃體腔注入BSS維持眼壓，同時向外移動穿刺套管，使其末端位于睫狀體脈絡膜上腔，利用眼內壓和穿刺套管引流脈絡膜液體，可見淡黃色積液緩慢流出，直至完全。液體排出后，下方穿刺口連接灌注管，確保其金屬末端位于玻璃體腔，23G穿刺刀做上方另一側的鞏膜穿刺，上方2個穿刺口放置導光纖維和玻璃體切割頭，進入導光纖維后可觀察到脈絡膜脫離狀況基本平復。晶狀體混濁明顯者4只眼，上述方法引流脈絡膜液體后，行超聲乳化白內障摘除手術。行全玻璃體切除，曲安奈德染色，氣液交換后，視網膜貼復良好者，激光光凝封閉裂孔；貼復不良者，重水壓平視網膜后行激光光凝封閉裂孔。伴黃斑裂孔5只眼輔以吲哚青綠染色剝除黃斑區內界膜，玻璃體腔硅油填充。手術后繼續靜脈滴注地塞米松10 mg/d，連續2～3 d；其后改為口服潑尼松40 mg，根據病情逐量遞減。
手術后隨訪3～4個月，平均隨訪時間（3.68±0.67）個月。手術后1、10d，1、3個月采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后3個月為療效判定的時間點。視網膜復位情況以間接檢眼鏡直視所見結合B型超聲檢查結果為準。觀察BCVA、眼壓、裂孔閉合、視網膜復位情況和手術后并發癥。
采用SPSS17.0統計軟件行統計學分析。手術前，手術后不同時間點BCVA、眼壓比較采用重復測量的方差分析；手術后不同時間點BCVA、眼壓比較采用最小顯著差法t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、10 d，1、3個月平均logMAR BCVA分別為1.62±0.67、1.51±0.63、1.39±0.54、1.32±0.56。與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=6.19，P＜0.05）；手術后不同時間點logMAR BCVA與手術前比較，差異均有統計學意義（t=?3.981、?5.364、?6.481、?6.907，P＜0.05）（圖1）。
圖1
患眼手術前后logMAR BCVA比較。*P＜0.05
手術后1、10 d，1、3個月平均眼壓分別為（13.47±5.06）、（14.43±4.09）、（14.89±4.30）、（15.38±3.37）mmHg。與手術前眼壓相比，差異有統計學意義（F=15.21，P＜0.05）；手術后不同時間點眼壓與手術前比較，差異均有統計學意義（t=?5.488、7.704、7.258、9.223，P＜0.05）（圖2）。
圖2
患眼手術前后眼壓比較。*P＜0.05
手術后1、10 d，所有患眼視網膜均復位，占100.0%。手術后1個月，視網膜復位24只眼，占88.89%；視網膜局限性脫離3只眼，占11.11%。再次行鞏膜外墊壓手術，視網膜復位。手術后3個月，視網膜復位23只眼，占85.19%；再次視網膜脫離4只眼，占14.81%。4只眼中，新發裂孔1只眼，再次行硅油置換聯合激光光凝；高度近視合并黃斑裂孔1只眼，再次行剝膜及硅油填充；PVR牽拉致視網膜再次脫離2只眼，再次行剝膜及硅油填充。末次隨訪時已行硅油取出手術16只眼，均未再次發生視網膜脫離。
手術后1 d，眼壓升高者2只眼，給予局部降眼壓藥后恢復正常；眼壓＜8 mmHg者2只眼；因手術中角膜上皮刮除而出現較明顯刺激癥狀1只眼。手術后3個月，所有患眼鞏膜切口閉合良好；未發生感染性眼內炎、脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。患者手術前及手術后隨訪期間均未發現與糖皮質激素有關的不良反應。
3 討論
RRDCD好發于眼軸長、無晶狀體眼或人工晶狀體眼、后部視網膜裂孔以及年齡＞50歲人群等[2, 8]。隨著PPV在RRD中的廣泛應用，RRDCD手術成功率較傳統鞏膜扣帶手術有了明顯提高[3,5, 9]。RRDCD由于伴發睫狀體和脈絡膜的脫離，既往通常采用20G鞏膜切口和長灌注用于脈絡膜上腔引流和PPV，但其創傷大、操作相對復雜且易損傷晶狀體。目前MIV以其損傷小、反應輕、手術后恢復快等特點，已廣泛應用于臨床。為此，我們對RRDCD的微創手術方式進行了積極有益的探索。
本研究結果顯示，手術后1、10 d所有患眼視網膜均復位；手術后1、3個月視網膜復位率分別為88.89%、85.19%，與近期國內外文獻報道結果類似[3, 5, 9]；同時患眼視力、眼壓等較手術前明顯提高。目前有關RRDCD手術方法改進主要是采用前房灌注[10]、23G聯合25G等[7]，主要適用于晶狀體脫位、無晶狀眼以及需要某些特殊手術器械的部分患者。本研究主要改良之處在于使用微創切口進行脈絡膜上腔放液和PPV。（1）1 ml注射針頭穿刺進入玻璃體腔注入BSS液不僅能迅速提升眼壓，而且可降低鞏膜穿刺難度；（2）注入BSS同時利用23G套管進行放液，眼壓保持穩定，可避免低眼壓下放液易出血、液體不易流出以及放液后眼壓進一步降低等不利因素；（3）完全行脈絡膜引流后再行眼內灌注管插入，避免了灌注管放置困難、誤入脈絡膜上腔的風險；（4）脈絡膜引流徹底，減少了因液體積存遮擋視網膜而遺漏裂孔的幾率；（5）降低了使用長灌注管損傷晶狀體以及周邊部視網膜的風險；（6）手術中無需剪開結膜和采用20G鞏膜穿刺口，操作簡單易行，并且可減少因切口和縫線帶來的眼部不適和刺激癥狀。20G PPV對眼表淚液系統影響較大，患者刺激癥狀重[11]，本組患眼除1只眼因刮除角膜上皮而有較明顯刺激征外，其余患眼手術后癥狀及炎癥反應輕微。此與手術創傷小等密切相關。
視網膜脈絡膜脫離、低眼壓、血眼屏障破壞互為因果在RRDCD的發生發展中起著重要作用，PVR形成是其預后不良的主要原因[12, 13]。研究發現糖皮質激素可以減輕與脈絡膜脫離相關的炎癥，穩定血視網膜屏障，提高手術成功率。然而，糖皮質激素的使用仍然存有爭議，有研究認為手術前糖皮質激素的作用時間有限，不及時手術會加重PVR，應嚴格掌握糖皮質激素的使用時間，以防PVR迅速發展[14]。本組27例患者手術前全身情況控制較好，手術前靜脈滴注地塞米松1～5 d，手術后逐漸減量停止，未發現與糖皮質激素有關的不良反應。
本研究所有患眼均采用微創脈絡膜上腔引流聯合MIV及硅油填充，其中9只眼為PVR B級，但裂孔位置靠后、直徑較大或合并大范圍的脈絡膜脫離，因而采用PPV。較鞏膜扣帶手術，PPV避免了在眼壓較低的患眼上進行手術，裂孔易尋找，并發癥少；同時手術中即可實現脈絡膜復位，減少手術后復發的幾率。對于RDCCD患者，盡管PPV及脈絡膜上腔引流后視網膜脈絡膜復位，但睫狀體脈絡膜水腫消退以及血視網膜屏障功能的修復仍需要一定的時間，睫狀體的炎癥狀態仍可導致房水的低分泌，從而加重PVR而導致手術失敗。本組患眼在手術完畢時均行硅油填充，一方面硅油表面張力和粘滯度可以維持穩定的眼內壓，另一方面可抑制相關炎性因子在眼內的遷移，抑制PVR形成[15]。本研究結果顯示手術后患者眼壓正常穩定，視網膜復位率達到滿意效果。
本研究仍存在不足之處，如缺乏對照組，隨訪時間較短等，其遠期預后尚需進一步隨訪完善。
