引用本文： 蔡志鵬, 范立文, 李迎, 范洋, 羅英子, 莊曾淵, 張紅. 光相干斷層掃描血管成像隨訪觀察妊娠期點狀內層脈絡膜病變一例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 67-68. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.017 復制
患者女，25歲。因右眼視物不清、眼前固定黑影遮擋伴閃光感3 d，于2016年3月11日首診于我院眼科。高度近視10年。妊娠28周。否認相關眼病史及全身病史。眼部檢查：右眼視力0.1，矯正視力?8.75 DS→0.8+2；左眼視力0.1，矯正視力?8.25 DS→1.0。右眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓16 mmHg。雙眼眼前節及玻璃體未見異常。眼底檢查，右眼黃斑區顳上方可見黃白色點狀病灶，近顳下血管弓處見圓形萎縮病灶，邊緣色素沉著（圖1A）；左眼黃斑區顳側見點狀色素脫失（圖1B）。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查，右眼神經上皮層略增厚伴局限性淺脫離，外叢狀層下隆起團狀中強反射，視網膜色素上皮（RPE）和橢圓體帶反射模糊且部分消失，病灶下脈絡膜增厚（圖2）；左眼無明顯異常。OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼脈絡膜毛細血管層點狀弱反射（圖3），左眼脈絡膜毛細血管層無明顯異常。診斷：右眼點狀內層脈絡膜病變（PIC）？囑患者隨訪觀察。
圖1
患眼彩色眼底像。1A.右眼，黃斑區顳上方可見黃白色點狀病灶，近顳下血管弓處見圓形萎縮病灶；1B.左眼，黃斑區顳側見點狀色素脫失
2016年11月3日，患者產后6個月復查。自覺視力提高，眼前黑影變淡，閃光感消失。右眼最佳矯正視力（BCVA）1.0?2，左眼BCVA 1.0。SD-OCT檢查，右眼神經上皮層厚度恢復正常，外叢狀層下中強反射團減退，脈絡膜厚度較前減輕，但RPE及橢圓體帶反射依舊模糊且部分消失；左眼無明顯異常。OCTA檢查，右眼脈絡膜毛細血管層點狀弱反射，病灶偏下方見網狀中等反射。
2017年1月31日，患者產后9個月再次就診。主訴右眼閃光感加重，眼前黑影遮擋伴視物變形。右眼BCVA 0.6，左眼BCVA 1.0。眼底檢查，右眼黃白色病灶邊界模糊，略有擴大，雙眼后極部視網膜見散在圓形色素性萎縮病灶。SD-OCT檢查，右眼病灶處神經上皮層增厚伴局限性淺脫離，外核層下團狀反射增大且邊界不清，RPE和橢圓體帶反射模糊且部分缺失，脈絡膜增厚至約340 μm。OCTA檢查，右眼病灶區域脈絡膜毛細血管層呈現出芽狀脈絡膜新生血管（CNV）樣強反射（圖4A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼動脈期黃斑中心凹偏上方約1個視盤直徑（DD）處見點片狀強熒光，晚期熒光素滲漏；動靜脈期后極部視網膜散在點狀強熒光，晚期熒光染色（圖4B，4C）。左眼黃斑區顳側和后極部視網膜顳下方見數個點狀強熒光，晚期熒光染色。吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，右眼早期黃斑中心凹上方約1 DD處呈點片狀局限性強熒光，晚期明顯熒光染色；后極部視網膜散在類圓形弱熒光灶。左眼與FFA強熒光相對應處早中晚期均呈弱熒光（圖4D，4E）。診斷：雙眼PIC，右眼并發CNV。給予養血活血、清熱利濕等中藥治療。
圖2
右眼SD-OCT像，神經上皮層增厚伴局限淺脫離，外叢狀層下隆起團狀中強反射，RPE和橢圓體帶反射模糊，脈絡膜局限增厚
2017年2月16日復查。右眼BCVA1.0?2，左眼BCVA 1.0。眼底檢查，右眼黃白色病灶繼續擴大，邊界變清。SD-OCT檢查，外核層下團狀反射消失，脈絡膜厚度降低至約266 μm。OCTA檢查，出芽狀CNV樣強反射轉變為不規則膜狀反射且面積擴大。給予健脾益氣、清熱祛濕等中藥治療。
2017年3月15日復查。右眼BCVA 1.0?2，左眼BCVA 1.0。眼底檢查，右眼黃白色病灶邊界清晰。SD-OCT檢查，神經上皮層厚度基本恢復正常，病灶處橢圓體帶及RPE部分反射缺失，脈絡膜厚度降低至約224 μm。OCTA檢查，病灶處脈絡膜毛細血管層不規則膜狀反射形態基本穩定（圖5）。目前已停用中藥隨診觀察。
圖3
右眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層點狀弱反射
討論 目前PIC診斷主要基于形態指標。主要位于后極部視網膜下直徑≤300 μm的多發黃白色奶油樣點狀活動病灶和（或）多發鑿除狀萎縮灶，伴或不伴CNV；無眼前節及玻璃體炎癥體征；活動病灶在FFA早期表現為強熒光，晚期熒光染色或有輕微熒光素滲漏；排除其他白點綜合征[1, 2]。本例患者因妊娠期發病，初診時未行FFA及ICGA檢查，前房及玻璃體內均無炎癥細胞；右眼黃斑區視網膜深層見點狀黃白色病灶，呈奶油樣外觀，近顳下血管弓處見圓形萎縮病灶；SD-OCT檢查可見視網膜外叢狀層下團狀中強反射，RPE和橢圓體帶反射部分缺失。可明確右眼PIC的診斷。產后9個月復查，右眼再次發病。OCTA檢查可見右眼脈絡膜毛細血管層并發出芽狀CNV。右眼并發CNV處FFA動脈期呈點片狀局限性強熒光，晚期熒光素滲漏；ICGA晚期明顯熒光染色。雙眼FFA動靜脈期后極部視網膜見數個點狀強熒光，晚期熒光染色；ICGA全程表現為類圓形弱熒光灶，且與FFA強熒光處相對應。符合PIC的典型造影特征。
Levison等[3]發現，OCTA檢查能更早且更準確地發現SD-OCT和眼底血管造影檢查表現不明確的CNV病灶，便于隨訪觀察CNV的大小和血流密度的變化。本例患者右眼OCTA呈現的早期出芽狀CNV病灶，在SD-OCT及眼底血管造影檢查中就很難與炎性病灶相鑒別。
PIC具有自限性，一般預后較好。對于不伴CNV的PIC患者可隨訪觀察；當并發CNV時，給予口服糖皮質激素、眼內注射曲安奈德和（或）抗血管內皮生長因子藥物、光動力療法等可減少PIC相關的CNV滲出[4]。本例患者經中藥養血活血、清熱利濕治療2周后復查，病灶萎縮變小，團狀反射消退，脈絡膜厚度基本恢復正常。OCTA檢查可見脈絡膜毛細血管層出芽狀CNV形態轉變為不規則膜狀反射，且CNV面積較2周前略有擴大。我們推測有可能是CNV纖維瘢痕化形成的結果。
患者女，25歲。因右眼視物不清、眼前固定黑影遮擋伴閃光感3 d，于2016年3月11日首診于我院眼科。高度近視10年。妊娠28周。否認相關眼病史及全身病史。眼部檢查：右眼視力0.1，矯正視力?8.75 DS→0.8+2；左眼視力0.1，矯正視力?8.25 DS→1.0。右眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓16 mmHg。雙眼眼前節及玻璃體未見異常。眼底檢查，右眼黃斑區顳上方可見黃白色點狀病灶，近顳下血管弓處見圓形萎縮病灶，邊緣色素沉著（圖1A）；左眼黃斑區顳側見點狀色素脫失（圖1B）。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查，右眼神經上皮層略增厚伴局限性淺脫離，外叢狀層下隆起團狀中強反射，視網膜色素上皮（RPE）和橢圓體帶反射模糊且部分消失，病灶下脈絡膜增厚（圖2）；左眼無明顯異常。OCT血管成像（OCTA）檢查，右眼脈絡膜毛細血管層點狀弱反射（圖3），左眼脈絡膜毛細血管層無明顯異常。診斷：右眼點狀內層脈絡膜病變（PIC）？囑患者隨訪觀察。
圖1
患眼彩色眼底像。1A.右眼，黃斑區顳上方可見黃白色點狀病灶，近顳下血管弓處見圓形萎縮病灶；1B.左眼，黃斑區顳側見點狀色素脫失
2016年11月3日，患者產后6個月復查。自覺視力提高，眼前黑影變淡，閃光感消失。右眼最佳矯正視力（BCVA）1.0?2，左眼BCVA 1.0。SD-OCT檢查，右眼神經上皮層厚度恢復正常，外叢狀層下中強反射團減退，脈絡膜厚度較前減輕，但RPE及橢圓體帶反射依舊模糊且部分消失；左眼無明顯異常。OCTA檢查，右眼脈絡膜毛細血管層點狀弱反射，病灶偏下方見網狀中等反射。
2017年1月31日，患者產后9個月再次就診。主訴右眼閃光感加重，眼前黑影遮擋伴視物變形。右眼BCVA 0.6，左眼BCVA 1.0。眼底檢查，右眼黃白色病灶邊界模糊，略有擴大，雙眼后極部視網膜見散在圓形色素性萎縮病灶。SD-OCT檢查，右眼病灶處神經上皮層增厚伴局限性淺脫離，外核層下團狀反射增大且邊界不清，RPE和橢圓體帶反射模糊且部分缺失，脈絡膜增厚至約340 μm。OCTA檢查，右眼病灶區域脈絡膜毛細血管層呈現出芽狀脈絡膜新生血管（CNV）樣強反射（圖4A）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼動脈期黃斑中心凹偏上方約1個視盤直徑（DD）處見點片狀強熒光，晚期熒光素滲漏；動靜脈期后極部視網膜散在點狀強熒光，晚期熒光染色（圖4B，4C）。左眼黃斑區顳側和后極部視網膜顳下方見數個點狀強熒光，晚期熒光染色。吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查，右眼早期黃斑中心凹上方約1 DD處呈點片狀局限性強熒光，晚期明顯熒光染色；后極部視網膜散在類圓形弱熒光灶。左眼與FFA強熒光相對應處早中晚期均呈弱熒光（圖4D，4E）。診斷：雙眼PIC，右眼并發CNV。給予養血活血、清熱利濕等中藥治療。
圖2
右眼SD-OCT像，神經上皮層增厚伴局限淺脫離，外叢狀層下隆起團狀中強反射，RPE和橢圓體帶反射模糊，脈絡膜局限增厚
2017年2月16日復查。右眼BCVA1.0?2，左眼BCVA 1.0。眼底檢查，右眼黃白色病灶繼續擴大，邊界變清。SD-OCT檢查，外核層下團狀反射消失，脈絡膜厚度降低至約266 μm。OCTA檢查，出芽狀CNV樣強反射轉變為不規則膜狀反射且面積擴大。給予健脾益氣、清熱祛濕等中藥治療。
2017年3月15日復查。右眼BCVA 1.0?2，左眼BCVA 1.0。眼底檢查，右眼黃白色病灶邊界清晰。SD-OCT檢查，神經上皮層厚度基本恢復正常，病灶處橢圓體帶及RPE部分反射缺失，脈絡膜厚度降低至約224 μm。OCTA檢查，病灶處脈絡膜毛細血管層不規則膜狀反射形態基本穩定（圖5）。目前已停用中藥隨診觀察。
圖3
右眼OCTA像，脈絡膜毛細血管層點狀弱反射
討論 目前PIC診斷主要基于形態指標。主要位于后極部視網膜下直徑≤300 μm的多發黃白色奶油樣點狀活動病灶和（或）多發鑿除狀萎縮灶，伴或不伴CNV；無眼前節及玻璃體炎癥體征；活動病灶在FFA早期表現為強熒光，晚期熒光染色或有輕微熒光素滲漏；排除其他白點綜合征[1, 2]。本例患者因妊娠期發病，初診時未行FFA及ICGA檢查，前房及玻璃體內均無炎癥細胞；右眼黃斑區視網膜深層見點狀黃白色病灶，呈奶油樣外觀，近顳下血管弓處見圓形萎縮病灶；SD-OCT檢查可見視網膜外叢狀層下團狀中強反射，RPE和橢圓體帶反射部分缺失。可明確右眼PIC的診斷。產后9個月復查，右眼再次發病。OCTA檢查可見右眼脈絡膜毛細血管層并發出芽狀CNV。右眼并發CNV處FFA動脈期呈點片狀局限性強熒光，晚期熒光素滲漏；ICGA晚期明顯熒光染色。雙眼FFA動靜脈期后極部視網膜見數個點狀強熒光，晚期熒光染色；ICGA全程表現為類圓形弱熒光灶，且與FFA強熒光處相對應。符合PIC的典型造影特征。
Levison等[3]發現，OCTA檢查能更早且更準確地發現SD-OCT和眼底血管造影檢查表現不明確的CNV病灶，便于隨訪觀察CNV的大小和血流密度的變化。本例患者右眼OCTA呈現的早期出芽狀CNV病灶，在SD-OCT及眼底血管造影檢查中就很難與炎性病灶相鑒別。
PIC具有自限性，一般預后較好。對于不伴CNV的PIC患者可隨訪觀察；當并發CNV時，給予口服糖皮質激素、眼內注射曲安奈德和（或）抗血管內皮生長因子藥物、光動力療法等可減少PIC相關的CNV滲出[4]。本例患者經中藥養血活血、清熱利濕治療2周后復查，病灶萎縮變小，團狀反射消退，脈絡膜厚度基本恢復正常。OCTA檢查可見脈絡膜毛細血管層出芽狀CNV形態轉變為不規則膜狀反射，且CNV面積較2周前略有擴大。我們推測有可能是CNV纖維瘢痕化形成的結果。
