引用本文： 毛劍波, 林晶晶, 沈麗君, 陳亦棋, 吳素蘭, 林麗, 吳韓飛, 俞雪婷, 陳煥, 李亮. 光相干斷層掃描血管成像對息肉樣脈絡膜血管病變異常分支血管網及息肉樣病灶的檢出率分析. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 65-66. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.016 復制
目前診斷息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的金標準為吲哚青綠血管造影（ICGA）像上的異常分支血管網（BVN）以及BVN末端的息肉樣病灶（polyps）[1]。但ICGA屬于有創檢查，使其臨床廣泛應用受到一定限制。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，利用分頻幅去相關血管成像算法可在數秒內對視網膜及脈絡膜血管進行三維成像，形象地顯示出血管結構并對血流信號進行量化分析[2]；同時通過橫斷面（en-face）像及B掃描（B-scan）像準確地對視網膜血管疾病的病灶層面進行定位[3]。國外有研究表明，OCTA對PCV患眼BVN的檢出率為100.0%，對polyps的檢出率為25.0%～92.3%[4-7]。而國內類似研究尚少。為此，本研究觀察分析了OCTA對PCV患眼BVN及polyps的檢出率。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2016年6月至2017年6月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區臨床確診為PCV的14例患者14只眼納入本研究。其中，男性10例，女性4例；年齡60～79歲，平均年齡（68.4±5.93）歲。均為單眼。
所有患眼均行醫學驗光、散瞳眼底、OCT及ICGA檢查。其ICGA表現為早期即出現來源脈絡膜的息肉樣強熒光病灶，周圍可見弱熒光光暈；晚期苔蘚樣邊界清楚的強熒光斑（圖1）。OCT檢查可見視網膜色素上皮（RPE）與Bruch膜較大范圍的淺脫離（圖2）。所有患眼檢查表現均符合PCV的診斷標準[8, 9]：（1）ICGA像上存在PCV特征性的BVN以及polyps；（2）眼底反復大量出血，并可見橘紅色隆起樣病灶；（3）OCT檢查可見指樣RPE脫離及雙層征。排除標準：（1）由不能固視、屈光間質嚴重混濁、眼底大量出血等原因引起OCTA成像質量差，圖片信號強度小于70；（2）合并脈絡膜新生血管（CNV）。
圖2
患眼OCT像。可見RPE與Bruch膜較大范圍的淺脫離（白箭）及指樣RPE隆起（黑箭）
所有患眼于眼底、OCT及ICGA檢查后同一天行OCTA檢查。OCTA檢查采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀進行。采用黃斑部3.00 mm×3.00 mm及6.00 mm×6.00 mm掃描模式。將en-face像自動定位在病灶后，手動調整上下界限以取得較清晰的圖像。以6.00 mm×6.00 mm掃描模式下獲取的en-face像上的上下血管走向為基準，對同一只眼的ICGA像進行剪輯，獲得與en-face像相同黃斑部面積的ICGA像。將3.00 mm×3.00 mm、6.00 mm×6.00 mm掃描模式下獲取的en-face像與ICGA像進行形態學的橫向對比。將同一剖面的B-scan像與OCTA圖像進行形態學的縱向對比。
2 結果
所有患眼經OCTA檢查均能發現BVN，檢出率為100.0%；發現polyps 6只眼，檢出率為42.9%。BVN均位于RPE下，Bruch膜前。Polyps多位于指樣RPE隆起之下，形狀各不相同。En-face像上，BVN表現為定位在外層或脈絡膜毛細血管層的異常血管網結構（圖3A）；polyps表現為BVN末端的血管膨隆結構，可呈環狀、點狀、息肉狀（圖3B）。B-scan像上，BVN表現為RPE淺隆起及其下的血流信號（圖4A）；polyps表現為指樣RPE隆起及其下血流信號（圖4B）。
圖3
患眼OCTA檢查en-face像。3A. 可見異常血管網結構；3B. 可見BVN末端環狀血管膨隆結構（白箭）
橫向對比結果顯示，所有患眼在en-face像上均可見與ICGA像相同或接近位置的BVN，占100.0%。6只眼的en-face像上可見與ICGA像相同或接近位置的polyps，占42.9%；其余8只眼en-face像上未見polyps，占57.1%。縱向對比結果顯示，所有患眼在B-scan像上均可見指樣RPE隆起或RPE淺隆起及血流信號。
3 討論
本研究結果顯示，OCTA對BVN的檢出率為100.0%，對polyps的檢出率為42.9%。OCTA對BVN的檢出率與國外研究結果一致，而對polyps的檢出率國內外研究結果各異[4-7]。我們分析認為不同研究對polyps的不同檢出率可能與樣本量較小、OCTA剖面的截取厚度及層次差異以及不同患眼polyps本身在OCTA顯示上的差異有關。
我們使用的Optovue RTVue-XR Avanti OCT儀可自動將圖片分為4個剖片。在正常人中，分層較為清晰；但對于黃斑區有病變的患者，分層往往不十分準確。為了避免BVN、polyps引起的RPE脫離對OCTA儀器自動定位的影響，我們采用手動調整病灶上下界的方式。我們發現，所有患眼BVN均位于RPE下、Bruch膜前；而polyps位置高度不定，多位于高聳的RPE下；該結果與Srour等[4]研究結果一致。
雖然OCTA對PCV的BVN以及polyps可以進行準確的形態顯示，但是仍存在未能發現或者未能完全發現polyps的情況，我們分析主要與以下原因有關。我們使用設備特有的分頻幅去相關血管成像算法，其圖像中的血流信號僅在一定范圍內與血流速度呈線性相關。過慢的血流速度去相干參數很低，類似背景噪音；過快的血流速度可能超過掃描參數設定的速度范圍，導致不能分別其信號。因此，我們推測在polyps處的血流速度可能與BVN或其他部位的血流速度不同，polyps位于血管的末端擴張處，可能存在異常血流運動。同時，也不排除其運動方式是多變的，即在不同的位置或同一位置不同時期的血流速度存在一定的變異。相信更先進的OCTA設備以及成像算法的不斷改進，未來OCTA對于polyps的檢出率會得到很大的改善。
由于現有OCTA設備en-face像上出現偽影仍不可避免，所以，在圖像的判讀過程中我們盡可能地通過不同層面en-face像的比較、同一層面病灶與周圍血管的關系來區別是偽影還是真實的血管。由于polyps病灶為局限性的末端血管膨隆，偽影對其en-face像的影響不大；而本研究中部分患眼的BVN位于無血管區下，避免了淺層血管偽影的影響，同時結合B-scan像可確定BVN的位置，因此考慮偽影對BVN的影響主要表現在局部形態的顯示。
目前診斷息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的金標準為吲哚青綠血管造影（ICGA）像上的異常分支血管網（BVN）以及BVN末端的息肉樣病灶（polyps）[1]。但ICGA屬于有創檢查，使其臨床廣泛應用受到一定限制。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，利用分頻幅去相關血管成像算法可在數秒內對視網膜及脈絡膜血管進行三維成像，形象地顯示出血管結構并對血流信號進行量化分析[2]；同時通過橫斷面（en-face）像及B掃描（B-scan）像準確地對視網膜血管疾病的病灶層面進行定位[3]。國外有研究表明，OCTA對PCV患眼BVN的檢出率為100.0%，對polyps的檢出率為25.0%～92.3%[4-7]。而國內類似研究尚少。為此，本研究觀察分析了OCTA對PCV患眼BVN及polyps的檢出率。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2016年6月至2017年6月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區臨床確診為PCV的14例患者14只眼納入本研究。其中，男性10例，女性4例；年齡60～79歲，平均年齡（68.4±5.93）歲。均為單眼。
所有患眼均行醫學驗光、散瞳眼底、OCT及ICGA檢查。其ICGA表現為早期即出現來源脈絡膜的息肉樣強熒光病灶，周圍可見弱熒光光暈；晚期苔蘚樣邊界清楚的強熒光斑（圖1）。OCT檢查可見視網膜色素上皮（RPE）與Bruch膜較大范圍的淺脫離（圖2）。所有患眼檢查表現均符合PCV的診斷標準[8, 9]：（1）ICGA像上存在PCV特征性的BVN以及polyps；（2）眼底反復大量出血，并可見橘紅色隆起樣病灶；（3）OCT檢查可見指樣RPE脫離及雙層征。排除標準：（1）由不能固視、屈光間質嚴重混濁、眼底大量出血等原因引起OCTA成像質量差，圖片信號強度小于70；（2）合并脈絡膜新生血管（CNV）。
圖2
患眼OCT像。可見RPE與Bruch膜較大范圍的淺脫離（白箭）及指樣RPE隆起（黑箭）
所有患眼于眼底、OCT及ICGA檢查后同一天行OCTA檢查。OCTA檢查采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀進行。采用黃斑部3.00 mm×3.00 mm及6.00 mm×6.00 mm掃描模式。將en-face像自動定位在病灶后，手動調整上下界限以取得較清晰的圖像。以6.00 mm×6.00 mm掃描模式下獲取的en-face像上的上下血管走向為基準，對同一只眼的ICGA像進行剪輯，獲得與en-face像相同黃斑部面積的ICGA像。將3.00 mm×3.00 mm、6.00 mm×6.00 mm掃描模式下獲取的en-face像與ICGA像進行形態學的橫向對比。將同一剖面的B-scan像與OCTA圖像進行形態學的縱向對比。
2 結果
所有患眼經OCTA檢查均能發現BVN，檢出率為100.0%；發現polyps 6只眼，檢出率為42.9%。BVN均位于RPE下，Bruch膜前。Polyps多位于指樣RPE隆起之下，形狀各不相同。En-face像上，BVN表現為定位在外層或脈絡膜毛細血管層的異常血管網結構（圖3A）；polyps表現為BVN末端的血管膨隆結構，可呈環狀、點狀、息肉狀（圖3B）。B-scan像上，BVN表現為RPE淺隆起及其下的血流信號（圖4A）；polyps表現為指樣RPE隆起及其下血流信號（圖4B）。
圖3
患眼OCTA檢查en-face像。3A. 可見異常血管網結構；3B. 可見BVN末端環狀血管膨隆結構（白箭）
橫向對比結果顯示，所有患眼在en-face像上均可見與ICGA像相同或接近位置的BVN，占100.0%。6只眼的en-face像上可見與ICGA像相同或接近位置的polyps，占42.9%；其余8只眼en-face像上未見polyps，占57.1%。縱向對比結果顯示，所有患眼在B-scan像上均可見指樣RPE隆起或RPE淺隆起及血流信號。
3 討論
本研究結果顯示，OCTA對BVN的檢出率為100.0%，對polyps的檢出率為42.9%。OCTA對BVN的檢出率與國外研究結果一致，而對polyps的檢出率國內外研究結果各異[4-7]。我們分析認為不同研究對polyps的不同檢出率可能與樣本量較小、OCTA剖面的截取厚度及層次差異以及不同患眼polyps本身在OCTA顯示上的差異有關。
我們使用的Optovue RTVue-XR Avanti OCT儀可自動將圖片分為4個剖片。在正常人中，分層較為清晰；但對于黃斑區有病變的患者，分層往往不十分準確。為了避免BVN、polyps引起的RPE脫離對OCTA儀器自動定位的影響，我們采用手動調整病灶上下界的方式。我們發現，所有患眼BVN均位于RPE下、Bruch膜前；而polyps位置高度不定，多位于高聳的RPE下；該結果與Srour等[4]研究結果一致。
雖然OCTA對PCV的BVN以及polyps可以進行準確的形態顯示，但是仍存在未能發現或者未能完全發現polyps的情況，我們分析主要與以下原因有關。我們使用設備特有的分頻幅去相關血管成像算法，其圖像中的血流信號僅在一定范圍內與血流速度呈線性相關。過慢的血流速度去相干參數很低，類似背景噪音；過快的血流速度可能超過掃描參數設定的速度范圍，導致不能分別其信號。因此，我們推測在polyps處的血流速度可能與BVN或其他部位的血流速度不同，polyps位于血管的末端擴張處，可能存在異常血流運動。同時，也不排除其運動方式是多變的，即在不同的位置或同一位置不同時期的血流速度存在一定的變異。相信更先進的OCTA設備以及成像算法的不斷改進，未來OCTA對于polyps的檢出率會得到很大的改善。
由于現有OCTA設備en-face像上出現偽影仍不可避免，所以，在圖像的判讀過程中我們盡可能地通過不同層面en-face像的比較、同一層面病灶與周圍血管的關系來區別是偽影還是真實的血管。由于polyps病灶為局限性的末端血管膨隆，偽影對其en-face像的影響不大；而本研究中部分患眼的BVN位于無血管區下，避免了淺層血管偽影的影響，同時結合B-scan像可確定BVN的位置，因此考慮偽影對BVN的影響主要表現在局部形態的顯示。
