引用本文： 趙玥, 姚進. 視網膜大動脈瘤光相干斷層掃描血管成像影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 21-24. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.006 復制
視網膜大動脈瘤（RAM）是臨床獲得性的視網膜血管異常性疾病，表現為視網膜動脈管壁上出現紡錘狀或梭形血管瘤樣擴張；瘤體破裂導致的玻璃體積血以及內界膜下、視網膜淺層、視網膜深層、視網膜下等視網膜多層次出血，容易誤診為滲出型老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜分支靜脈阻塞、毛細血管擴張癥等可能出現類似表現的出血性疾病[1, 2]。既往對RAM的診斷主要依據熒光素眼底血管造影（FFA）檢查[3]。但RAM患者多為老年人，常伴有高血壓、動脈硬化、高血脂等心血管疾病，在其全身情況不佳下行FFA檢查風險較大；或部分患者有青霉素等藥物過敏史而無法行FFA檢查。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，無需造影劑即可對病灶進行定位觀察，可幫助臨床對RAM進行早期明確診斷。但目前關于OCTA應用于RAM診斷觀察的報道較少。為此，本研究觀察分析了一組RAM患者的OCTA影像特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2017年1～6月在我院臨床確診為RAM的患者19例19只眼納入本研究。排除屈光間質嚴重混濁導致檢查成像不清者。患者中，男性1例1只眼，女性18例18只眼；年齡62～85歲，平均年齡71.3歲。有高血壓病史15例。
所有患者均行眼底彩色照相及頻域OCT檢查。同時行FFA檢查9例，因血壓過高、有青霉素或磺胺類藥物過敏史、心臟病史未行FFA檢查10例。眼底彩色照相檢查采用日本Topcon眼底照相機進行；頻域OCT檢查采用德國海德堡頻域OCT儀進行；FFA檢查采用德國海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀進行。眼底彩色照相檢查發現，瘤體均位于動脈第1～3級分支，呈局灶性紡錘狀或梭形血管瘤樣擴張（圖1）；均可見視網膜動脈硬化、動脈狹細改變以及動靜脈交叉壓跡。其中，瘤體位于動脈主干9只眼，位于視網膜動脈分叉或動靜脈交叉處10只眼。FFA檢查發現，瘤體早期均勻一致充盈，血管擴張處內部血管壁血栓形成表現為部分或不完全充盈；晚期活動期瘤體表現為強熒光素滲漏，瘤體周圍可伴有毛細血管擴張、毛細血管無灌注、微血管瘤和側枝血管等表現（圖2）。頻域OCT經病灶掃描可見瘤體處視網膜表面局部類圓形隆起，隆起病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙；出血處視網膜層呈強反射，瘤體周圍視網膜水腫呈弱反射（圖3）。其檢查表現均符合RAM的診斷標準[3]。
圖1
患眼彩色眼底像。1A. 黃斑區上方與動脈分支血管相連可見一小團狀黃白色病灶，周圍伴片狀出血，下方見黃白色團狀滲出；1B. 視盤上方分支動脈上見一小團狀黃白色病灶，周圍伴小片出血及硬性滲出
參照文獻[3]的標準將RAM分為出血型RAM和滲出型RAM。出血型RAM：視網膜出血范圍大于1個視盤直徑（DD），同時伴視力下降。滲出型RAM：視網膜滲出范圍大于1 DD，同時伴視力下降。19只眼中，滲出型RAM 8只眼，表現為病灶周圍黃白色滲出；出血型RAM 11只眼，表現為多層次視網膜出血，其中伴玻璃體積血5只眼。
所有患眼采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。采用黃斑區3 mm×3 mm掃描模式，操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩定等影響圖像質量的客觀因素。所有檢查由同一位醫生完成。系統自動處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管層、視網膜深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層以及對應的橫斷面（en-face）像和B掃描（B-san）像。同時應用多彩透視模式根據病灶色彩判斷其所位于的分層面；應用血流密度模式了解病灶周圍毛細血管密度水平。觀察分析RAM患眼的OCTA影像特征。
2 結果
OCTA檢查發現，所有患眼視網膜淺層RAM呈強反射信號，并與視網膜動脈血管相連（圖4）。B-scan像上，對應病灶處可見較小的瘤體在管腔內呈小片狀強反射膨隆擴張，較大的瘤體呈山峰樣高度隆起，深層反射減弱、消失，瘤體內部血流信號豐富（圖5）。En-face像上，可清晰顯示瘤體的立體形態，伴有滲出或多層次出血者可清晰顯示出血范圍及邊界（圖6A）。結合多彩透視功能可明確顯示瘤體呈現與淺層視網膜血管相一致的白色信號（圖6B，6C）。血流密度模式中除了顯示病灶淺層視網膜毛細血管密度情況外，亦可清晰顯示立體的瘤體形態（圖6D）。
圖4
患眼OCTA視網膜淺層像。4A. 可見顳上支動脈表面一小團狀強反射（白箭）；4B. 可見視盤上方分支動脈血管表面一小片狀強反射相連（白箭），周圍大面積無灌注區
圖5
圖1A同眼OCTA B-scan像。病灶內部血流信號豐富（白箭）
3 討論
隨著RAM的病程發展，當侵襲性慢性滲出累及黃斑引起水腫、滲出或者動脈血管內壓力增加，導致動脈瘤破裂引起多層次出血時，臨床可出現癥狀。出血型RAM多表現為多層次視網膜出血，出血發生于視網膜下、視網膜內、視網膜前或各層，密集濃厚的出血可遮蔽原發病灶。當發現眼底存在混合型出血時，應高度警惕RAM[4]。滲出型RAM由于動脈瘤處液體滲出，視網膜滲出物堆積，多表現為環形滲出性視網膜病變。本組患眼經眼底彩色照相檢查發現瘤體均位于動脈第1～3級分支，呈局灶性紡錘狀或梭形血管瘤樣擴張；經熒光素眼底血管造影檢查發現瘤體早期均勻一致充盈，晚期活動期瘤體表現為強熒光素滲漏。其影像特征符合RAM的診斷標準[3]。
由于RAM臨床表現多樣化，常被誤診為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）、息肉樣脈絡膜病變（PCV）及脈絡膜新生血管（CNV）等其他眼底疾病或病變。我們利用OCTA檢查發現，RAM患眼視網膜淺層可見瘤體呈強反射信號并與視網膜動脈血管相連，提示病灶位于視網膜層面。BRVO在OCTA中可見視網膜淺層、深層毛細血管層的靜脈及其毛細血管擴張紆曲，動脈管壁中無局灶性膨隆擴張表現。CNV在OCTA中可見病灶位于脈絡膜毛細血管層，或由于突破視網膜色素上皮（RPE）層可達外層視網膜而顯示異常脈絡膜血管影像。PCV在脈絡膜毛細血管層可見異常脈絡膜血管網及RPE脫離內末端局部膨隆的息肉樣病灶。這些不同的OCTA影像表現可指導并有助于與RAM相鑒別[5]。我們發現，en-face像可清晰顯示瘤體的立體形態；B-can像可以觀察到瘤體內部血流信號。提示病灶的活動性。多彩透視模式可在分層準確的前提下根據病灶色彩判斷其所位于的分層面，同時也有助于與RPE脫離內末端局部膨隆的PCV息肉樣病灶及位于脈絡膜毛細血管層的焦點狀CNV相鑒別[1]。血流密度模式可以評估病灶周圍視網膜毛細血管密度水平。這些信息對于長期隨訪和評估激光光凝等治療方案是必要的。
本研究結果顯示，在RAM的診斷中，OCTA影像結果與傳統FFA檢查結果高度一致，且由于不受熒光素滲漏的影響，OCTA對于瘤體的形態觀察更為清晰立體。此外，檢查者可以通過改變手動分層并滾動穿過不同的視網膜層面，優化精確RAM的三維定位和不同視網膜層面血流的定位[5]。本研究結果證實，對于無法行FFA檢查的患者，OCTA可以發揮其快捷無創的優勢，對病灶進行精確定位，并對周圍血流密度水平進行評估。但在研究過程中我們也發現，OCTA對患者的固視度要求較高，掃描范圍相對較小，對于固視差或病灶在后極部以外的患者，往往會影響圖像結果的清晰度。當出血較濃厚遮擋病灶時，OCTA同樣無法清晰顯影，需待出血稍吸收后再行檢查。此外，由于本研究樣本量較小，對于OCTA在RAM診斷中的確切作用還有待更大樣本的研究進行評估。
視網膜大動脈瘤（RAM）是臨床獲得性的視網膜血管異常性疾病，表現為視網膜動脈管壁上出現紡錘狀或梭形血管瘤樣擴張；瘤體破裂導致的玻璃體積血以及內界膜下、視網膜淺層、視網膜深層、視網膜下等視網膜多層次出血，容易誤診為滲出型老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜分支靜脈阻塞、毛細血管擴張癥等可能出現類似表現的出血性疾病[1, 2]。既往對RAM的診斷主要依據熒光素眼底血管造影（FFA）檢查[3]。但RAM患者多為老年人，常伴有高血壓、動脈硬化、高血脂等心血管疾病，在其全身情況不佳下行FFA檢查風險較大；或部分患者有青霉素等藥物過敏史而無法行FFA檢查。光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，無需造影劑即可對病灶進行定位觀察，可幫助臨床對RAM進行早期明確診斷。但目前關于OCTA應用于RAM診斷觀察的報道較少。為此，本研究觀察分析了一組RAM患者的OCTA影像特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2017年1～6月在我院臨床確診為RAM的患者19例19只眼納入本研究。排除屈光間質嚴重混濁導致檢查成像不清者。患者中，男性1例1只眼，女性18例18只眼；年齡62～85歲，平均年齡71.3歲。有高血壓病史15例。
所有患者均行眼底彩色照相及頻域OCT檢查。同時行FFA檢查9例，因血壓過高、有青霉素或磺胺類藥物過敏史、心臟病史未行FFA檢查10例。眼底彩色照相檢查采用日本Topcon眼底照相機進行；頻域OCT檢查采用德國海德堡頻域OCT儀進行；FFA檢查采用德國海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀進行。眼底彩色照相檢查發現，瘤體均位于動脈第1～3級分支，呈局灶性紡錘狀或梭形血管瘤樣擴張（圖1）；均可見視網膜動脈硬化、動脈狹細改變以及動靜脈交叉壓跡。其中，瘤體位于動脈主干9只眼，位于視網膜動脈分叉或動靜脈交叉處10只眼。FFA檢查發現，瘤體早期均勻一致充盈，血管擴張處內部血管壁血栓形成表現為部分或不完全充盈；晚期活動期瘤體表現為強熒光素滲漏，瘤體周圍可伴有毛細血管擴張、毛細血管無灌注、微血管瘤和側枝血管等表現（圖2）。頻域OCT經病灶掃描可見瘤體處視網膜表面局部類圓形隆起，隆起病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙；出血處視網膜層呈強反射，瘤體周圍視網膜水腫呈弱反射（圖3）。其檢查表現均符合RAM的診斷標準[3]。
圖1
患眼彩色眼底像。1A. 黃斑區上方與動脈分支血管相連可見一小團狀黃白色病灶，周圍伴片狀出血，下方見黃白色團狀滲出；1B. 視盤上方分支動脈上見一小團狀黃白色病灶，周圍伴小片出血及硬性滲出
參照文獻[3]的標準將RAM分為出血型RAM和滲出型RAM。出血型RAM：視網膜出血范圍大于1個視盤直徑（DD），同時伴視力下降。滲出型RAM：視網膜滲出范圍大于1 DD，同時伴視力下降。19只眼中，滲出型RAM 8只眼，表現為病灶周圍黃白色滲出；出血型RAM 11只眼，表現為多層次視網膜出血，其中伴玻璃體積血5只眼。
所有患眼采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。采用黃斑區3 mm×3 mm掃描模式，操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩定等影響圖像質量的客觀因素。所有檢查由同一位醫生完成。系統自動處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管層、視網膜深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層以及對應的橫斷面（en-face）像和B掃描（B-san）像。同時應用多彩透視模式根據病灶色彩判斷其所位于的分層面；應用血流密度模式了解病灶周圍毛細血管密度水平。觀察分析RAM患眼的OCTA影像特征。
2 結果
OCTA檢查發現，所有患眼視網膜淺層RAM呈強反射信號，并與視網膜動脈血管相連（圖4）。B-scan像上，對應病灶處可見較小的瘤體在管腔內呈小片狀強反射膨隆擴張，較大的瘤體呈山峰樣高度隆起，深層反射減弱、消失，瘤體內部血流信號豐富（圖5）。En-face像上，可清晰顯示瘤體的立體形態，伴有滲出或多層次出血者可清晰顯示出血范圍及邊界（圖6A）。結合多彩透視功能可明確顯示瘤體呈現與淺層視網膜血管相一致的白色信號（圖6B，6C）。血流密度模式中除了顯示病灶淺層視網膜毛細血管密度情況外，亦可清晰顯示立體的瘤體形態（圖6D）。
圖4
患眼OCTA視網膜淺層像。4A. 可見顳上支動脈表面一小團狀強反射（白箭）；4B. 可見視盤上方分支動脈血管表面一小片狀強反射相連（白箭），周圍大面積無灌注區
圖5
圖1A同眼OCTA B-scan像。病灶內部血流信號豐富（白箭）
3 討論
隨著RAM的病程發展，當侵襲性慢性滲出累及黃斑引起水腫、滲出或者動脈血管內壓力增加，導致動脈瘤破裂引起多層次出血時，臨床可出現癥狀。出血型RAM多表現為多層次視網膜出血，出血發生于視網膜下、視網膜內、視網膜前或各層，密集濃厚的出血可遮蔽原發病灶。當發現眼底存在混合型出血時，應高度警惕RAM[4]。滲出型RAM由于動脈瘤處液體滲出，視網膜滲出物堆積，多表現為環形滲出性視網膜病變。本組患眼經眼底彩色照相檢查發現瘤體均位于動脈第1～3級分支，呈局灶性紡錘狀或梭形血管瘤樣擴張；經熒光素眼底血管造影檢查發現瘤體早期均勻一致充盈，晚期活動期瘤體表現為強熒光素滲漏。其影像特征符合RAM的診斷標準[3]。
由于RAM臨床表現多樣化，常被誤診為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）、息肉樣脈絡膜病變（PCV）及脈絡膜新生血管（CNV）等其他眼底疾病或病變。我們利用OCTA檢查發現，RAM患眼視網膜淺層可見瘤體呈強反射信號并與視網膜動脈血管相連，提示病灶位于視網膜層面。BRVO在OCTA中可見視網膜淺層、深層毛細血管層的靜脈及其毛細血管擴張紆曲，動脈管壁中無局灶性膨隆擴張表現。CNV在OCTA中可見病灶位于脈絡膜毛細血管層，或由于突破視網膜色素上皮（RPE）層可達外層視網膜而顯示異常脈絡膜血管影像。PCV在脈絡膜毛細血管層可見異常脈絡膜血管網及RPE脫離內末端局部膨隆的息肉樣病灶。這些不同的OCTA影像表現可指導并有助于與RAM相鑒別[5]。我們發現，en-face像可清晰顯示瘤體的立體形態；B-can像可以觀察到瘤體內部血流信號。提示病灶的活動性。多彩透視模式可在分層準確的前提下根據病灶色彩判斷其所位于的分層面，同時也有助于與RPE脫離內末端局部膨隆的PCV息肉樣病灶及位于脈絡膜毛細血管層的焦點狀CNV相鑒別[1]。血流密度模式可以評估病灶周圍視網膜毛細血管密度水平。這些信息對于長期隨訪和評估激光光凝等治療方案是必要的。
本研究結果顯示，在RAM的診斷中，OCTA影像結果與傳統FFA檢查結果高度一致，且由于不受熒光素滲漏的影響，OCTA對于瘤體的形態觀察更為清晰立體。此外，檢查者可以通過改變手動分層并滾動穿過不同的視網膜層面，優化精確RAM的三維定位和不同視網膜層面血流的定位[5]。本研究結果證實，對于無法行FFA檢查的患者，OCTA可以發揮其快捷無創的優勢，對病灶進行精確定位，并對周圍血流密度水平進行評估。但在研究過程中我們也發現，OCTA對患者的固視度要求較高，掃描范圍相對較小，對于固視差或病灶在后極部以外的患者，往往會影響圖像結果的清晰度。當出血較濃厚遮擋病灶時，OCTA同樣無法清晰顯影，需待出血稍吸收后再行檢查。此外，由于本研究樣本量較小，對于OCTA在RAM診斷中的確切作用還有待更大樣本的研究進行評估。
