引用本文： 李可嘉, 喻曉兵, 陳沁. 視網膜分支靜脈阻塞患眼黃斑區血流密度及黃斑中心凹無血管區面積測量結果觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 17-20. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.005 復制
視網膜靜脈阻塞（RVO）的常用檢查方法是熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。FFA為有創檢查，部分患者可能產生不良反應[1]。OCT只能顯示視網膜結構形態改變，不能提示視網膜血流信息。這些檢查手段均有其自身的局限性，不能充分滿足RVO診斷治療以及隨訪觀察的需要。OCT血管成像（OCTA）具有實時、快速、無創及高分辨率等特點，能清晰顯示眼底血管尤其是黃斑區血管形態，對異常血管的觀察較傳統血管造影更清晰[2，3]。同時還可清晰顯示視網膜淺層以及深層血管形態，并定量計算視網膜血流密度、血流面積以及非灌注區面積[4-6]。但目前有關OCTA應用于RVO診斷治療的研究較少。為此，本研究對一組視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者進行了OCTA檢查，對其雙眼黃斑區血流密度、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積進行了觀察分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2016年7～12月在北京醫院眼科臨床確診為BRVO伴黃斑水腫的45例患者納入研究。其中，男性22例，女性23例。年齡37～77歲，平均年齡（53.16±9.68）歲。病程3～90 d，平均病程（15.24±15.18）d。均為單眼。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCTA及FFA檢查。所有檢查均由同一位操作熟練的檢查者完成。患眼眼底阻塞發生在顳上分支或顳下分支，阻塞靜脈引流區可見靜脈擴張、充血、紆曲，視網膜出血、水腫、滲出等。患眼黃斑區平均視網膜厚度為（423.00±179.55）μm。所有患者均符合BRVO的臨床診斷標準[7]。
納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）BCVA＞0.01；（3）臨床確診為顳側BRVO伴黃斑水腫，包括顳上分支或顳下分支。排除標準：（1）嚴重白內障或玻璃體積血等屈光間質混濁影響眼底成像者；（2）合并糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、視網膜血管炎、葡萄膜炎、高度近視黃斑病變等眼底血管性疾病者；（3）既往接受過眼內藥物注射或眼科手術者；（4）有眼外傷病史。
將BRVO患眼靜脈阻塞側定義為受累側，非靜脈阻塞側定義為非受累側。采用美國Optovue公司的RTVue XR型OCTA儀對所有患者雙眼進行OCTA檢查。光源波長840 nm，頻寬45 nm，A掃描為70 000次/s。每只眼均以黃斑中心凹為中心，對其3 mm×3 mm的范圍進行掃描，此范圍內包含304×304條B掃描線。每幅圖像均通過水平和垂直2次掃描去除眼球運動偽跡。設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心的直徑3 mm區域并測量其血流密度，以此為黃斑區血流密度。軟件將黃斑3 mm×3 mm區域劃分為以黃斑中心凹為中心直徑為1、3 mm的內外2個環（圖1A），將內環和外環之間的部分以通過黃斑中心凹的水平線為界定義為黃斑旁上半側和黃斑旁下半側，并自動測量淺層視網膜黃斑上半側及下半側血流密度，以此作為本研究受累側或非受累側血流密度。選取深層視網膜模式及血流模式（圖1B），手動測量以黃斑中心凹為中心3 mm×3 mm范圍的血流面積，以該結果除以3 mm×3 mm的范圍面積9 mm2為深層視網膜黃斑區血流密度。設備自帶軟件自動識別淺層及深層視網膜FAZ，并測量其面積（圖2）。對比分析BRVO患眼及其對側健康眼的淺層、深層視網膜黃斑區血流密度、FAZ面積以及受累側、非受累側血流密度。
圖1
黃斑區血流密度測量示意圖。1A. 淺層視網膜；1B. 深層視網膜
圖2
FAZ面積測量示意圖。2A. 淺層視網膜；2B. 深層視網膜
采用SPSS24.0統計軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（
）表示。組間黃斑區血流密度、FAZ面積比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對側健康眼比較，BRVO患眼淺層、深層視網膜黃斑區血流密度及受累側、非受累側血流密度均降低，差異有統計學意義（t=14.186、9.468、15.386、9.435，P＜0.05）（表1，2）。深層視網膜黃斑區血流密度的降低幅度較淺層更大，分別為7.65%、7.27%。
表1
兩組受檢眼淺層、深層視網膜黃斑區血流密度比較［（
）%］
與對側健康眼比較，BRVO患眼淺層、深層視網膜FAZ面積均擴大，差異有統計學意義（t=3.216、5.119，P＜0.05）（表3）。深層視網膜FAZ面積擴大幅度較淺層更大，分別為0.19、0.11 mm2。
表2
兩組受檢眼受累側、非受累側視網膜黃斑區血流密度比較［（
）%］
3 討論
黃斑區是視覺最敏銳的區域。黃斑中心凹周圍被毛細血管弓包繞，留了中央約幾百微米大小的無血管區存在，即FAZ。FAZ對維持精細視力至關重要，當發生RVO等缺血性改變時，視網膜毛細血管網出現閉塞、無灌注區，波及黃斑區就會導致FAZ形態和大小發生改變，對視力造成嚴重威脅。本研究使用OCTA定量測量BRVO患者淺層、深層視網膜黃斑區血流密度、FAZ面積以及受累側、非受累側血流密度，并與其對側健康眼進行對比。所納入的患者均未合并其他眼底血管性疾病，排除了因其他疾病所導致的眼底改變對檢查結果的干擾。
本研究結果顯示，BRVO患眼淺層視網膜黃斑區血流密度及受累側、非受累側血流密度均較對側健康眼降低。說明OCTA能客觀定量測量BRVO毛細血管閉塞及破壞。BRVO不僅影響受累側血流，可能還影響患眼的整體血流。這或許可以從眼內血管內皮生長因子（VEGF）水平升高來理解。當RVO發生后，眼內VEGF水平增高，高水平的VEGF可促進視網膜出血以及毛細血管缺血，加重無灌注區形成[8]。所以，當BRVO發生時，眼內VEGF水平增高，很可能降低毛細血管血流密度，對眼內整體血流造成影響。
深層視網膜毛細血管因為無平滑肌細胞覆蓋，所以更容易受到高靜脈壓的影響，導致管徑擴張和內皮細胞間隙擴大。從視網膜微循環結構角度而言，深層視網膜毛細血管比淺層更精細且呈現更為明顯的銳角分支；因此，深層視網膜毛細血管對缺血缺氧表現更為明顯[9，10]。已有研究表明，BRVO對深層視網膜血管網影響更大[11]。本研究結果顯示，BRVO患眼淺層、深層視網膜黃斑區血流密度均較對側健康眼降低，而深層視網膜黃斑區血流密度降低幅度較淺層更大。利用定量數值客觀地證實了BRVO對深層視網膜血管網的影響，驗證了既往定性研究BRVO對深層視網膜血管網的影響[12]。
既往有研究利用FFA定性觀察到BRVO患眼FAZ進行性擴大，而FAZ面積擴大更能反映視網膜毛細血管部分丟失及黃斑區視網膜缺血的情況[13, 14]。有研究表明，FAZ可以作為糖尿病視網膜病變這類缺血性視網膜病變局部缺血的指標[15，16]。因此，同樣作為缺血性視網膜病變的BRVO，定量測量并監測FAZ的變化具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，與對側健康眼比較，淺層、深層視網膜FAZ面積均擴大，深層視網膜FAZ面積擴大幅度較淺層更大。說明OCTA可以定量測量并監測FAZ的改變，BRVO對深層視網膜FAZ影響更大。
本研究結果表明，OCTA可以定量測量BRVO患眼黃斑區血流密度及FAZ的改變；證實BRVO不僅影響受累側、非受累側淺層視網膜毛細血管血流，亦影響深層視網膜毛細血管血流。但本研究仍存在一些不足之處：（1）為橫截面研究，樣本量較小。（2）僅分析了黃斑區3 mm×3 mm這一視網膜灌注的有限區域。盡管該區域是影響中心視力的關鍵區域，但是并沒有反應全視網膜的血流狀態。（3）由于OCTA獲得清晰的圖像數據依賴于患者良好的固視和紅細胞運動，因此當患者掃描瞬間眨眼及血流速度低于捕獲圖像的閾值時，則無法獲取清晰的圖像，可能會影響血流密度的測量而造成誤差。這些不足有待今后研究加以改進，以探尋OCTA是否可以通過觀察血流改變去評估RVO性疾病的發生發展。
視網膜靜脈阻塞（RVO）的常用檢查方法是熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。FFA為有創檢查，部分患者可能產生不良反應[1]。OCT只能顯示視網膜結構形態改變，不能提示視網膜血流信息。這些檢查手段均有其自身的局限性，不能充分滿足RVO診斷治療以及隨訪觀察的需要。OCT血管成像（OCTA）具有實時、快速、無創及高分辨率等特點，能清晰顯示眼底血管尤其是黃斑區血管形態，對異常血管的觀察較傳統血管造影更清晰[2，3]。同時還可清晰顯示視網膜淺層以及深層血管形態，并定量計算視網膜血流密度、血流面積以及非灌注區面積[4-6]。但目前有關OCTA應用于RVO診斷治療的研究較少。為此，本研究對一組視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者進行了OCTA檢查，對其雙眼黃斑區血流密度、黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積進行了觀察分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2016年7～12月在北京醫院眼科臨床確診為BRVO伴黃斑水腫的45例患者納入研究。其中，男性22例，女性23例。年齡37～77歲，平均年齡（53.16±9.68）歲。病程3～90 d，平均病程（15.24±15.18）d。均為單眼。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCTA及FFA檢查。所有檢查均由同一位操作熟練的檢查者完成。患眼眼底阻塞發生在顳上分支或顳下分支，阻塞靜脈引流區可見靜脈擴張、充血、紆曲，視網膜出血、水腫、滲出等。患眼黃斑區平均視網膜厚度為（423.00±179.55）μm。所有患者均符合BRVO的臨床診斷標準[7]。
納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）BCVA＞0.01；（3）臨床確診為顳側BRVO伴黃斑水腫，包括顳上分支或顳下分支。排除標準：（1）嚴重白內障或玻璃體積血等屈光間質混濁影響眼底成像者；（2）合并糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、視網膜血管炎、葡萄膜炎、高度近視黃斑病變等眼底血管性疾病者；（3）既往接受過眼內藥物注射或眼科手術者；（4）有眼外傷病史。
將BRVO患眼靜脈阻塞側定義為受累側，非靜脈阻塞側定義為非受累側。采用美國Optovue公司的RTVue XR型OCTA儀對所有患者雙眼進行OCTA檢查。光源波長840 nm，頻寬45 nm，A掃描為70 000次/s。每只眼均以黃斑中心凹為中心，對其3 mm×3 mm的范圍進行掃描，此范圍內包含304×304條B掃描線。每幅圖像均通過水平和垂直2次掃描去除眼球運動偽跡。設備自帶軟件自動識別以黃斑中心凹為中心的直徑3 mm區域并測量其血流密度，以此為黃斑區血流密度。軟件將黃斑3 mm×3 mm區域劃分為以黃斑中心凹為中心直徑為1、3 mm的內外2個環（圖1A），將內環和外環之間的部分以通過黃斑中心凹的水平線為界定義為黃斑旁上半側和黃斑旁下半側，并自動測量淺層視網膜黃斑上半側及下半側血流密度，以此作為本研究受累側或非受累側血流密度。選取深層視網膜模式及血流模式（圖1B），手動測量以黃斑中心凹為中心3 mm×3 mm范圍的血流面積，以該結果除以3 mm×3 mm的范圍面積9 mm2為深層視網膜黃斑區血流密度。設備自帶軟件自動識別淺層及深層視網膜FAZ，并測量其面積（圖2）。對比分析BRVO患眼及其對側健康眼的淺層、深層視網膜黃斑區血流密度、FAZ面積以及受累側、非受累側血流密度。
圖1
黃斑區血流密度測量示意圖。1A. 淺層視網膜；1B. 深層視網膜
圖2
FAZ面積測量示意圖。2A. 淺層視網膜；2B. 深層視網膜
采用SPSS24.0統計軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（
）表示。組間黃斑區血流密度、FAZ面積比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對側健康眼比較，BRVO患眼淺層、深層視網膜黃斑區血流密度及受累側、非受累側血流密度均降低，差異有統計學意義（t=14.186、9.468、15.386、9.435，P＜0.05）（表1，2）。深層視網膜黃斑區血流密度的降低幅度較淺層更大，分別為7.65%、7.27%。
表1
兩組受檢眼淺層、深層視網膜黃斑區血流密度比較［（
）%］
與對側健康眼比較，BRVO患眼淺層、深層視網膜FAZ面積均擴大，差異有統計學意義（t=3.216、5.119，P＜0.05）（表3）。深層視網膜FAZ面積擴大幅度較淺層更大，分別為0.19、0.11 mm2。
表2
兩組受檢眼受累側、非受累側視網膜黃斑區血流密度比較［（
）%］
3 討論
黃斑區是視覺最敏銳的區域。黃斑中心凹周圍被毛細血管弓包繞，留了中央約幾百微米大小的無血管區存在，即FAZ。FAZ對維持精細視力至關重要，當發生RVO等缺血性改變時，視網膜毛細血管網出現閉塞、無灌注區，波及黃斑區就會導致FAZ形態和大小發生改變，對視力造成嚴重威脅。本研究使用OCTA定量測量BRVO患者淺層、深層視網膜黃斑區血流密度、FAZ面積以及受累側、非受累側血流密度，并與其對側健康眼進行對比。所納入的患者均未合并其他眼底血管性疾病，排除了因其他疾病所導致的眼底改變對檢查結果的干擾。
本研究結果顯示，BRVO患眼淺層視網膜黃斑區血流密度及受累側、非受累側血流密度均較對側健康眼降低。說明OCTA能客觀定量測量BRVO毛細血管閉塞及破壞。BRVO不僅影響受累側血流，可能還影響患眼的整體血流。這或許可以從眼內血管內皮生長因子（VEGF）水平升高來理解。當RVO發生后，眼內VEGF水平增高，高水平的VEGF可促進視網膜出血以及毛細血管缺血，加重無灌注區形成[8]。所以，當BRVO發生時，眼內VEGF水平增高，很可能降低毛細血管血流密度，對眼內整體血流造成影響。
深層視網膜毛細血管因為無平滑肌細胞覆蓋，所以更容易受到高靜脈壓的影響，導致管徑擴張和內皮細胞間隙擴大。從視網膜微循環結構角度而言，深層視網膜毛細血管比淺層更精細且呈現更為明顯的銳角分支；因此，深層視網膜毛細血管對缺血缺氧表現更為明顯[9，10]。已有研究表明，BRVO對深層視網膜血管網影響更大[11]。本研究結果顯示，BRVO患眼淺層、深層視網膜黃斑區血流密度均較對側健康眼降低，而深層視網膜黃斑區血流密度降低幅度較淺層更大。利用定量數值客觀地證實了BRVO對深層視網膜血管網的影響，驗證了既往定性研究BRVO對深層視網膜血管網的影響[12]。
既往有研究利用FFA定性觀察到BRVO患眼FAZ進行性擴大，而FAZ面積擴大更能反映視網膜毛細血管部分丟失及黃斑區視網膜缺血的情況[13, 14]。有研究表明，FAZ可以作為糖尿病視網膜病變這類缺血性視網膜病變局部缺血的指標[15，16]。因此，同樣作為缺血性視網膜病變的BRVO，定量測量并監測FAZ的變化具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，與對側健康眼比較，淺層、深層視網膜FAZ面積均擴大，深層視網膜FAZ面積擴大幅度較淺層更大。說明OCTA可以定量測量并監測FAZ的改變，BRVO對深層視網膜FAZ影響更大。
本研究結果表明，OCTA可以定量測量BRVO患眼黃斑區血流密度及FAZ的改變；證實BRVO不僅影響受累側、非受累側淺層視網膜毛細血管血流，亦影響深層視網膜毛細血管血流。但本研究仍存在一些不足之處：（1）為橫截面研究，樣本量較小。（2）僅分析了黃斑區3 mm×3 mm這一視網膜灌注的有限區域。盡管該區域是影響中心視力的關鍵區域，但是并沒有反應全視網膜的血流狀態。（3）由于OCTA獲得清晰的圖像數據依賴于患者良好的固視和紅細胞運動，因此當患者掃描瞬間眨眼及血流速度低于捕獲圖像的閾值時，則無法獲取清晰的圖像，可能會影響血流密度的測量而造成誤差。這些不足有待今后研究加以改進，以探尋OCTA是否可以通過觀察血流改變去評估RVO性疾病的發生發展。
