引用本文： 王林妮, 于榮國, 楊錦, 胡立影, 宮雪, 陳璐, 李志清, 李筱榮. 視網膜分支靜脈阻塞患眼淺層與深層毛細血管層黃斑區微血管形態改變的差異. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 13-16. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.004 復制
黃斑水腫以及血管淤滯導致的血管閉塞、缺血、無灌注區形成是導致視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）患眼視力下降的重要原因。熒光素眼底血管造影（FFA）是臨床觀察評估眼底血管疾病的主要方法，但熒光染料滲漏、觀察深度及分層的局限限制了其對視網膜微血管改變的觀察。近年應用于臨床的光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）具有視網膜和脈絡膜各層血管分層成像功能，避免造影劑滲漏對視網膜微血管觀察的干擾，同時也可實現對深層視網膜毛細血管層的觀察[1]。已有研究發現，OCTA不僅可以觀察到BRVO患眼視網膜毛細血管異常改變、黃斑水腫、血管擴張、黃斑中心凹無血管區（FAZ）擴大和靜脈交通支形成等傳統眼底檢查可發現的黃斑區形態改變，還能清晰分辨淺層及深層毛細血管層的異常改變[2-4]。但目前對于BRVO患眼淺層與深層毛細血管層黃斑區形態改變的對比觀察卻較少[5]。為此，本研究對一組BRVO患眼黃斑區進行了OCTA檢查，對比分析了淺層與深層毛細血管層黃斑區微血管形態改變的差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2016年9月至2017年3月在我院眼科臨床確診為BRVO的63例患者63只眼納入本研究。其中，男性28例，女性35例；年齡39～74歲，平均年齡（59.76±8.48）歲。均為單眼。納入標準：（1）符合BRVO的診斷標準[6]；（2）黃斑區受累；（3）OCTA圖像清晰可供評估者閱片，掃描信號強度指標＞45。排除BRVO以外其他視網膜疾病以及因屈光間質混濁而不能獲得清晰OCTA圖像者。
所有患眼常規行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡及眼底彩色照相檢查；同時采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。OCTA設備A掃描速率70 000次/s，840 nm光源，50 nm頻寬。每一次OCTA掃描包含2次304次B掃描，每次B掃描包含304次A掃描，掃描程序選擇AngioVue Retina，黃斑區掃描，范圍3 mm×3 mm。掃描過程中要求患者固視良好。每次掃描后根據圖像質量判斷是否需要重新掃描，從而獲得相對清晰的成像保存于計算機中。掃描完成后即可獲得視網膜脈絡膜4層微血管結構分層，包括淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜層、脈絡膜血管層[7]。所有檢查均由同一位熟練的檢查醫生完成，并由兩名醫師獨立閱片；如兩名醫師意見不一致時由第三名醫師裁定。選擇淺層及深層毛細血管層，觀察患眼是否存在FAZ擴大、毛細血管無灌注區（CNP）、微血管異常（MA）及血管瘀滯擴張征（VC）等黃斑區微血管形態變化。采用系統內置測量軟件測量FAZ面積。對比分析FAZ擴大、CNP、MA、VC在淺層、深層毛細血管層上的差異。
應用SPSS 23.0統計學軟件行統計分析處理，數據以均數±標準差（
）表示。兩名獨立閱片評估者對影像指標評價的一致性采用Kappa檢驗。以Kappa值≥0.75為一致性良好，0.75＞Kappa值≥0.4為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性差。FAZ擴大、CNP、MA、VC在淺層和深層毛細血管層的差異分析采用McNemar檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩名獨立閱片評估者對淺層、深層毛細血管層黃斑區微血管形態改變的觀察結果具有良好的一致性（Kappa值=0.863～1.000，P＜0.001）。
患眼FAZ面積為（0.55±0.37）mm2。
63只眼中，淺層毛細血管層可見FAZ擴大43只眼，占68.25%；CNP 51只眼，占80.95%；MA 62只眼，占98.41%；VC 23只眼，占36.51%。深層毛細血管層可見FAZ擴大50只眼，占79.37%；CNP 50只眼，占79.37%；MA 62只眼，占98.41%；VC 52只眼，占82.54%。FAZ擴大表現為拱環面積擴大，出現缺口、破壞；CNP表現為無血流信號區域；MA表現為血管扭曲、血管環形改變、血管管徑不均、微血管瘤等；VC表現為明顯的血管瘀滯、擴張。與淺層毛細血管層比較，深層毛細血管層拱環面積擴大且拱環上方毛細血管網有破壞，FAZ邊界由不連續的毛細血管血流信號包圍而成，界限模糊；血管紆曲、擴張以及血管瘀滯扭曲更為明顯（圖1，2）。
圖1
BRVO患眼OCTA像。1A. 淺層毛細血管層，可見FAZ擴大、破壞（黃星），CNP（紅星），MA（黃箭）；1B. 深層毛細血管層，除FAZ擴大（黃星）、CNP（紅星）、MA（黃箭）外，較淺層毛細血管層可見更多的微血管瘤（白箭）
圖2
BRVO患眼OCTA像。2A. 淺層毛細血管層，顯示完整的FAZ（黃星），上方可見多處CNP（紅星）；2B. 深層毛細血管層，可見FAZ破壞、擴大（黃星），上方仍可見CNP（紅星），還可見VC（白箭）
McNemar檢驗結果顯示，FAZ擴大（P=0.039）、VC（P＜0.001）在淺層和深層毛細血管層的差異有統計學意義；CNP（P=1.000）、MA（P=1.000）在淺層和深層毛細血管層的差異無統計學意義。
3 討論
分頻幅去相關血管成像算法是通過測量運動的血流信號、去掉相對靜止不變的信號，使運動血流顯像、無血流變化的血管無灌注區或FAZ在OCTA中展現[8, 9]。如果受累區域的血管雖然有血流通過，但速度太慢且低于OCTA對血流的探測速度0.3 mm/s，那么在OCTA上也表現為無灌注區[10]。本研究結果顯示，淺層及深層毛細血管層在有無CNP的判讀上差異沒有統計學意義，均能較好的顯示CNP；然而，同是無血管區域的展示，淺層及深層毛細血管層在FAZ擴大的判讀上具有統計學差異。部分患眼淺層毛細血管層可見FAZ完整，而深層毛細血管層拱環面積較淺層擴大并且拱環上方毛細血管網有破壞。本組63只眼中，淺層、深層毛細血管層FAZ擴大比例分別為68.25%、79.37%。分析原因可能與淺層、深層毛細血管層血管缺血程度存在差異有關。視網膜缺血缺氧可能更容易導致深層毛細血管受損。我們還發現，淺層毛細血管層FAZ由界限清晰的毛細血管閉合形成拱環；深層毛細血管層FAZ邊界并不是由明確的界限連成，而是由不連續的毛細血管血流信號包圍而成，界限本就較淺層模糊。一旦有缺血、血流速度快慢不同程度的差異或微血管形態的異常紆曲空間位置上的差異等改變就會影響血流顯像，在深層毛細血管層就會觀察到毛細血管血流信號的局部斷裂，不能形成完整的、密集的FAZ形態，從而顯像為一個FAZ擴大的結果。
既往對于視網膜血管和血流的觀察多采用FFA，但由于內層視網膜對光的散射造成深層血管圖像退化，因此只能觀察表層血管和毛細血管的情況[11]。而OCTA可實現分層觀察，并且已有研究結果顯示無論是糖尿病視網膜病變還是BRVO，其淺層、深層毛細血管層的微血管均具有差異表現。本研究結果顯示，淺層及深層毛細血管層均能較好展現是否存在MA，兩者在MA的判讀上無統計學差異；而淺層及深層毛細血管層在VC的判讀上表現出了統計學差異。Rispoli等[5]發現，相對于淺層毛細血管層，BRVO患眼深層毛細血管層可觀察到更明顯的VC。本研究結果顯示，淺層、深層毛細血管層VC比例分別為36.51%、82.54%。深層毛細血管層可看到更明顯的血管紆曲和擴張，血管瘀滯擴張，而淺層毛細血管層這些表現并不明顯。據此我們推測，臨床上部分視網膜靜脈阻塞患眼經抗血管內皮生長因子藥物治療后眼底表現為出血吸收、血管形態明顯改善或恢復正常，但視網膜水腫仍然反復出現或許與深層血管的缺血狀態、瘀滯擴張仍未改善有關，但這尚需進一步的觀察研究。
Adhi等[2]和Samara等[12]測量淺層毛細血管層正常拱環大小分別為（0.30±0.09）mm2和（0.266± 0.097）mm2。本研究應用設備自帶軟件測量淺層毛細血管層拱環大小，并以此作為FAZ面積。結果顯示，BRVO患眼FAZ面積為（0.55±0.37）mm2。說明BRVO患眼拱環較正常眼擴大。Samara等[12]發現，FAZ大小與年齡及性別無相關性，而與黃斑中心視網膜厚度及黃斑體積相關。本組患眼均伴有黃斑水腫，但研究中未能進一步區分患眼黃斑水腫程度差異，雖然軟件在進行掃描時已自動校正了分層位置，一定程度上避免了水腫對分層成像的影響，但仍不排除黃斑水腫可能影響血管顯像。
本研究結果表明，OCTA能清晰顯示FAZ擴大、CNP、MA、VC等黃斑區形態改變；基于其分層顯像功能，我們發現黃斑病變的形態在淺層、深層毛細血管層存在差異。但由于本研究樣本量較小且僅僅是對黃斑形態改變的描述分析，在淺層、深層毛細血管層的差異對比著重于是否存在，沒有對其面積和程度進行量化對比，沒有進一步排除黃斑水腫可能對結果產生的影響，其結果尚需更大樣本、更系統的研究加以驗證。
黃斑水腫以及血管淤滯導致的血管閉塞、缺血、無灌注區形成是導致視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）患眼視力下降的重要原因。熒光素眼底血管造影（FFA）是臨床觀察評估眼底血管疾病的主要方法，但熒光染料滲漏、觀察深度及分層的局限限制了其對視網膜微血管改變的觀察。近年應用于臨床的光相干斷層掃描（OCT）血管成像（OCTA）具有視網膜和脈絡膜各層血管分層成像功能，避免造影劑滲漏對視網膜微血管觀察的干擾，同時也可實現對深層視網膜毛細血管層的觀察[1]。已有研究發現，OCTA不僅可以觀察到BRVO患眼視網膜毛細血管異常改變、黃斑水腫、血管擴張、黃斑中心凹無血管區（FAZ）擴大和靜脈交通支形成等傳統眼底檢查可發現的黃斑區形態改變，還能清晰分辨淺層及深層毛細血管層的異常改變[2-4]。但目前對于BRVO患眼淺層與深層毛細血管層黃斑區形態改變的對比觀察卻較少[5]。為此，本研究對一組BRVO患眼黃斑區進行了OCTA檢查，對比分析了淺層與深層毛細血管層黃斑區微血管形態改變的差異。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2016年9月至2017年3月在我院眼科臨床確診為BRVO的63例患者63只眼納入本研究。其中，男性28例，女性35例；年齡39～74歲，平均年齡（59.76±8.48）歲。均為單眼。納入標準：（1）符合BRVO的診斷標準[6]；（2）黃斑區受累；（3）OCTA圖像清晰可供評估者閱片，掃描信號強度指標＞45。排除BRVO以外其他視網膜疾病以及因屈光間質混濁而不能獲得清晰OCTA圖像者。
所有患眼常規行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡及眼底彩色照相檢查；同時采用美國Optovue公司RTVue-XR Avanti OCT儀行OCTA檢查。OCTA設備A掃描速率70 000次/s，840 nm光源，50 nm頻寬。每一次OCTA掃描包含2次304次B掃描，每次B掃描包含304次A掃描，掃描程序選擇AngioVue Retina，黃斑區掃描，范圍3 mm×3 mm。掃描過程中要求患者固視良好。每次掃描后根據圖像質量判斷是否需要重新掃描，從而獲得相對清晰的成像保存于計算機中。掃描完成后即可獲得視網膜脈絡膜4層微血管結構分層，包括淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜層、脈絡膜血管層[7]。所有檢查均由同一位熟練的檢查醫生完成，并由兩名醫師獨立閱片；如兩名醫師意見不一致時由第三名醫師裁定。選擇淺層及深層毛細血管層，觀察患眼是否存在FAZ擴大、毛細血管無灌注區（CNP）、微血管異常（MA）及血管瘀滯擴張征（VC）等黃斑區微血管形態變化。采用系統內置測量軟件測量FAZ面積。對比分析FAZ擴大、CNP、MA、VC在淺層、深層毛細血管層上的差異。
應用SPSS 23.0統計學軟件行統計分析處理，數據以均數±標準差（
）表示。兩名獨立閱片評估者對影像指標評價的一致性采用Kappa檢驗。以Kappa值≥0.75為一致性良好，0.75＞Kappa值≥0.4為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性差。FAZ擴大、CNP、MA、VC在淺層和深層毛細血管層的差異分析采用McNemar檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩名獨立閱片評估者對淺層、深層毛細血管層黃斑區微血管形態改變的觀察結果具有良好的一致性（Kappa值=0.863～1.000，P＜0.001）。
患眼FAZ面積為（0.55±0.37）mm2。
63只眼中，淺層毛細血管層可見FAZ擴大43只眼，占68.25%；CNP 51只眼，占80.95%；MA 62只眼，占98.41%；VC 23只眼，占36.51%。深層毛細血管層可見FAZ擴大50只眼，占79.37%；CNP 50只眼，占79.37%；MA 62只眼，占98.41%；VC 52只眼，占82.54%。FAZ擴大表現為拱環面積擴大，出現缺口、破壞；CNP表現為無血流信號區域；MA表現為血管扭曲、血管環形改變、血管管徑不均、微血管瘤等；VC表現為明顯的血管瘀滯、擴張。與淺層毛細血管層比較，深層毛細血管層拱環面積擴大且拱環上方毛細血管網有破壞，FAZ邊界由不連續的毛細血管血流信號包圍而成，界限模糊；血管紆曲、擴張以及血管瘀滯扭曲更為明顯（圖1，2）。
圖1
BRVO患眼OCTA像。1A. 淺層毛細血管層，可見FAZ擴大、破壞（黃星），CNP（紅星），MA（黃箭）；1B. 深層毛細血管層，除FAZ擴大（黃星）、CNP（紅星）、MA（黃箭）外，較淺層毛細血管層可見更多的微血管瘤（白箭）
圖2
BRVO患眼OCTA像。2A. 淺層毛細血管層，顯示完整的FAZ（黃星），上方可見多處CNP（紅星）；2B. 深層毛細血管層，可見FAZ破壞、擴大（黃星），上方仍可見CNP（紅星），還可見VC（白箭）
McNemar檢驗結果顯示，FAZ擴大（P=0.039）、VC（P＜0.001）在淺層和深層毛細血管層的差異有統計學意義；CNP（P=1.000）、MA（P=1.000）在淺層和深層毛細血管層的差異無統計學意義。
3 討論
分頻幅去相關血管成像算法是通過測量運動的血流信號、去掉相對靜止不變的信號，使運動血流顯像、無血流變化的血管無灌注區或FAZ在OCTA中展現[8, 9]。如果受累區域的血管雖然有血流通過，但速度太慢且低于OCTA對血流的探測速度0.3 mm/s，那么在OCTA上也表現為無灌注區[10]。本研究結果顯示，淺層及深層毛細血管層在有無CNP的判讀上差異沒有統計學意義，均能較好的顯示CNP；然而，同是無血管區域的展示，淺層及深層毛細血管層在FAZ擴大的判讀上具有統計學差異。部分患眼淺層毛細血管層可見FAZ完整，而深層毛細血管層拱環面積較淺層擴大并且拱環上方毛細血管網有破壞。本組63只眼中，淺層、深層毛細血管層FAZ擴大比例分別為68.25%、79.37%。分析原因可能與淺層、深層毛細血管層血管缺血程度存在差異有關。視網膜缺血缺氧可能更容易導致深層毛細血管受損。我們還發現，淺層毛細血管層FAZ由界限清晰的毛細血管閉合形成拱環；深層毛細血管層FAZ邊界并不是由明確的界限連成，而是由不連續的毛細血管血流信號包圍而成，界限本就較淺層模糊。一旦有缺血、血流速度快慢不同程度的差異或微血管形態的異常紆曲空間位置上的差異等改變就會影響血流顯像，在深層毛細血管層就會觀察到毛細血管血流信號的局部斷裂，不能形成完整的、密集的FAZ形態，從而顯像為一個FAZ擴大的結果。
既往對于視網膜血管和血流的觀察多采用FFA，但由于內層視網膜對光的散射造成深層血管圖像退化，因此只能觀察表層血管和毛細血管的情況[11]。而OCTA可實現分層觀察，并且已有研究結果顯示無論是糖尿病視網膜病變還是BRVO，其淺層、深層毛細血管層的微血管均具有差異表現。本研究結果顯示，淺層及深層毛細血管層均能較好展現是否存在MA，兩者在MA的判讀上無統計學差異；而淺層及深層毛細血管層在VC的判讀上表現出了統計學差異。Rispoli等[5]發現，相對于淺層毛細血管層，BRVO患眼深層毛細血管層可觀察到更明顯的VC。本研究結果顯示，淺層、深層毛細血管層VC比例分別為36.51%、82.54%。深層毛細血管層可看到更明顯的血管紆曲和擴張，血管瘀滯擴張，而淺層毛細血管層這些表現并不明顯。據此我們推測，臨床上部分視網膜靜脈阻塞患眼經抗血管內皮生長因子藥物治療后眼底表現為出血吸收、血管形態明顯改善或恢復正常，但視網膜水腫仍然反復出現或許與深層血管的缺血狀態、瘀滯擴張仍未改善有關，但這尚需進一步的觀察研究。
Adhi等[2]和Samara等[12]測量淺層毛細血管層正常拱環大小分別為（0.30±0.09）mm2和（0.266± 0.097）mm2。本研究應用設備自帶軟件測量淺層毛細血管層拱環大小，并以此作為FAZ面積。結果顯示，BRVO患眼FAZ面積為（0.55±0.37）mm2。說明BRVO患眼拱環較正常眼擴大。Samara等[12]發現，FAZ大小與年齡及性別無相關性，而與黃斑中心視網膜厚度及黃斑體積相關。本組患眼均伴有黃斑水腫，但研究中未能進一步區分患眼黃斑水腫程度差異，雖然軟件在進行掃描時已自動校正了分層位置，一定程度上避免了水腫對分層成像的影響，但仍不排除黃斑水腫可能影響血管顯像。
本研究結果表明，OCTA能清晰顯示FAZ擴大、CNP、MA、VC等黃斑區形態改變；基于其分層顯像功能，我們發現黃斑病變的形態在淺層、深層毛細血管層存在差異。但由于本研究樣本量較小且僅僅是對黃斑形態改變的描述分析，在淺層、深層毛細血管層的差異對比著重于是否存在，沒有對其面積和程度進行量化對比，沒有進一步排除黃斑水腫可能對結果產生的影響，其結果尚需更大樣本、更系統的研究加以驗證。
