引用本文： 李世迎, 趙晨, 張敏芳, 孫成, 王一. 急性黃斑旁中心中層視網膜病變二例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 642-643. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.023 復制
例1 患者男，55歲。因左眼視力下降半年就診于我院。眼科檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）1.2，左眼BCVA 0.02。右眼眼壓16.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓17.8 mmHg。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼黃斑區視網膜內核層萎縮。半年前，患者曾因視力突然下降2周首診于外院。外院眼底照相檢查，左眼黃斑區顏色灰黃（圖1A）；眼底近紅外像見黃斑區環形弱反射區（圖1B）；熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼視網膜動靜脈期血管充盈無異常，中晚期黃斑區毛細血管輕微熒光素滲漏；OCT檢查，黃斑區中心凹旁內核層強反射帶（圖1C）。追問相關病史無特殊。頸部血管超聲檢查，頸部動脈有粥樣斑塊。其余全身檢查無特殊。診斷：左眼急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM）。心內科、神經內科會診后未見異常。密切隨訪，未予特殊治療。半年后到我院復查，OCT檢查可見左眼黃斑中心凹上方局部視網膜內層組織萎縮變薄（圖2）；視力無明顯變化。
圖1
例1患者發病2周時左眼外院檢查像。1A. 彩色眼底像，黃斑區灰黃色改變；1B. 眼底近紅外像，黃斑中心凹旁環形弱反射環；1C. OCT像，黃斑區中心凹旁內核層強反射帶
圖2
例1患者我院就診半年后左眼OCT像。黃斑中心凹上方局部視網膜內層組織萎縮變薄
例2 患者男，18歲。因左眼中央視野遮擋伴視力下降11 d就診于我院。眼科檢查：右眼BCVA 0.8，左眼BCVA 0.1。右眼眼壓22.8 mmHg，左眼眼壓15.3 mmHg。雙眼眼前節無異常。右眼眼底無異常。左眼視盤邊界清晰，杯盤比0.2；黃斑區上方見一片狀灰白色病變區（圖3A），與之對應區域眼底近紅外像可見弱反射區（圖3B）。FFA檢查，早中晚期均無明顯異常。OCT檢查，左眼黃斑區中心凹旁內核層強反射帶（圖3C）。光相干斷層掃描血管成像（OCTA ）檢查，左眼黃斑區上方半環形深層視網膜毛細血管網密度明顯降低（圖3D）。多焦視網膜電圖（mfERG）檢查，左眼黃斑中心區P1波振幅密度較右眼明顯下降（圖4）。微視野檢查，左眼黃斑區中心水平線上方與病灶區域一致的暗點。診斷：左眼PAMM。追問病史，患者訴發病前10余天每日均飲用速溶咖啡兩包。給予改善循環和營養神經藥物支持治療。治療后4個月，左眼BCVA提高至0.6；黃斑區灰白色病灶明顯縮小，眼底近紅外像顯示的弱反射區范圍明顯縮小；OCT檢查，黃斑中心旁內核層強反射帶較前減弱；OCTA檢查，深層視網膜毛細血管網密度較治療前增加（圖5）；微視野檢查，暗點范圍較治療前縮小；mfERG檢查，P1波振幅密度較治療前提高。
圖4
例2患者mfERG檢查像。4A. 左眼；4B. 右眼。左眼黃斑中心區P1波振幅密度較右眼明顯下降
討論 PAMM是一類少見的突發于視網膜黃斑區的神經視網膜病變，可造成輕度視力損害，主要表現為單眼或雙眼的多發性旁中心暗點。其發生與視網膜深層毛細血管缺血相關[1-3]。當視網膜中層與深層毛細血管缺血時，將導致中層視網膜即內核層、內叢狀層缺血缺氧，相應細胞水腫在眼底近紅外像中呈現弱反射區、OCT像中呈現強反射帶，且出現視功能下降等征象。本文報道的2例患者起病急，以視力下降或中央視野遮擋就診。例1患者左眼黃斑區灰黃色改變，例2患者左眼黃斑區上方有片狀灰白色病灶。兩例患者眼底近紅外像均可見病灶相應區域弱反射；OCT均清楚顯示黃斑區旁中心中層強反射帶，而淺層纖維層和外層結構基本正常。說明兩例患者PAMM診斷成立。例2患者OCTA檢查可見黃斑區視網膜深層毛細血管網密度降低，進一步提示該病變與毛細血管供血有關[4, 5]。
PAMM發病前可有感染、發熱、口服避孕藥、腎上腺素、麻黃堿類藥物使用、休克及低血壓、外傷等病史，此類病史可誘發黃斑區局部毛細血管網阻塞、缺血。本文報道的例2患者發病前有大量飲用咖啡史，可能是其發生PAMM的誘因。PAMM多出現在全身或視網膜中央靜脈阻塞、視網膜中央動脈阻塞、遠達性視網膜病變等視網膜局部血管性疾病中[6]。本文報道的例1患者無特殊相關病史，但頸部血管超聲檢查發現其頸部動脈有粥樣斑塊。結合其病史及預后，我們推測有可能是視網膜中央動脈阻塞引起，其在細胞內水腫消退后出現PAMM。
目前對于PAMM尚無有效的針對性治療方法。例1患者因發病初期漏診未能給予治療，半年后到我院檢查時視網膜內核層已萎縮；例2患者經及時改善微循環治療4個月后，復診視力明顯提高，但原病變區域視網膜內核層仍見萎縮變薄。提示對于PAMM，早期正確診斷并及時給予改善微循環治療，可能對于改善患者視功能有積極作用。
志謝 衷心感謝重慶醫科大學第一附屬醫院眼科李燦教授的大力幫助
例1 患者男，55歲。因左眼視力下降半年就診于我院。眼科檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）1.2，左眼BCVA 0.02。右眼眼壓16.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓17.8 mmHg。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼黃斑區視網膜內核層萎縮。半年前，患者曾因視力突然下降2周首診于外院。外院眼底照相檢查，左眼黃斑區顏色灰黃（圖1A）；眼底近紅外像見黃斑區環形弱反射區（圖1B）；熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼視網膜動靜脈期血管充盈無異常，中晚期黃斑區毛細血管輕微熒光素滲漏；OCT檢查，黃斑區中心凹旁內核層強反射帶（圖1C）。追問相關病史無特殊。頸部血管超聲檢查，頸部動脈有粥樣斑塊。其余全身檢查無特殊。診斷：左眼急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM）。心內科、神經內科會診后未見異常。密切隨訪，未予特殊治療。半年后到我院復查，OCT檢查可見左眼黃斑中心凹上方局部視網膜內層組織萎縮變薄（圖2）；視力無明顯變化。
圖1
例1患者發病2周時左眼外院檢查像。1A. 彩色眼底像，黃斑區灰黃色改變；1B. 眼底近紅外像，黃斑中心凹旁環形弱反射環；1C. OCT像，黃斑區中心凹旁內核層強反射帶
圖2
例1患者我院就診半年后左眼OCT像。黃斑中心凹上方局部視網膜內層組織萎縮變薄
例2 患者男，18歲。因左眼中央視野遮擋伴視力下降11 d就診于我院。眼科檢查：右眼BCVA 0.8，左眼BCVA 0.1。右眼眼壓22.8 mmHg，左眼眼壓15.3 mmHg。雙眼眼前節無異常。右眼眼底無異常。左眼視盤邊界清晰，杯盤比0.2；黃斑區上方見一片狀灰白色病變區（圖3A），與之對應區域眼底近紅外像可見弱反射區（圖3B）。FFA檢查，早中晚期均無明顯異常。OCT檢查，左眼黃斑區中心凹旁內核層強反射帶（圖3C）。光相干斷層掃描血管成像（OCTA ）檢查，左眼黃斑區上方半環形深層視網膜毛細血管網密度明顯降低（圖3D）。多焦視網膜電圖（mfERG）檢查，左眼黃斑中心區P1波振幅密度較右眼明顯下降（圖4）。微視野檢查，左眼黃斑區中心水平線上方與病灶區域一致的暗點。診斷：左眼PAMM。追問病史，患者訴發病前10余天每日均飲用速溶咖啡兩包。給予改善循環和營養神經藥物支持治療。治療后4個月，左眼BCVA提高至0.6；黃斑區灰白色病灶明顯縮小，眼底近紅外像顯示的弱反射區范圍明顯縮小；OCT檢查，黃斑中心旁內核層強反射帶較前減弱；OCTA檢查，深層視網膜毛細血管網密度較治療前增加（圖5）；微視野檢查，暗點范圍較治療前縮小；mfERG檢查，P1波振幅密度較治療前提高。
圖4
例2患者mfERG檢查像。4A. 左眼；4B. 右眼。左眼黃斑中心區P1波振幅密度較右眼明顯下降
討論 PAMM是一類少見的突發于視網膜黃斑區的神經視網膜病變，可造成輕度視力損害，主要表現為單眼或雙眼的多發性旁中心暗點。其發生與視網膜深層毛細血管缺血相關[1-3]。當視網膜中層與深層毛細血管缺血時，將導致中層視網膜即內核層、內叢狀層缺血缺氧，相應細胞水腫在眼底近紅外像中呈現弱反射區、OCT像中呈現強反射帶，且出現視功能下降等征象。本文報道的2例患者起病急，以視力下降或中央視野遮擋就診。例1患者左眼黃斑區灰黃色改變，例2患者左眼黃斑區上方有片狀灰白色病灶。兩例患者眼底近紅外像均可見病灶相應區域弱反射；OCT均清楚顯示黃斑區旁中心中層強反射帶，而淺層纖維層和外層結構基本正常。說明兩例患者PAMM診斷成立。例2患者OCTA檢查可見黃斑區視網膜深層毛細血管網密度降低，進一步提示該病變與毛細血管供血有關[4, 5]。
PAMM發病前可有感染、發熱、口服避孕藥、腎上腺素、麻黃堿類藥物使用、休克及低血壓、外傷等病史，此類病史可誘發黃斑區局部毛細血管網阻塞、缺血。本文報道的例2患者發病前有大量飲用咖啡史，可能是其發生PAMM的誘因。PAMM多出現在全身或視網膜中央靜脈阻塞、視網膜中央動脈阻塞、遠達性視網膜病變等視網膜局部血管性疾病中[6]。本文報道的例1患者無特殊相關病史，但頸部血管超聲檢查發現其頸部動脈有粥樣斑塊。結合其病史及預后，我們推測有可能是視網膜中央動脈阻塞引起，其在細胞內水腫消退后出現PAMM。
目前對于PAMM尚無有效的針對性治療方法。例1患者因發病初期漏診未能給予治療，半年后到我院檢查時視網膜內核層已萎縮；例2患者經及時改善微循環治療4個月后，復診視力明顯提高，但原病變區域視網膜內核層仍見萎縮變薄。提示對于PAMM，早期正確診斷并及時給予改善微循環治療，可能對于改善患者視功能有積極作用。
志謝 衷心感謝重慶醫科大學第一附屬醫院眼科李燦教授的大力幫助
