引用本文： 高莎莎, 秦廷玉, 趙琳. 有無視網膜病變的糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫發生率比較及相關因素分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 593-596. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.009 復制
由于血房水屏障的破壞，糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫的發生率為非糖尿病患者的1.80倍；而伴有視網膜病變的糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫的發生率為非糖尿病患者的6.23倍，且其與視網膜病變的嚴重程度密切相關[1]。但關于有無視網膜病變的糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫發生率的確切差異目前尚不明確。為此，我們應用光相干斷層掃描（OCT）對一組無視網膜病變的糖尿病患者及糖尿病視網膜病變（DR）患者白內障手術前后黃斑中心亞區域厚度（CSMT）進行了測量分析，以初步探討合并DR是否會增加糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫的發生風險。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析。2013年3月至2015年12月在北京大學眼科中心行白內障手術的135例患者135只眼納入本研究。其中，男性45例45只眼，女性90例90只眼；男女性別比為1.0:2.0。年齡42～86歲，平均年齡（71.33±7.59）歲。
參照文獻[2]確立糖尿病的診斷標準。參照文獻[3]并經眼底彩色照相和熒光素眼底血管造影檢查確立DR的診斷標準。135例135只眼中，無糖尿病（對照組）、無視網膜病變的糖尿病（糖尿病組）以及有DR的糖尿病患者（DR組）各45例45只眼。排除手術前存在黃斑水腫、葡萄膜炎、高度近視、玻璃體積血、黃斑變性、增生性視網膜病變、曾行眼內手術及由于屈光間質模糊影響OCT檢查者。對照組、糖尿病組、DR組患者平均年齡分別為（72.45±6.21）、（72.40±6.12）、（69.15±6.22）歲，男女性別比分別為1.0:2.3、1.0:1.0、1.0:1.2。3組患者年齡（F=1.253，P=0.293）及性別（χ2=1.783，P=0.410）比較，差異無統計學意義。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）及OCT檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，并將結果換算為最小分辨角對數視力記錄。OCT檢查采用蔡司Cirrus HD-OCT儀進行。充分散瞳后，行常規6.00 mm×6.00 mm掃描及黃斑容積512×128組合掃描。每只眼重復掃描3次以上，選取圖像最清晰、掃描位置正、信號強度≥6的圖像儲存于計算機內，利用OCT分析系統得到黃斑中心環形圖像。參照文獻[4]的方法，將黃斑分為9個區，測量黃斑中心直徑1 mm區域視網膜內界膜到視網膜色素上皮層的距離，并以此作為CSMT（圖1）。測量3次取平均值。對照組、糖尿病組、DR組患眼平均BCVA分別為0.49±0.21、0.46±0.23、0.57±0.26，平均CSMT分別為（244.25±20.84）、（237.50±18.95）、（247.05±17.18）μm。3組患眼平均BCVA、CSMT比較，差異均無統計學意義 （F=1.300、1.329，P=0.280、0.273）。
圖1
CSMT測量示意圖
所有患眼均行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術前檢測患者空腹血糖均＜8 mmol/L，符合白內障手術要求。表面麻醉后，于角膜緣處做一長約3.2 mm的透明角膜隧道切口，連續環形撕囊，水分離，超聲粉碎晶狀體核，吸除皮質，植入折疊式人工晶狀體，封閉切口。手術后給予抗生素滴眼液及抗炎滴眼液點眼。所有手術均由同一位具有豐富手術經驗的高年資醫師完成。
手術后隨訪3個月。手術后1、3個月，采用與手術前相同的設備與方法重復行BCVA及OCT檢查。對比觀察患眼手術前后以及3組患眼手術后BCVA、CSMT的變化。將OCT檢查發現的CSMT較手術前增加30%以上定義為黃斑水腫[5]。對比觀察3組患眼手術后黃斑水腫的發生率。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（
）表示。組內手術前后BCVA、CSMT的比較采用配對t檢驗；組間BCVA、CSMT比較采用單因素方差分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法分析手術后BCVA與CSMT的相關性以及糖尿病、DR與手術后黃斑水腫的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3個月，對照組（t=5.889、5.203，P=0.000、0.000）、糖尿病組（t=6.441、5.846，P=0.000、0.000）、DR組（t=4.440、3.335，P=0.002、0.000）患眼BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義。對照組與糖尿病組患眼BCVA比較，差異無統計學意義（t=1.626、1.573，P=0.112、0.124）。DR組患眼BCVA較對照組（t=2.205、2.150，P=0.034、0.038）、糖尿病組（t=3.632、3.737，P=0.001、0.001）明顯降低，差異有統計學意義（表1）。
手術后1、3個月，對照組（t=0.720、0.375，P=0.499、0.700）和糖尿病組（t=0.863、1.656，P=0.369、0.127）患眼CSMT較手術前無明顯變化，差異無統計學意義；DR組患眼CSMT較手術前增加，差異有統計學意義（t=2.391、3.936，P=0.022、0.000）。對照組與糖尿病組患眼CSMT比較，差異無統計學意義（t=0.887、0.015，P=0.380、0.988）。DR組患眼CSMT較對照組（t=2.296、3.739，P=0.027、0.001）、糖尿病組（t=2.548、3.937，P=0.015、0.000）明顯增加，差異有統計學意義（表1）。
表1
手術后1、3個月3組患眼BCVA、CSMT比較
手術后1個月，對照組、糖尿病組、DR組各有1、2、7只眼發生黃斑水腫，發生率分別為2.2%、4.4%、15.6%。手術后3個月，對照組、糖尿病組、DR組各有1、1、6只眼發生黃斑水腫，發生率分別為2.2%、2.2%、13.3%。DR組黃斑水腫發生率明顯高于對照組、糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=6.696、6.644，P=0.035、0.036）。
Logistic回歸分析結果顯示，手術后BCVA與CSMT有相關性（r=0.444，P=0.000）；糖尿病與手術后黃斑水腫無相關性（r=7.231，P=0.999）；DR與手術后黃斑水腫有相關性（r=0.378，P=0.008）。
3 討論
本研究結果顯示，對照組及糖尿病組患眼手術后CSMT較手術前無明顯變化；而DR組患眼手術后CSMT較手術前明顯增加，且在手術后1個月達到峰值。該結果與Chaudhary等[6]報道結果一致，由此可推測不伴有視網膜病變的單純糖尿病患者其手術后CSMT增加的風險與非糖尿病的白內障患者無差異。
本研究結果顯示，手術后1個月對照組、糖尿病組、DR組黃斑水腫發生率分別為2.2%、4.4%、15.6%；DR組黃斑水腫發生率明顯高于對照組、糖尿病組，而對照組、糖尿病組黃斑水腫發生率無明顯差異。對照組黃斑水腫發生率與Chaudhary等[6]報道結果相近，而糖尿病組黃斑水腫發生率明顯低于Kim等[7]報道的22.0%這一結果。我們分析糖尿病組較低的黃斑水腫發生率可能與樣本量較小及本研究排除了手術前存在黃斑水腫的患者有關。既往研究表明，白內障手術后黃斑水腫通常在手術后6個月恢復，而糖尿病患者可能會持續存在[8, 9]。我們發現，手術后3個月對照組、糖尿病組、DR組黃斑水腫發生率分別為2.2%、2.2%、13.3%；DR組黃斑水腫發生率仍然明顯高于對照組、糖尿病組，而對照組、糖尿病組黃斑水腫發生率無明顯差異。說明糖尿病組患眼黃斑水腫的恢復情況與對照組相似，僅DR組患眼手術后黃斑水腫會加重或持續存在。并且我們通過進一步的Logistic回歸分析法分析發現，糖尿病與手術后黃斑水腫無相關性，DR與手術后黃斑水腫密切相關。
本研究結果顯示，對照組、糖尿病組、DR組患眼手術后BCVA均較手術前明顯提高；對照組與糖尿病組患眼BCVA無明顯差異，而DR組患眼BCVA較對照組、糖尿病組明顯降低。該結果與Cunliffe等[10]報道結果一致。我們還發現，3組患眼BCVA變化趨勢與CSMT變化趨勢一致，兩者有相關性。這一結果說明糖尿病患者如果不伴有視網膜病變，其白內障手術后的BCVA與非糖尿病的白內障患者并無統計學差異，而合并視網膜病變則會影響白內障手術后視力的提高。所以對于糖尿病患者要盡量做到早發現、早診斷、早治療，在未出現視網膜改變前行白內障手術會獲得滿意效果。
本研究結果表明，糖尿病不是白內障手術的危險因素，無視網膜病變的糖尿病患者與非糖尿病的白內障患者白內障手術后均可獲得滿意的視力恢復。但對于伴有DR的糖尿病患者，其白內障手術后黃斑水腫發生率明顯升高，需引起重視。但由于本研究為回顧性研究，且樣本量較小、隨訪時間較短，有關白內障手術后黃斑水腫發生的危險因素及轉歸有待今后更大樣本及更長隨訪時間的前瞻性研究進行分析探討。
由于血房水屏障的破壞，糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫的發生率為非糖尿病患者的1.80倍；而伴有視網膜病變的糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫的發生率為非糖尿病患者的6.23倍，且其與視網膜病變的嚴重程度密切相關[1]。但關于有無視網膜病變的糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫發生率的確切差異目前尚不明確。為此，我們應用光相干斷層掃描（OCT）對一組無視網膜病變的糖尿病患者及糖尿病視網膜病變（DR）患者白內障手術前后黃斑中心亞區域厚度（CSMT）進行了測量分析，以初步探討合并DR是否會增加糖尿病患者白內障手術后黃斑水腫的發生風險。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析。2013年3月至2015年12月在北京大學眼科中心行白內障手術的135例患者135只眼納入本研究。其中，男性45例45只眼，女性90例90只眼；男女性別比為1.0:2.0。年齡42～86歲，平均年齡（71.33±7.59）歲。
參照文獻[2]確立糖尿病的診斷標準。參照文獻[3]并經眼底彩色照相和熒光素眼底血管造影檢查確立DR的診斷標準。135例135只眼中，無糖尿病（對照組）、無視網膜病變的糖尿病（糖尿病組）以及有DR的糖尿病患者（DR組）各45例45只眼。排除手術前存在黃斑水腫、葡萄膜炎、高度近視、玻璃體積血、黃斑變性、增生性視網膜病變、曾行眼內手術及由于屈光間質模糊影響OCT檢查者。對照組、糖尿病組、DR組患者平均年齡分別為（72.45±6.21）、（72.40±6.12）、（69.15±6.22）歲，男女性別比分別為1.0:2.3、1.0:1.0、1.0:1.2。3組患者年齡（F=1.253，P=0.293）及性別（χ2=1.783，P=0.410）比較，差異無統計學意義。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）及OCT檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，并將結果換算為最小分辨角對數視力記錄。OCT檢查采用蔡司Cirrus HD-OCT儀進行。充分散瞳后，行常規6.00 mm×6.00 mm掃描及黃斑容積512×128組合掃描。每只眼重復掃描3次以上，選取圖像最清晰、掃描位置正、信號強度≥6的圖像儲存于計算機內，利用OCT分析系統得到黃斑中心環形圖像。參照文獻[4]的方法，將黃斑分為9個區，測量黃斑中心直徑1 mm區域視網膜內界膜到視網膜色素上皮層的距離，并以此作為CSMT（圖1）。測量3次取平均值。對照組、糖尿病組、DR組患眼平均BCVA分別為0.49±0.21、0.46±0.23、0.57±0.26，平均CSMT分別為（244.25±20.84）、（237.50±18.95）、（247.05±17.18）μm。3組患眼平均BCVA、CSMT比較，差異均無統計學意義 （F=1.300、1.329，P=0.280、0.273）。
圖1
CSMT測量示意圖
所有患眼均行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術前檢測患者空腹血糖均＜8 mmol/L，符合白內障手術要求。表面麻醉后，于角膜緣處做一長約3.2 mm的透明角膜隧道切口，連續環形撕囊，水分離，超聲粉碎晶狀體核，吸除皮質，植入折疊式人工晶狀體，封閉切口。手術后給予抗生素滴眼液及抗炎滴眼液點眼。所有手術均由同一位具有豐富手術經驗的高年資醫師完成。
手術后隨訪3個月。手術后1、3個月，采用與手術前相同的設備與方法重復行BCVA及OCT檢查。對比觀察患眼手術前后以及3組患眼手術后BCVA、CSMT的變化。將OCT檢查發現的CSMT較手術前增加30%以上定義為黃斑水腫[5]。對比觀察3組患眼手術后黃斑水腫的發生率。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（
）表示。組內手術前后BCVA、CSMT的比較采用配對t檢驗；組間BCVA、CSMT比較采用單因素方差分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析法分析手術后BCVA與CSMT的相關性以及糖尿病、DR與手術后黃斑水腫的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3個月，對照組（t=5.889、5.203，P=0.000、0.000）、糖尿病組（t=6.441、5.846，P=0.000、0.000）、DR組（t=4.440、3.335，P=0.002、0.000）患眼BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義。對照組與糖尿病組患眼BCVA比較，差異無統計學意義（t=1.626、1.573，P=0.112、0.124）。DR組患眼BCVA較對照組（t=2.205、2.150，P=0.034、0.038）、糖尿病組（t=3.632、3.737，P=0.001、0.001）明顯降低，差異有統計學意義（表1）。
手術后1、3個月，對照組（t=0.720、0.375，P=0.499、0.700）和糖尿病組（t=0.863、1.656，P=0.369、0.127）患眼CSMT較手術前無明顯變化，差異無統計學意義；DR組患眼CSMT較手術前增加，差異有統計學意義（t=2.391、3.936，P=0.022、0.000）。對照組與糖尿病組患眼CSMT比較，差異無統計學意義（t=0.887、0.015，P=0.380、0.988）。DR組患眼CSMT較對照組（t=2.296、3.739，P=0.027、0.001）、糖尿病組（t=2.548、3.937，P=0.015、0.000）明顯增加，差異有統計學意義（表1）。
表1
手術后1、3個月3組患眼BCVA、CSMT比較
手術后1個月，對照組、糖尿病組、DR組各有1、2、7只眼發生黃斑水腫，發生率分別為2.2%、4.4%、15.6%。手術后3個月，對照組、糖尿病組、DR組各有1、1、6只眼發生黃斑水腫，發生率分別為2.2%、2.2%、13.3%。DR組黃斑水腫發生率明顯高于對照組、糖尿病組，差異有統計學意義（χ2=6.696、6.644，P=0.035、0.036）。
Logistic回歸分析結果顯示，手術后BCVA與CSMT有相關性（r=0.444，P=0.000）；糖尿病與手術后黃斑水腫無相關性（r=7.231，P=0.999）；DR與手術后黃斑水腫有相關性（r=0.378，P=0.008）。
3 討論
本研究結果顯示，對照組及糖尿病組患眼手術后CSMT較手術前無明顯變化；而DR組患眼手術后CSMT較手術前明顯增加，且在手術后1個月達到峰值。該結果與Chaudhary等[6]報道結果一致，由此可推測不伴有視網膜病變的單純糖尿病患者其手術后CSMT增加的風險與非糖尿病的白內障患者無差異。
本研究結果顯示，手術后1個月對照組、糖尿病組、DR組黃斑水腫發生率分別為2.2%、4.4%、15.6%；DR組黃斑水腫發生率明顯高于對照組、糖尿病組，而對照組、糖尿病組黃斑水腫發生率無明顯差異。對照組黃斑水腫發生率與Chaudhary等[6]報道結果相近，而糖尿病組黃斑水腫發生率明顯低于Kim等[7]報道的22.0%這一結果。我們分析糖尿病組較低的黃斑水腫發生率可能與樣本量較小及本研究排除了手術前存在黃斑水腫的患者有關。既往研究表明，白內障手術后黃斑水腫通常在手術后6個月恢復，而糖尿病患者可能會持續存在[8, 9]。我們發現，手術后3個月對照組、糖尿病組、DR組黃斑水腫發生率分別為2.2%、2.2%、13.3%；DR組黃斑水腫發生率仍然明顯高于對照組、糖尿病組，而對照組、糖尿病組黃斑水腫發生率無明顯差異。說明糖尿病組患眼黃斑水腫的恢復情況與對照組相似，僅DR組患眼手術后黃斑水腫會加重或持續存在。并且我們通過進一步的Logistic回歸分析法分析發現，糖尿病與手術后黃斑水腫無相關性，DR與手術后黃斑水腫密切相關。
本研究結果顯示，對照組、糖尿病組、DR組患眼手術后BCVA均較手術前明顯提高；對照組與糖尿病組患眼BCVA無明顯差異，而DR組患眼BCVA較對照組、糖尿病組明顯降低。該結果與Cunliffe等[10]報道結果一致。我們還發現，3組患眼BCVA變化趨勢與CSMT變化趨勢一致，兩者有相關性。這一結果說明糖尿病患者如果不伴有視網膜病變，其白內障手術后的BCVA與非糖尿病的白內障患者并無統計學差異，而合并視網膜病變則會影響白內障手術后視力的提高。所以對于糖尿病患者要盡量做到早發現、早診斷、早治療，在未出現視網膜改變前行白內障手術會獲得滿意效果。
本研究結果表明，糖尿病不是白內障手術的危險因素，無視網膜病變的糖尿病患者與非糖尿病的白內障患者白內障手術后均可獲得滿意的視力恢復。但對于伴有DR的糖尿病患者，其白內障手術后黃斑水腫發生率明顯升高，需引起重視。但由于本研究為回顧性研究，且樣本量較小、隨訪時間較短，有關白內障手術后黃斑水腫發生的危險因素及轉歸有待今后更大樣本及更長隨訪時間的前瞻性研究進行分析探討。
