引用本文： 劉莉莉, 劉維鋒. 高度近視眼不同后鞏膜形態的視網膜與脈絡膜及鞏膜厚度變化. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 597-600. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.010 復制
高度近視隨著眼軸長度（AL）不斷增長，導致眼球壁機械擴張，形成不同的后鞏膜形態。但不同后鞏膜形態是否引起黃斑區不同形態結構變化，從而導致不同進程的視功能改變尚不明確。目前臨床上采用的后鞏膜葡萄腫分類標準是Curtin[1]根據雙目間接檢眼鏡檢查結果制定的分類標準，并不能對相關形態結果進行量化。光相干斷層掃描（OCT）可清晰顯示視網膜不同層次的結構并能對視網膜的細微結構進行客觀、定量的測量和分析。與既往OCT技術相比，深度OCT（DRI-OCT）具有速度更快、更深的組織穿透力、更寬的掃描范圍，能獲得包括脈絡膜、鞏膜和部分視神經組織影像[2-5]；同時三維（3D）成像技術的應用，使得后鞏膜形態可以3D呈現，對后鞏膜形態的相關研究可進一步深入。我們采用DRI-OCT Atlantis 3D模型對一組高度近視患眼的后鞏膜形態進行了評估；同時對不同后鞏膜形態患眼的視網膜、脈絡膜、鞏膜厚度進行了比較，初步明確高度近視患眼不同后鞏膜形態的黃斑形態結構變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例系列研究。2016年5月至2017年2月在南昌大學附屬眼科醫院、第三醫院眼科醫院就診的高度近視患者60例96只眼納入研究。其中，男性18例25只眼，女性42例71只眼。年齡35～76歲，平均年齡（51.32±10.06）歲。納入標準：等效球鏡（SE）小于?6.00 DS或AL大于26.00 mm。排除視網膜劈裂等影響視網膜、脈絡膜厚度的其他眼部疾病者。
患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、醫學檢光、3D-OCT檢查以及AL測量。患眼SE?5.50～?31.50 DS，平均SE為（?14.38±6.31）DS。AL 25.07～36.10 mm，平均AL為（29.49±2.44）mm。
采用日本Topcon公司DRI-OCT Atlantis儀按照設備使用方法對患眼后極部進行掃描，測量視網膜、神經纖維層（RNFL）、脈絡膜、鞏膜厚度。設備自動識別脈絡膜鞏膜界面、Bruch膜層、視網膜色素上皮層、內界膜層，并自動獲取糖尿病早期治療研究小組黃斑部分區（ETDRS Grid）區域內視網膜、RNFL、脈絡膜厚度。對于能識別鞏膜后界面的患眼，利用設備自帶的測量工具進行手動測量不同點的鞏膜厚度。由同一技術員利用12 mm×9 mm掃描模式采集OCT圖像。以黃斑中心凹為中心1.0 mm直徑的圓形區域為中央區域，圍繞中心區域的外圍1.0 mm圓形為1環區域，1環外圍1.5 mm圓形為2環區域，并均分為上方、下方、鼻側、顳側。經過黃斑中心凹水平線對應ETDRS相應的5個點測量鞏膜厚度，即距中心凹顳側3.0、1.5 mm，中心凹，距中心凹鼻側1.5、3.0 mm。96只眼中，可顯示全層鞏膜厚度者70只眼。獲取數據時首先確定設備自動識別的各層次標志是否正確，ETDRS Grid是否位于黃斑中心，并進行調整，保證數據的可靠性。應用設備3D成像模式對后鞏膜形態進行評估。參照文獻[1]標準，將后鞏膜形態分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型，分別為27、46、11、12只眼，并據此分組。Ⅰ型：后極部型，后鞏膜凸出形態區域包括視盤鼻側2.0～5.0個視盤直徑（DD）至黃斑顳側；Ⅱ型：黃斑型，后鞏膜凸出形態區域包括視盤邊緣到黃斑顳側；Ⅲ型：視盤周圍型，后鞏膜凸出形態區域包括以視盤為中心的1.0～2.5 DD半徑區域；Ⅸ型：中隔型，Ⅰ型加深型。后鞏膜形態由2位眼底病醫生分別讀圖確認，如評估不一致，由第3位眼底病醫生評估。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ 型組患者年齡、AL、SE比較，年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；AL、SE差異有統計學意義（P＜0.01）（表1）。
表1
不同后鞏膜形態組患者平均年齡、AL、SE比較
采用SPSS16.0 統計學軟件行統計分析。不同后鞏膜形態組患者平均年齡、AL、SE行單因素方差分析；視網膜、RNFL、脈絡膜和鞏膜厚度比較行協方差分析，并進一步兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼之間1環顳側、2環下方區域視網膜厚度（RT）比較，差異無統計學意義（F=2.75、1.40，P＞0.05）；中央、1環、1環上方、1環鼻側、1環下方、2環、2環上方、2環鼻側、2環顳側區域RT比較，差異均有統計學意義（F=4.48、5.03、3.65、4.89、3.71、4.98、4.45、3.56、3.84，P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼之間中央、1環區域RT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅸ型組患眼與Ⅰ、Ⅱ、Ⅸ型組患眼之間中央、1環區域RT比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ型組患眼與Ⅱ型組患眼、Ⅲ型組患眼與Ⅸ型組患眼之間2環區域RT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與Ⅰ、Ⅱ型組比較，Ⅲ、Ⅸ型組患眼RT下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）（圖1A，1B）。
圖1
不同后鞏膜形態組患眼ETDRS Grid RT比較。1A.中央、1環及各象限；2B.2環及各象限。*P＜0.05
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼之間RNFL厚度比較，差異均無統計學意義（F=0.13、0.77、1.73、1.91、0.69，P＞0.05）（圖2）。
圖2
不同后鞏膜形態組患眼ETDRS Grid RNFL厚度比較
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼之間脈絡膜厚度比較，中央區域差異無統計學意義（F=0.31，P=0.81）；1、2環區域差異有統計學意義（F=2.86、2.95，P=0.04、0.04）（圖3）。Ⅸ型組患眼1、2環區域脈絡膜厚度與Ⅰ型組、Ⅱ型組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；與Ⅲ型組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）
圖3
不同后鞏膜形態組患眼ETDRS Grid脈絡膜厚度比較。*P＜0.05
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼不同測量點鞏膜厚度比較，差異均無統計學意義（F=1.57、1.29、0.80、0.92、1.35，P＜0.01）（圖4）。
圖4
不同后鞏膜形態組患眼不同測量點鞏膜厚度比較
3 討論
目前后鞏膜葡萄腫分類仍采用Curtin[1]根據雙目間接檢眼鏡檢查結果的分類標準。本研究應用DRI-OCT Atlantis寬掃描模式的后鞏膜形態3D合成圖像，按照上述分類標準進行評估分析，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型患眼分別為28.1%、47.9%、11.5%、12.5%；后鞏膜形態主要以Ⅰ、Ⅱ型多見。結果與其他學者報道結果一致[6-9]。Miyake等[10]通過OCT重建曲率圖定量眼后鞏膜外形，Ohno-Matsui[9]利用3D MRI分析不同后鞏膜形態。這些不同設備呈現的眼外形或許為進一步更大樣本量高度近視的調查研究提供新的思路。
Chang等[11]對一組SE為?6.20 DS的高度近視患眼進行觀察，其后鞏膜葡萄腫發生率為52.2%；由此，研究者認為后鞏膜葡萄腫增加伴隨年齡、AL、SE增加。Vongphanit等[12]對一組SE?8.00 DS以上或AL為26.50 mm的高度近視患眼進行觀察，發現90.0%以上患眼存在后鞏膜葡萄腫且患者年齡均在50歲以上。Ⅱ～Ⅸ型后鞏膜葡萄腫的演變支持眼球擴張理論。但這種眼球擴張是否導致不同象限的RT和脈絡膜、鞏膜厚度的改變，臨床鮮見報道。
本研究對比觀察不同后鞏膜形態的高度近視患眼RT和脈絡膜、鞏膜厚度改變，發現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼中央、1環上側、1環鼻側、1環下方區域RT、全區域RNFL厚度差異均無統計學意義；Ⅲ型組患眼2環部分區域RT變薄；Ⅸ型組患眼全區域RT普遍下降。不同后鞏膜形態組患眼中央區域脈絡膜厚度差異均無統計學意義；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼的1、2環區域脈絡膜厚度差異無統計學意義，而Ⅸ型組患眼脈絡膜厚度較Ⅰ、Ⅱ型組患眼更薄。但也有學者認為脈絡膜厚度和后鞏膜葡萄腫相關[13]。
年齡增加與脈絡膜厚度變薄已被研究證實[14, 15]；而AL與脈絡膜厚度關系卻有不同的觀點。Ikuno和Tano[13]認為脈絡膜厚度和AL無關；而Takahashi等[16]則認為脈絡膜厚度與AL相關；Wang等[17]認為在高度近視豹紋狀眼底改變患眼中，AL、屈光度和脈絡膜厚度無關；彌漫性脈絡膜萎縮患眼則顯示高度相關性。然而更多研究結果顯示AL是影響高度近視脈絡膜厚度的危險因素[18]。為更好控制年齡因素影響，本研究納入觀察的患者年齡均在35歲以上，不同后鞏膜形態組患者平均年齡比較，差異均無統計學意義。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼平均AL、SE比較，差異無統計學意義；Ⅸ型組患眼AL、SE與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組比較，差異有統計學意義，采用協方差分析控制AL對參數的影響。Ⅸ型被認為是病理性近視發展最嚴重形式[19]。因此Ⅸ型后鞏膜形態的全區域視網膜厚度、脈絡膜厚度變薄是否與AL相關仍需要進一步分析。
Hyashi等[20]發現中心凹下鞏膜厚度與后鞏膜葡萄腫的相對高度呈負相關，后鞏膜葡萄腫高度值增加，鞏膜厚度變薄。Ohno-Matsui等[21]測量了448只高度近視眼的中心凹下鞏膜厚度，發現相對于無后鞏膜葡萄腫眼，存在后鞏膜葡萄腫的患眼中心凹下鞏膜厚度降低。本研究結果顯示，后鞏膜形態對鞏膜厚度無影響。但由于受制于測量手段的局限性，未能對所有患眼進行鞏膜厚度測量。因此，不能認為此結論完全正確，有待于更先進的設備以及更大樣本量的比較。
高度近視隨著眼軸長度（AL）不斷增長，導致眼球壁機械擴張，形成不同的后鞏膜形態。但不同后鞏膜形態是否引起黃斑區不同形態結構變化，從而導致不同進程的視功能改變尚不明確。目前臨床上采用的后鞏膜葡萄腫分類標準是Curtin[1]根據雙目間接檢眼鏡檢查結果制定的分類標準，并不能對相關形態結果進行量化。光相干斷層掃描（OCT）可清晰顯示視網膜不同層次的結構并能對視網膜的細微結構進行客觀、定量的測量和分析。與既往OCT技術相比，深度OCT（DRI-OCT）具有速度更快、更深的組織穿透力、更寬的掃描范圍，能獲得包括脈絡膜、鞏膜和部分視神經組織影像[2-5]；同時三維（3D）成像技術的應用，使得后鞏膜形態可以3D呈現，對后鞏膜形態的相關研究可進一步深入。我們采用DRI-OCT Atlantis 3D模型對一組高度近視患眼的后鞏膜形態進行了評估；同時對不同后鞏膜形態患眼的視網膜、脈絡膜、鞏膜厚度進行了比較，初步明確高度近視患眼不同后鞏膜形態的黃斑形態結構變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例系列研究。2016年5月至2017年2月在南昌大學附屬眼科醫院、第三醫院眼科醫院就診的高度近視患者60例96只眼納入研究。其中，男性18例25只眼，女性42例71只眼。年齡35～76歲，平均年齡（51.32±10.06）歲。納入標準：等效球鏡（SE）小于?6.00 DS或AL大于26.00 mm。排除視網膜劈裂等影響視網膜、脈絡膜厚度的其他眼部疾病者。
患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、醫學檢光、3D-OCT檢查以及AL測量。患眼SE?5.50～?31.50 DS，平均SE為（?14.38±6.31）DS。AL 25.07～36.10 mm，平均AL為（29.49±2.44）mm。
采用日本Topcon公司DRI-OCT Atlantis儀按照設備使用方法對患眼后極部進行掃描，測量視網膜、神經纖維層（RNFL）、脈絡膜、鞏膜厚度。設備自動識別脈絡膜鞏膜界面、Bruch膜層、視網膜色素上皮層、內界膜層，并自動獲取糖尿病早期治療研究小組黃斑部分區（ETDRS Grid）區域內視網膜、RNFL、脈絡膜厚度。對于能識別鞏膜后界面的患眼，利用設備自帶的測量工具進行手動測量不同點的鞏膜厚度。由同一技術員利用12 mm×9 mm掃描模式采集OCT圖像。以黃斑中心凹為中心1.0 mm直徑的圓形區域為中央區域，圍繞中心區域的外圍1.0 mm圓形為1環區域，1環外圍1.5 mm圓形為2環區域，并均分為上方、下方、鼻側、顳側。經過黃斑中心凹水平線對應ETDRS相應的5個點測量鞏膜厚度，即距中心凹顳側3.0、1.5 mm，中心凹，距中心凹鼻側1.5、3.0 mm。96只眼中，可顯示全層鞏膜厚度者70只眼。獲取數據時首先確定設備自動識別的各層次標志是否正確，ETDRS Grid是否位于黃斑中心，并進行調整，保證數據的可靠性。應用設備3D成像模式對后鞏膜形態進行評估。參照文獻[1]標準，將后鞏膜形態分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型，分別為27、46、11、12只眼，并據此分組。Ⅰ型：后極部型，后鞏膜凸出形態區域包括視盤鼻側2.0～5.0個視盤直徑（DD）至黃斑顳側；Ⅱ型：黃斑型，后鞏膜凸出形態區域包括視盤邊緣到黃斑顳側；Ⅲ型：視盤周圍型，后鞏膜凸出形態區域包括以視盤為中心的1.0～2.5 DD半徑區域；Ⅸ型：中隔型，Ⅰ型加深型。后鞏膜形態由2位眼底病醫生分別讀圖確認，如評估不一致，由第3位眼底病醫生評估。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ 型組患者年齡、AL、SE比較，年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；AL、SE差異有統計學意義（P＜0.01）（表1）。
表1
不同后鞏膜形態組患者平均年齡、AL、SE比較
采用SPSS16.0 統計學軟件行統計分析。不同后鞏膜形態組患者平均年齡、AL、SE行單因素方差分析；視網膜、RNFL、脈絡膜和鞏膜厚度比較行協方差分析，并進一步兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼之間1環顳側、2環下方區域視網膜厚度（RT）比較，差異無統計學意義（F=2.75、1.40，P＞0.05）；中央、1環、1環上方、1環鼻側、1環下方、2環、2環上方、2環鼻側、2環顳側區域RT比較，差異均有統計學意義（F=4.48、5.03、3.65、4.89、3.71、4.98、4.45、3.56、3.84，P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼之間中央、1環區域RT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅸ型組患眼與Ⅰ、Ⅱ、Ⅸ型組患眼之間中央、1環區域RT比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ型組患眼與Ⅱ型組患眼、Ⅲ型組患眼與Ⅸ型組患眼之間2環區域RT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與Ⅰ、Ⅱ型組比較，Ⅲ、Ⅸ型組患眼RT下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）（圖1A，1B）。
圖1
不同后鞏膜形態組患眼ETDRS Grid RT比較。1A.中央、1環及各象限；2B.2環及各象限。*P＜0.05
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼之間RNFL厚度比較，差異均無統計學意義（F=0.13、0.77、1.73、1.91、0.69，P＞0.05）（圖2）。
圖2
不同后鞏膜形態組患眼ETDRS Grid RNFL厚度比較
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼之間脈絡膜厚度比較，中央區域差異無統計學意義（F=0.31，P=0.81）；1、2環區域差異有統計學意義（F=2.86、2.95，P=0.04、0.04）（圖3）。Ⅸ型組患眼1、2環區域脈絡膜厚度與Ⅰ型組、Ⅱ型組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；與Ⅲ型組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）
圖3
不同后鞏膜形態組患眼ETDRS Grid脈絡膜厚度比較。*P＜0.05
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型組患眼不同測量點鞏膜厚度比較，差異均無統計學意義（F=1.57、1.29、0.80、0.92、1.35，P＜0.01）（圖4）。
圖4
不同后鞏膜形態組患眼不同測量點鞏膜厚度比較
3 討論
目前后鞏膜葡萄腫分類仍采用Curtin[1]根據雙目間接檢眼鏡檢查結果的分類標準。本研究應用DRI-OCT Atlantis寬掃描模式的后鞏膜形態3D合成圖像，按照上述分類標準進行評估分析，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型患眼分別為28.1%、47.9%、11.5%、12.5%；后鞏膜形態主要以Ⅰ、Ⅱ型多見。結果與其他學者報道結果一致[6-9]。Miyake等[10]通過OCT重建曲率圖定量眼后鞏膜外形，Ohno-Matsui[9]利用3D MRI分析不同后鞏膜形態。這些不同設備呈現的眼外形或許為進一步更大樣本量高度近視的調查研究提供新的思路。
Chang等[11]對一組SE為?6.20 DS的高度近視患眼進行觀察，其后鞏膜葡萄腫發生率為52.2%；由此，研究者認為后鞏膜葡萄腫增加伴隨年齡、AL、SE增加。Vongphanit等[12]對一組SE?8.00 DS以上或AL為26.50 mm的高度近視患眼進行觀察，發現90.0%以上患眼存在后鞏膜葡萄腫且患者年齡均在50歲以上。Ⅱ～Ⅸ型后鞏膜葡萄腫的演變支持眼球擴張理論。但這種眼球擴張是否導致不同象限的RT和脈絡膜、鞏膜厚度的改變，臨床鮮見報道。
本研究對比觀察不同后鞏膜形態的高度近視患眼RT和脈絡膜、鞏膜厚度改變，發現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼中央、1環上側、1環鼻側、1環下方區域RT、全區域RNFL厚度差異均無統計學意義；Ⅲ型組患眼2環部分區域RT變薄；Ⅸ型組患眼全區域RT普遍下降。不同后鞏膜形態組患眼中央區域脈絡膜厚度差異均無統計學意義；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼的1、2環區域脈絡膜厚度差異無統計學意義，而Ⅸ型組患眼脈絡膜厚度較Ⅰ、Ⅱ型組患眼更薄。但也有學者認為脈絡膜厚度和后鞏膜葡萄腫相關[13]。
年齡增加與脈絡膜厚度變薄已被研究證實[14, 15]；而AL與脈絡膜厚度關系卻有不同的觀點。Ikuno和Tano[13]認為脈絡膜厚度和AL無關；而Takahashi等[16]則認為脈絡膜厚度與AL相關；Wang等[17]認為在高度近視豹紋狀眼底改變患眼中，AL、屈光度和脈絡膜厚度無關；彌漫性脈絡膜萎縮患眼則顯示高度相關性。然而更多研究結果顯示AL是影響高度近視脈絡膜厚度的危險因素[18]。為更好控制年齡因素影響，本研究納入觀察的患者年齡均在35歲以上，不同后鞏膜形態組患者平均年齡比較，差異均無統計學意義。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組患眼平均AL、SE比較，差異無統計學意義；Ⅸ型組患眼AL、SE與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組比較，差異有統計學意義，采用協方差分析控制AL對參數的影響。Ⅸ型被認為是病理性近視發展最嚴重形式[19]。因此Ⅸ型后鞏膜形態的全區域視網膜厚度、脈絡膜厚度變薄是否與AL相關仍需要進一步分析。
Hyashi等[20]發現中心凹下鞏膜厚度與后鞏膜葡萄腫的相對高度呈負相關，后鞏膜葡萄腫高度值增加，鞏膜厚度變薄。Ohno-Matsui等[21]測量了448只高度近視眼的中心凹下鞏膜厚度，發現相對于無后鞏膜葡萄腫眼，存在后鞏膜葡萄腫的患眼中心凹下鞏膜厚度降低。本研究結果顯示，后鞏膜形態對鞏膜厚度無影響。但由于受制于測量手段的局限性，未能對所有患眼進行鞏膜厚度測量。因此，不能認為此結論完全正確，有待于更先進的設備以及更大樣本量的比較。
