引用本文： 洪婷婷, 馬子程, 付秀穩, 汪軍. 健康孕婦和子癇前期孕婦黃斑中心凹視網膜厚度和黃斑中心凹下脈絡膜厚度對比觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 584-586. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.007 復制
子癇前期是以高血壓為基礎，可以多系統受累和損害的綜合征[1]。大約25%～50%的子癇前期孕婦伴有視覺系統癥狀，且其更易發生中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）[2]。現有研究已證實，CSC患者脈絡膜厚度較正常人明顯增厚，且隨著病情程度的加重而增厚[3, 4]。國外有研究發現，子癇前期孕婦與健康孕婦的脈絡膜厚度之間存在差異[5-7]；而國內尚缺乏此類研究。為此，我們對比分析了子癇前期孕婦及健康孕婦黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）和黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）之間的差異，以初步探討子癇前期對視網膜及脈絡膜的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并取得患者知情同意的前瞻性對照研究。2016年5月至2017年7月在我院婦產科確診為子癇前期的孕婦20例20只眼（子癇前期孕婦組）以及健康孕婦20名20只眼（健康孕婦組）、排除其他眼部疾病及全身疾病的正常女性20名20只眼（正常女性組）納入本研究。子癇前期孕婦組中，左眼8只，右眼12只；健康孕婦組中，左眼9只，右眼11只；正常女性組中，左眼4只，右眼16只。子癇前期孕婦組與健康孕婦組受檢者的孕周比較，差異無統計學意義（χ2=0.012，P=0.913）；3組受檢者之間年齡、等效球鏡度數比較，差異均無統計學意義（χ2=1.760、0.087，P=0.413、0.957）（表1）。
表1
3組受檢者年齡、等效球鏡度數等基本情況比較
參照文獻[8]確立子癇前期的診斷標準。輕度子癇前期：（1）孕20周以后血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）24 h尿蛋白≥300 mg或（+）；（3）可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度子癇前期：（1）孕20周以后血壓≥160/110 mmHg；（2）24 h尿蛋白≥2.0 g或（++）；（3）血肌酐＞106 μmol/L；（4）血小板＜100×109個/L；（5）微血管病性溶血；（6）血清丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶升高；（7）持續性上腹不適、頭痛或其他腦神經或視覺障礙。所有子癇前期組患者均由我院婦產科確診，其中輕度子癇前期17例，重度子癇前期3例。健康孕婦組納入標準：（1）孕20周以上的妊娠女性；（2）等效球鏡度數≤±5 D。正常女性組納入標準：（1）年齡20～40歲女性；（2）等效球鏡度數≤±5 D。所有受檢者均排除吸煙、合并心臟疾病、全身免疫系統疾病、妊娠期糖尿病、慢性高血壓者；CSC、青光眼、視網膜病變等眼部疾病以及既往有眼部手術史者；光相干斷層掃描（OCT）檢查不能分辨脈絡膜鞏膜交界面強反射線者。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合90 D前置鏡及OCT檢查。OCT檢查采用日本Topcon公司的3D OCT-1000儀，于暗室等待5 min待瞳孔自行散大后進行。檢查時間為下午1～3點。采用水平線性掃描，掃描深度2 mm，掃描面積6 mm×6 mm，軸向分辨率10 μm，橫向分辨率18 μm，掃描模式512×128。應用儀器自帶的測距軟件測量受檢眼視網膜神經上皮層內界膜至視網膜色素上皮層強反光帶內側的距離，并以此作為CFT（圖1）。選擇脈絡膜模式，單條線性掃描，線長6 mm，包含1024 A掃描、32次重復B掃描，疊加為1個圖像。受檢眼圖像疊加幀數至少12/32。應用儀器自帶的測距軟件測量Bruch膜強反射線到脈絡膜鞏膜交界面強反射線的垂直距離，并以此作為SFCT（圖2）。由兩位有經驗的技師重復測量3次，取平均值。
圖1
CFT測量示意圖
圖2
SFCT測量示意圖
采用SPSS 23.0統計學分析軟件進行統計分析，所有數據均以均數±標準差（
）表示。3組受檢者之間年齡、等效球鏡度數、孕周比較以及3組受檢眼之間CFT、SFCT比較采用Kruskal Wallis檢驗；2組受檢眼之間SFCT比較采用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
正常女性組、健康孕婦組、子癇前期孕婦組受檢眼CFT分別為（194.40±16.17）、（201.20±17.33）、（199.00±15.46）μm；SFCT分別為（263.45±69.66）、（330.00±49.20）、（373.40±52.00）μm。3組受檢眼CFT比較，差異無統計學意義（χ2=0.888，P=0.641）；SFCT比較，差異有統計學意義（χ2=22.818，P=0.000）。健康孕婦組受檢眼SFCT較正常女性組增加，差異有統計學意義（Z=?2.991，P=0.002）。子癇前期孕婦組受檢眼SFCT較健康孕婦組增加，差異有統計學意義（Z=?2.638，P=0.007）。
3 討論
有研究表明，使用復方托吡卡胺散瞳后會導致脈絡膜變薄[9]。為使研究結果更加準確，本組所有受檢者在行OCT檢查前均在暗室暗適應5 min待瞳孔自然散大后再行脈絡膜厚度測量，同時排除不能分辨出脈絡膜鞏膜界限者。3組受檢者的年齡、等效球鏡度數均無統計學差異，子癇前期孕婦組及健康孕婦組受檢者的孕周也無統計學差異，排除了年齡及屈光度對脈絡膜厚度測量結果的影響。
Lupton等[10, 11]發現，妊娠期女性眼底血管直徑和血壓會發生改變，子癇前期孕婦血管直徑會進一步變細。Sato等[12]通過激光散斑血流成像技術觀察發現，妊娠期女性眼部血流發生了一定的變化。本研究結果顯示，3組受檢眼SFCT之間的差異有統計學意義，而CFT之間無明顯差異。進一步兩兩比較發現，健康孕婦組受檢眼SFCT較正常女性組增加，子癇前期孕婦組受檢眼SFCT較健康孕婦組增加。該結果與國外研究結果大致相同[6, 10-12]。說明健康孕婦在妊娠期脈絡膜厚度會明顯增厚，子癇前期的發生會進一步導致脈絡膜厚度的增加。
有研究發現，脈絡膜厚度與收縮血壓相關，當血壓升高時脈絡膜厚度也隨之增加并存在日節律變化[13]。為避免日節律變化對結果產生影響，我們將所有受檢者的檢查時間定在下午1～3點。盡管所有子癇前期孕婦的血壓均高于140/90 mmHg，但其測量脈絡膜厚度時血壓均已控制，因此關于子癇前期孕婦的脈絡膜厚度增加是否完全由血壓波動造成尚不能確定。
子癇前期作為一種妊娠期血管性疾病，其內皮細胞損傷與激活被認為是發病的重要環節，主要導致內皮細胞激活和損傷的是氧化應激產物和炎癥因子[14]。而這些炎癥因此可能導致異常的子宮胎盤循環，這些異常不止影響某一器官而是全身循環狀態的改變，因此也可能會導致脈絡膜循環的異常進而影響了脈絡膜厚度。
近期關于CSC的研究中發現，輕度、中度、重度患者的脈絡膜毛細血管擴張比例依次升高，SFCT也依次增加；提示脈絡膜毛細血管擴張程度、SFCT與視網膜病變嚴重程度可能存在一定關聯[3]。而現階段的醫療技術尚不足以量化脈絡膜毛細血管擴張程度，因此往往將脈絡膜厚度作為評價CSC的參考指標。但由于本研究樣本量較小，有關子癇前期孕婦脈絡膜厚度的確切變化及其影響機制，仍需更多大樣本的前瞻性研究進一步觀察。
志謝 感謝我院婦產科同仁對本研究的大力支持
子癇前期是以高血壓為基礎，可以多系統受累和損害的綜合征[1]。大約25%～50%的子癇前期孕婦伴有視覺系統癥狀，且其更易發生中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）[2]。現有研究已證實，CSC患者脈絡膜厚度較正常人明顯增厚，且隨著病情程度的加重而增厚[3, 4]。國外有研究發現，子癇前期孕婦與健康孕婦的脈絡膜厚度之間存在差異[5-7]；而國內尚缺乏此類研究。為此，我們對比分析了子癇前期孕婦及健康孕婦黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）和黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）之間的差異，以初步探討子癇前期對視網膜及脈絡膜的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并取得患者知情同意的前瞻性對照研究。2016年5月至2017年7月在我院婦產科確診為子癇前期的孕婦20例20只眼（子癇前期孕婦組）以及健康孕婦20名20只眼（健康孕婦組）、排除其他眼部疾病及全身疾病的正常女性20名20只眼（正常女性組）納入本研究。子癇前期孕婦組中，左眼8只，右眼12只；健康孕婦組中，左眼9只，右眼11只；正常女性組中，左眼4只，右眼16只。子癇前期孕婦組與健康孕婦組受檢者的孕周比較，差異無統計學意義（χ2=0.012，P=0.913）；3組受檢者之間年齡、等效球鏡度數比較，差異均無統計學意義（χ2=1.760、0.087，P=0.413、0.957）（表1）。
表1
3組受檢者年齡、等效球鏡度數等基本情況比較
參照文獻[8]確立子癇前期的診斷標準。輕度子癇前期：（1）孕20周以后血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）24 h尿蛋白≥300 mg或（+）；（3）可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度子癇前期：（1）孕20周以后血壓≥160/110 mmHg；（2）24 h尿蛋白≥2.0 g或（++）；（3）血肌酐＞106 μmol/L；（4）血小板＜100×109個/L；（5）微血管病性溶血；（6）血清丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶升高；（7）持續性上腹不適、頭痛或其他腦神經或視覺障礙。所有子癇前期組患者均由我院婦產科確診，其中輕度子癇前期17例，重度子癇前期3例。健康孕婦組納入標準：（1）孕20周以上的妊娠女性；（2）等效球鏡度數≤±5 D。正常女性組納入標準：（1）年齡20～40歲女性；（2）等效球鏡度數≤±5 D。所有受檢者均排除吸煙、合并心臟疾病、全身免疫系統疾病、妊娠期糖尿病、慢性高血壓者；CSC、青光眼、視網膜病變等眼部疾病以及既往有眼部手術史者；光相干斷層掃描（OCT）檢查不能分辨脈絡膜鞏膜交界面強反射線者。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合90 D前置鏡及OCT檢查。OCT檢查采用日本Topcon公司的3D OCT-1000儀，于暗室等待5 min待瞳孔自行散大后進行。檢查時間為下午1～3點。采用水平線性掃描，掃描深度2 mm，掃描面積6 mm×6 mm，軸向分辨率10 μm，橫向分辨率18 μm，掃描模式512×128。應用儀器自帶的測距軟件測量受檢眼視網膜神經上皮層內界膜至視網膜色素上皮層強反光帶內側的距離，并以此作為CFT（圖1）。選擇脈絡膜模式，單條線性掃描，線長6 mm，包含1024 A掃描、32次重復B掃描，疊加為1個圖像。受檢眼圖像疊加幀數至少12/32。應用儀器自帶的測距軟件測量Bruch膜強反射線到脈絡膜鞏膜交界面強反射線的垂直距離，并以此作為SFCT（圖2）。由兩位有經驗的技師重復測量3次，取平均值。
圖1
CFT測量示意圖
圖2
SFCT測量示意圖
采用SPSS 23.0統計學分析軟件進行統計分析，所有數據均以均數±標準差（
）表示。3組受檢者之間年齡、等效球鏡度數、孕周比較以及3組受檢眼之間CFT、SFCT比較采用Kruskal Wallis檢驗；2組受檢眼之間SFCT比較采用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
正常女性組、健康孕婦組、子癇前期孕婦組受檢眼CFT分別為（194.40±16.17）、（201.20±17.33）、（199.00±15.46）μm；SFCT分別為（263.45±69.66）、（330.00±49.20）、（373.40±52.00）μm。3組受檢眼CFT比較，差異無統計學意義（χ2=0.888，P=0.641）；SFCT比較，差異有統計學意義（χ2=22.818，P=0.000）。健康孕婦組受檢眼SFCT較正常女性組增加，差異有統計學意義（Z=?2.991，P=0.002）。子癇前期孕婦組受檢眼SFCT較健康孕婦組增加，差異有統計學意義（Z=?2.638，P=0.007）。
3 討論
有研究表明，使用復方托吡卡胺散瞳后會導致脈絡膜變薄[9]。為使研究結果更加準確，本組所有受檢者在行OCT檢查前均在暗室暗適應5 min待瞳孔自然散大后再行脈絡膜厚度測量，同時排除不能分辨出脈絡膜鞏膜界限者。3組受檢者的年齡、等效球鏡度數均無統計學差異，子癇前期孕婦組及健康孕婦組受檢者的孕周也無統計學差異，排除了年齡及屈光度對脈絡膜厚度測量結果的影響。
Lupton等[10, 11]發現，妊娠期女性眼底血管直徑和血壓會發生改變，子癇前期孕婦血管直徑會進一步變細。Sato等[12]通過激光散斑血流成像技術觀察發現，妊娠期女性眼部血流發生了一定的變化。本研究結果顯示，3組受檢眼SFCT之間的差異有統計學意義，而CFT之間無明顯差異。進一步兩兩比較發現，健康孕婦組受檢眼SFCT較正常女性組增加，子癇前期孕婦組受檢眼SFCT較健康孕婦組增加。該結果與國外研究結果大致相同[6, 10-12]。說明健康孕婦在妊娠期脈絡膜厚度會明顯增厚，子癇前期的發生會進一步導致脈絡膜厚度的增加。
有研究發現，脈絡膜厚度與收縮血壓相關，當血壓升高時脈絡膜厚度也隨之增加并存在日節律變化[13]。為避免日節律變化對結果產生影響，我們將所有受檢者的檢查時間定在下午1～3點。盡管所有子癇前期孕婦的血壓均高于140/90 mmHg，但其測量脈絡膜厚度時血壓均已控制，因此關于子癇前期孕婦的脈絡膜厚度增加是否完全由血壓波動造成尚不能確定。
子癇前期作為一種妊娠期血管性疾病，其內皮細胞損傷與激活被認為是發病的重要環節，主要導致內皮細胞激活和損傷的是氧化應激產物和炎癥因子[14]。而這些炎癥因此可能導致異常的子宮胎盤循環，這些異常不止影響某一器官而是全身循環狀態的改變，因此也可能會導致脈絡膜循環的異常進而影響了脈絡膜厚度。
近期關于CSC的研究中發現，輕度、中度、重度患者的脈絡膜毛細血管擴張比例依次升高，SFCT也依次增加；提示脈絡膜毛細血管擴張程度、SFCT與視網膜病變嚴重程度可能存在一定關聯[3]。而現階段的醫療技術尚不足以量化脈絡膜毛細血管擴張程度，因此往往將脈絡膜厚度作為評價CSC的參考指標。但由于本研究樣本量較小，有關子癇前期孕婦脈絡膜厚度的確切變化及其影響機制，仍需更多大樣本的前瞻性研究進一步觀察。
志謝 感謝我院婦產科同仁對本研究的大力支持
