引用本文： 田夢, 李爽, 王敬敬, 王康. 萎縮型老年性黃斑變性患眼地圖樣萎縮面積的多模態成像定量分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 580-583. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.006 復制
地圖樣萎縮（GA）是萎縮型老年性黃斑變性（AMD）晚期特征性病變之一，其病理表現為視網膜色素上皮（RPE）、脈絡膜毛細血管及其上光感受器細胞丟失，眼底可見邊界清晰的單灶或多灶脈絡膜視網膜萎縮區[1]。對GA進行多模態精準定量分析，可以更準確、更細微、更具體地認識不同模態下GA病灶面積、范圍、結構變化，從而更好地評估病變發展、轉歸，且有助于臨床適時給予干預[2、3]。但目前國內關于多模態眼底影像精準定量分析GA的研究較少。為此，我們應用眼底彩色照相（CFP）、眼底自身熒光（FAF）、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）4種不同模態影像對GA面積進行精準測量并定量分析，對其差異和特點進行了對比分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年10月至2016年10月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院眼科確診為萎縮型AMD GA的27例患者32只眼納入本研究。其中，男性14例17只眼，女性13例15只眼；年齡64～83歲，平均年齡（74.4±7.6）歲。
所有患者均符合GA的診斷標準[2-6]。（1）CFP表現為邊界清楚的視網膜色素減退區，其下可見較大的脈絡膜血管；（2）頻域OCT表現為外層神經視網膜及RPE萎縮，脈絡膜強反光區域；（3）FAF表現為邊界清楚的絕對弱熒光病灶，周圍伴或不伴強熒光或斑駁樣熒光；（4）FFA表現為早期可見邊界清楚的強透見熒光區，隨背景熒光變化改變。
參照文獻[5]確立納入標準：（1）年齡55歲以上、病程6個月以上的萎縮型AMD患者；（2）CFP檢查見單病灶或多病灶，GA病灶總面積大于0.5個視盤面積；（2）最佳矯正視力（BCVA）＞0.1；（3）患者自愿參與本研究并簽署書面知情同意書。排除標準：（1）黃斑營養不良、高度近視等其他疾病導致的RPE萎縮；（2）有滲出型AMD病史或其他任何干擾FAF成像的眼底疾病史；（3）GA病灶與視盤相連影響測量或病灶面積超過45°FAF圖像者；（4）嚴重白內障、玻璃體積血、角膜混濁等屈光間質欠清楚而干擾圖像質量者；（5）曾行玻璃體腔藥物注射及眼底手術者；（6）視力過差影響圖像采集者；（7）伴有嚴重全身疾病不能配合或不配合檢查者。兩名眼科專家確認患者符合上述條件者納入研究。
所有患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、CFP、FAF、FFA及頻域OCT檢查。CFP采用日本佳能公司TRC-NW300眼底照相機進行，拍攝黃斑及視盤45°眼底像[7]。FAF采用德國海德堡公司Spectralis-HRA共聚焦眼底掃描系統，激發光波長488 nm，接受波長大于500 nm，應用高速低分辨模式采集后極部55°圖像[8, 9]。FFA采用德國海德堡公司Spectralis-HRA儀進行，靜脈推注熒光素鈉注射液，采用55°拍攝鏡頭3 min錄像后按照后極部、上方、顳上、顳側、顳下、下方、鼻下、鼻側、鼻上9個方位，每秒采集1張圖像，選3～4 min病灶拍攝角度良好圖像1張。頻域OCT采用德國海德堡公司Spectralis-OCT儀進行，發射光波870 nm，40 000 A掃描/s，橫向分辨率14.0 μm、軸向分辨率3.9 μm，應用自動實時測量模式及隨訪模式，每20°×20°體積掃描49條B掃描，如病灶不在掃描范圍可擴大掃描范圍[6]。
由兩名經過專業培訓的眼科醫師在相互獨立、互不干擾的情況下分別對上述多模態成像圖像進行精準定量分析。應用Image J 1.49b版（美國國立衛生研究院）將不同模態圖像校準，按照海德堡圖像200 μm刻度設定標準刻度，分別描繪CFP、FAF、FFA圖像GA病灶輪廓（圖1），應用軟件根據標準刻度分別計算病灶面積。當FAF絕對弱熒光病灶周圍伴有強熒光或斑駁樣熒光難以確定病灶邊界或難以判斷黃斑中心凹是否受累時，用頻域OCT輔助確定病灶邊界及黃斑區受累情況。應用頻域OCT儀自帶軟件，調節掃描線位置并根據GA所表現的外層神經視網膜、RPE萎縮和（或）中斷以及脈絡膜強反光區域位置等特點，輔助定位GA萎縮邊界（圖2）。參照文獻[10]的方法對圖像質量進行分級。優等：GA病灶區域清晰，其各邊界清晰可繪，信噪比足夠識別GA病灶交接區域及進行后極部圖形測繪；中等：GA病灶區域較清晰，其各邊界可繪，但信噪比不足以識別GA病灶交接區域及進行后極部圖形測繪；差等：GA病灶不清晰，各邊界難以測繪。選取圖像質量為中等以上者進行多模態分析。
圖2
OCT輔助FAF定位GA邊界方法示意圖。2A. FAF像；2B. 紅外線像；2C. OCT像。將FAF像與紅外線像校準（黃點），調節OCT掃描線位置（綠線）輔助定位GA萎縮邊界（黃線）
采用SPSS20.0和Medcalc軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（
）表示。兩名眼科醫師之間多模態成像結果的一致性檢驗采用Bland-Altman分析。Bland-Altman散點圖觀察兩者測量結果之間的差異分布，若差值均在95%可信區間，則一致性較高，反之一致性較低。多種檢查測得的病灶面積比較采用方差分析，如方差分析結果有統計學意義，則進一步采用最小顯著差法進行兩兩比較。所有檢驗均為雙側。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
Bland-Altman分析結果顯示，兩名眼科醫師之間多模態成像結果的一致性較高（圖3），其變異范圍為FFA＜FAF＜CFP。
圖3
兩名眼科醫師之間多模態成像結果的一致性分析。3A. FFA成像結果一致性分析；3B. FAF成像結果一致性分析；3C. CFP成像結果一致性分析
CFP、FAF、FFA檢查測得平均GA面積分別為（19.81±13.03）、（21.50±13.61）、（23.10±14.29）mm2。CFP、FAF、FFA檢查測得平均GA面積比較，差異無統計學意義（F=0.466，P=0.629）。
3 討論
本研究結果顯示，在檢測結果一致性方面，FFA變異性最小，FAF其次，而CFP變異最大。對于存在大量視網膜色素紊亂的患者，CFP變異性可能更大。雖然FFA因為較高的對比敏感度而具有較好檢測穩定性，但因其為有創操作，極大限制了其使用。FAF吸取了二者的優點，為無創操作；而且FAF較CFP更能發現早期GA改變，在OCT輔助下，其檢測結果的穩定性大幅度提高[9]。但由于GA發展非常慢，對其進行隨訪觀察時，應尤其注意檢測誤差引起的變化很有可能大于疾病的原有變化。
本研究結果顯示，FFA測得GA面積最大，FAF次之，CFP最小。我們分析FFA檢測所得GA面積最大的原因可能是由于RPE缺失，導致GA在FFA上表現為邊界清晰的強透見熒光，因病灶邊緣存在熒光著染，所以通過測量發現FFA所示病灶較大[9, 10]。但值得注意的是，FFA、FAF及CFP測得GA面積之間的差異并無統計學意義。這說明對于CFP發現的GA，不必再進行其他過度檢查。此外，本研究結果與Yehoshua等[9]和Domalpally等[10]報道結果有所不同。我們分析造成結果差異的原因可能與圖像質量、患眼玻璃膜疣或視網膜色素紊亂程度以及檢測誤差等原因有關。
FAF在測量GA病灶時也同樣存在局限性。對于進展期老年性白內障患者接近黃斑中心凹處的病灶，FFA就很難拍攝出準確的病灶邊界。頻域OCT所示病灶范圍與FAF相一致，但在黃斑中心凹是否受累方面明顯優于FAF。Lujan等[11]發現，頻域OCT所示病灶區域與FAF有良好的相關性。Schmitz-Valckenberg等[12]發現，同一基線FAF病灶長度、高度與頻域OCT B掃描脈絡膜強反光病灶長度、高度一致，而頻域OCT B掃描脈絡膜強反光向弱反光信號轉換處與FAF熒光信號降低處為同一位置。本研究結果與之高度一致。說明FAF與頻域OCT在GA病灶測量上具有高度的一致性。
本研究基于眼科讀片中心、雙人獨立分析多模態成像的影像特點對GA面積進行了精準測量，結果表明CFP、FAF、FFA檢查測得平均GA面積差異無統計學意義。本研究存在以下不足之處。（1）本研究僅分析了FAF絕對弱熒光區域與FFA、CFP的病灶大小比對，部分FAF弱熒光區周圍伴有強熒光及斑駁樣熒光區域沒有納入分析范圍；（2）本研究采集的FAF圖像為55°，一定程度上影響了圖像的清晰度；（3）對于不同影像病灶面積變化及其進展期影像指征沒有進行分析；（4）樣本量較小。今后研究應擴大樣本量并對患者進行長期隨訪觀察，將病損進展相關特性進行細化分析及定量測量。
地圖樣萎縮（GA）是萎縮型老年性黃斑變性（AMD）晚期特征性病變之一，其病理表現為視網膜色素上皮（RPE）、脈絡膜毛細血管及其上光感受器細胞丟失，眼底可見邊界清晰的單灶或多灶脈絡膜視網膜萎縮區[1]。對GA進行多模態精準定量分析，可以更準確、更細微、更具體地認識不同模態下GA病灶面積、范圍、結構變化，從而更好地評估病變發展、轉歸，且有助于臨床適時給予干預[2、3]。但目前國內關于多模態眼底影像精準定量分析GA的研究較少。為此，我們應用眼底彩色照相（CFP）、眼底自身熒光（FAF）、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）4種不同模態影像對GA面積進行精準測量并定量分析，對其差異和特點進行了對比分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年10月至2016年10月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院眼科確診為萎縮型AMD GA的27例患者32只眼納入本研究。其中，男性14例17只眼，女性13例15只眼；年齡64～83歲，平均年齡（74.4±7.6）歲。
所有患者均符合GA的診斷標準[2-6]。（1）CFP表現為邊界清楚的視網膜色素減退區，其下可見較大的脈絡膜血管；（2）頻域OCT表現為外層神經視網膜及RPE萎縮，脈絡膜強反光區域；（3）FAF表現為邊界清楚的絕對弱熒光病灶，周圍伴或不伴強熒光或斑駁樣熒光；（4）FFA表現為早期可見邊界清楚的強透見熒光區，隨背景熒光變化改變。
參照文獻[5]確立納入標準：（1）年齡55歲以上、病程6個月以上的萎縮型AMD患者；（2）CFP檢查見單病灶或多病灶，GA病灶總面積大于0.5個視盤面積；（2）最佳矯正視力（BCVA）＞0.1；（3）患者自愿參與本研究并簽署書面知情同意書。排除標準：（1）黃斑營養不良、高度近視等其他疾病導致的RPE萎縮；（2）有滲出型AMD病史或其他任何干擾FAF成像的眼底疾病史；（3）GA病灶與視盤相連影響測量或病灶面積超過45°FAF圖像者；（4）嚴重白內障、玻璃體積血、角膜混濁等屈光間質欠清楚而干擾圖像質量者；（5）曾行玻璃體腔藥物注射及眼底手術者；（6）視力過差影響圖像采集者；（7）伴有嚴重全身疾病不能配合或不配合檢查者。兩名眼科專家確認患者符合上述條件者納入研究。
所有患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、CFP、FAF、FFA及頻域OCT檢查。CFP采用日本佳能公司TRC-NW300眼底照相機進行，拍攝黃斑及視盤45°眼底像[7]。FAF采用德國海德堡公司Spectralis-HRA共聚焦眼底掃描系統，激發光波長488 nm，接受波長大于500 nm，應用高速低分辨模式采集后極部55°圖像[8, 9]。FFA采用德國海德堡公司Spectralis-HRA儀進行，靜脈推注熒光素鈉注射液，采用55°拍攝鏡頭3 min錄像后按照后極部、上方、顳上、顳側、顳下、下方、鼻下、鼻側、鼻上9個方位，每秒采集1張圖像，選3～4 min病灶拍攝角度良好圖像1張。頻域OCT采用德國海德堡公司Spectralis-OCT儀進行，發射光波870 nm，40 000 A掃描/s，橫向分辨率14.0 μm、軸向分辨率3.9 μm，應用自動實時測量模式及隨訪模式，每20°×20°體積掃描49條B掃描，如病灶不在掃描范圍可擴大掃描范圍[6]。
由兩名經過專業培訓的眼科醫師在相互獨立、互不干擾的情況下分別對上述多模態成像圖像進行精準定量分析。應用Image J 1.49b版（美國國立衛生研究院）將不同模態圖像校準，按照海德堡圖像200 μm刻度設定標準刻度，分別描繪CFP、FAF、FFA圖像GA病灶輪廓（圖1），應用軟件根據標準刻度分別計算病灶面積。當FAF絕對弱熒光病灶周圍伴有強熒光或斑駁樣熒光難以確定病灶邊界或難以判斷黃斑中心凹是否受累時，用頻域OCT輔助確定病灶邊界及黃斑區受累情況。應用頻域OCT儀自帶軟件，調節掃描線位置并根據GA所表現的外層神經視網膜、RPE萎縮和（或）中斷以及脈絡膜強反光區域位置等特點，輔助定位GA萎縮邊界（圖2）。參照文獻[10]的方法對圖像質量進行分級。優等：GA病灶區域清晰，其各邊界清晰可繪，信噪比足夠識別GA病灶交接區域及進行后極部圖形測繪；中等：GA病灶區域較清晰，其各邊界可繪，但信噪比不足以識別GA病灶交接區域及進行后極部圖形測繪；差等：GA病灶不清晰，各邊界難以測繪。選取圖像質量為中等以上者進行多模態分析。
圖2
OCT輔助FAF定位GA邊界方法示意圖。2A. FAF像；2B. 紅外線像；2C. OCT像。將FAF像與紅外線像校準（黃點），調節OCT掃描線位置（綠線）輔助定位GA萎縮邊界（黃線）
采用SPSS20.0和Medcalc軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（
）表示。兩名眼科醫師之間多模態成像結果的一致性檢驗采用Bland-Altman分析。Bland-Altman散點圖觀察兩者測量結果之間的差異分布，若差值均在95%可信區間，則一致性較高，反之一致性較低。多種檢查測得的病灶面積比較采用方差分析，如方差分析結果有統計學意義，則進一步采用最小顯著差法進行兩兩比較。所有檢驗均為雙側。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
Bland-Altman分析結果顯示，兩名眼科醫師之間多模態成像結果的一致性較高（圖3），其變異范圍為FFA＜FAF＜CFP。
圖3
兩名眼科醫師之間多模態成像結果的一致性分析。3A. FFA成像結果一致性分析；3B. FAF成像結果一致性分析；3C. CFP成像結果一致性分析
CFP、FAF、FFA檢查測得平均GA面積分別為（19.81±13.03）、（21.50±13.61）、（23.10±14.29）mm2。CFP、FAF、FFA檢查測得平均GA面積比較，差異無統計學意義（F=0.466，P=0.629）。
3 討論
本研究結果顯示，在檢測結果一致性方面，FFA變異性最小，FAF其次，而CFP變異最大。對于存在大量視網膜色素紊亂的患者，CFP變異性可能更大。雖然FFA因為較高的對比敏感度而具有較好檢測穩定性，但因其為有創操作，極大限制了其使用。FAF吸取了二者的優點，為無創操作；而且FAF較CFP更能發現早期GA改變，在OCT輔助下，其檢測結果的穩定性大幅度提高[9]。但由于GA發展非常慢，對其進行隨訪觀察時，應尤其注意檢測誤差引起的變化很有可能大于疾病的原有變化。
本研究結果顯示，FFA測得GA面積最大，FAF次之，CFP最小。我們分析FFA檢測所得GA面積最大的原因可能是由于RPE缺失，導致GA在FFA上表現為邊界清晰的強透見熒光，因病灶邊緣存在熒光著染，所以通過測量發現FFA所示病灶較大[9, 10]。但值得注意的是，FFA、FAF及CFP測得GA面積之間的差異并無統計學意義。這說明對于CFP發現的GA，不必再進行其他過度檢查。此外，本研究結果與Yehoshua等[9]和Domalpally等[10]報道結果有所不同。我們分析造成結果差異的原因可能與圖像質量、患眼玻璃膜疣或視網膜色素紊亂程度以及檢測誤差等原因有關。
FAF在測量GA病灶時也同樣存在局限性。對于進展期老年性白內障患者接近黃斑中心凹處的病灶，FFA就很難拍攝出準確的病灶邊界。頻域OCT所示病灶范圍與FAF相一致，但在黃斑中心凹是否受累方面明顯優于FAF。Lujan等[11]發現，頻域OCT所示病灶區域與FAF有良好的相關性。Schmitz-Valckenberg等[12]發現，同一基線FAF病灶長度、高度與頻域OCT B掃描脈絡膜強反光病灶長度、高度一致，而頻域OCT B掃描脈絡膜強反光向弱反光信號轉換處與FAF熒光信號降低處為同一位置。本研究結果與之高度一致。說明FAF與頻域OCT在GA病灶測量上具有高度的一致性。
本研究基于眼科讀片中心、雙人獨立分析多模態成像的影像特點對GA面積進行了精準測量，結果表明CFP、FAF、FFA檢查測得平均GA面積差異無統計學意義。本研究存在以下不足之處。（1）本研究僅分析了FAF絕對弱熒光區域與FFA、CFP的病灶大小比對，部分FAF弱熒光區周圍伴有強熒光及斑駁樣熒光區域沒有納入分析范圍；（2）本研究采集的FAF圖像為55°，一定程度上影響了圖像的清晰度；（3）對于不同影像病灶面積變化及其進展期影像指征沒有進行分析；（4）樣本量較小。今后研究應擴大樣本量并對患者進行長期隨訪觀察，將病損進展相關特性進行細化分析及定量測量。
