引用本文： 夏德昭, 張忠志. 中心視力和偏心視力是不同性質的兩種視力 ——兼答與此相關的學術探討和爭鳴. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 536-538. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.024 復制
我們“探尋正確統計眼病視力資料及真假旁中心暗點的方法”[1]一文在2015年5期《中華眼科雜志》學術爭鳴欄目刊發后，得到一些同道的關注并由此引發一些探討和爭鳴[2, 3]。對此，我們感到欣慰并對參與探討、表達爭鳴的同道表示感謝；也樂意在此進一步闡述我們的觀點并回答這些同道提及的有關問題。以期在更大范圍引起關注與探討。學術無止境，對此可能仍會有不同看法與意見，歡迎有興趣者繼續提出，以便大家共同進一步深入探討與研究。
1 周邊視力與偏心視力的區別
中心視力是指視網膜黃斑中心凹的視力；黃斑中心凹以外視網膜的視力叫周邊視力，即視野。視網膜周邊視力可以說有兩種：（1）正常視網膜的周邊視力為伴有中心視力的周邊視力，是生理性的，一般只稱周邊視力；周邊視力也有間接視力之稱[4]。（2）有些眼病可使中心視力喪失，中心絕對暗點為其外在表現。視網膜上不伴有中心視力眼的周邊視力，即中心絕對暗點眼（偏心固視）的視力；此視力是病理性的，特稱此謂偏心視力（中心外視力），以表示與伴有中心視力眼的周邊視力不同[5]。
偏心視力雖源于視網膜的周邊視力，但不同于周邊視力。周邊視力和偏心視力的區別除了是否有中心視力這個重要差別外，還有以下幾點：（1）注視穩定性不同。周邊視力注視穩定，但注視力度可能被中心注視沖淡；偏心視力注視不穩，其視力是在注視不斷擺動，不能固視視標下測出的，不能凝視，所以有穩定注視提高視力的建議。（2）視力表測出的視力不同。對周邊視力測出的視力是中心視力，不是周邊視力。這是因為周邊視力的視網膜伴有中心視力（見上述），通過定位固視反射，保持中心注視，所以測出的視力自然是中心視力。對偏心視力測出的視力不是中心視力，而是偏心視力。這是因為視網膜喪失中心視力，視野出現中心絕對暗點，中心固視変為偏心固視，中心視力變為偏心視力，即中心絕對暗點眼的視力。偏心視力的高低通常受中心絕對暗點大小的制約。（3）視力的質、量不相同。周邊視力與中心視力同為正常視網膜的正常視力，視力性質相同，但量（程度）差；偏心視力（無中心視力是病理性的，見上述）與中心視力是不同性質的視力，量更差（見下文）。偏心視力與周邊視力不同質，且量差。
2 周邊視力和偏心視力的檢測數值
視網膜視錐細胞與視桿細胞之比決定了視力好壞并影響檢測數據的高低；視網膜黃斑部至周邊部視力遞次漸減這一現象許多學者通過正常眼周邊視力檢測得出同樣結論。但不同檢測者因檢測方法不完全相同，所測得的周邊視力具體數據也不盡相同，現選相同數據兩組列表如下（表1）[6, 7]。
表1
不同研究者測得的人眼視網膜周邊視力
有同道提出，正常人黃班中心凹以外5°區的視力約為中心凹的1/4[2]；另有同道提出，偏心1°的視力可降至約中心視力的60%[3]。我們認為，這兩個數據皆為周邊視力。偏心視力還沒見如同周邊視力樣的數值，可能因為注視不穩，確定數值難度大。如，距中心凹5°按表1周邊視力為0.3，而偏心視力則較低，有時則低很多。根據臨床經驗累積以及統計分析，我們曾提出在黃斑中心凹疾病、視神經疾病，視力0.1～0.4之間為兩種視力交叉區；中心視力多在0.3以上，偏心視力多在0.2以下[5, 7]。
3 偏心視力是一種和中心視力性質不同的視力，0.1中心視力不能等同于0.1偏心視力
中心視力眼與偏心視力眼有實質差異，不同質。我們認為，二者最主要不同點以及導致不同的根源都來自視網膜喪失中心視力；也可說是視野出現中心絕對暗點。僅就視力而言，兩種視力的標準是同樣的。但在視力之前冠以定語中心、偏心而成為中心視力和偏心視力之后，則視功能出現本質差異。（1）中心視力眼注視穩定，能凝視目標精察。而偏心視力眼因無中心視力，是中心絕對暗點眼，注視不穩，不能固視，不能凝視精察，所以視力的質、量俱差。這也可描述為0.1注視穩定的視力并不等同于0.1注視不穩定的視力，即0.1中心視力不等于0.1偏心視力，兩種視力同為0.1，無量的差別，那么中心視力不等于偏心視力的差異原因只有用性質不同解釋[5]。（2）中心視力眼對單個視標、成行視標的視力以及遠近視力均等，但偏心視力眼其視力則是對單個視標明顯優于成行視標[8]，近視力優于遠視力[9, 10]。（3）視空間投射方向不同。中心視力的注視方向為主視方向與視軸一致；偏心視力的注視方向為次要視方向，在中心視力注視方向的四周。（4）中心視力眼較偏心視力眼的病變更輕且容易收到治療效果；反之亦然。綜合以上我們認為，中心視力和偏心視力是視力性質不同的兩種視力。
我們既往“兼答商榷文”內的“周邊視力”主要指偏心視力[5]，讀時一定要分清，否則不易理解。如文獻[1]中舉例“患眼視野上出現中心絕對暗點，中心視力喪失時，視網膜出現偏心固視，此時筆者認為視力表視力為周邊視力（這里提出無中心視力的視網膜周邊視力成為偏心固視的視力，即偏心視力，以下的周邊視力均指偏心視力）。所以，臨床上見到的患眼視力除中心視力外還有周邊視力。兩種視力出自視網膜不同部位，視網膜不同部位的視覺機能不同，存在質的差異”。在此如果把偏心視力誤認為是“周邊視力”，把“兩種視力”誤認為是中心視力和周邊視力，那么對接下來的“視網膜不同部位的視覺機能不同，存在質的差異”句中的“存在質的差異”一句必生疑慮。
有同道認為，“若就‘視力表視力’而言，無論來自黃斑中心凹、旁中心凹、中心凹周圍或周邊等區域，其形覺能力自有量的高低，但形覺屬性并無質的差異。在黃斑中心凹或軸性視神經疾病狀態下，患者注視位置漸次外移為旁中心注視或更遠的中心凹周圍注視、黃斑周邊注視，此時的視力按照中心視力的定義，不再屬于中心視力，而屬于旁中心視力乃至黃斑周邊視力，但這僅是視覺部位而非視覺屬性的不同，即與中心視力的視覺本質是相同的”[3]。該文提及的旁中心凹、中心凹周圍或周邊等區域的視力，我們認為可有兩種不同解釋。（1）此等部位的視力如指周邊視力，這符合接下來的“其形覺能力自有量的高低，但形覺屬性并無質的差異”。（2）如指無中心視力的視網膜偏心視力，則此等部位的視力性質與接下來的句子有矛盾，與中心視力存在視功能質差。該同道還認為“……患者注視位置漸次外移為旁中心注視或更遠，……屬于旁中心視力乃至黃斑周邊視力”。這提示患眼視網膜喪失中心視力，視野現中心絕對暗點，中心注視變為旁中心注視，中心視力變為旁中心視力。我們認為此處提及的旁中心視力與前述的偏心視力完全相符，實為偏心視力。偏心視力是與中心視力性質不同的另一種視力。同樣也就解釋了該同道提及的以下問題：“關于視力的統計學處理，中心視力和旁中心視力等視覺部位的不同并不成為數據同質性的影響因素”。
4 關于視野與光覺
該同道還提及，“光覺指的是視桿細胞光覺”[3]。根據松崎浩和太根節直[11]對視細胞功能的解釋，視網膜感知光的能力叫光覺。光感受器細胞有兩種，視錐細胞，主司明視覺，也稱視錐細胞視，功能包括光覺、形覺（視力）、色覺。視錐細胞工作的光亮度約在2～3 cd/m2以上。1 cd/m2=（1/π）asb。另一為視桿細胞，主司暗視覺，也叫視桿細胞視 ，其功能包括光覺強，形覺（視力）不良，無色覺。臨床上用暗適應檢查法評價光覺。視桿細胞工作光亮度約在0.01 cd/m2以下。這當中有兩點對解釋該同道提及的下列問題有幫助。（1）兩種視細胞都有感知光的能力，即光覺。（2）視錐細胞主明視功能，視桿細胞主暗視功能。該同道認為，“稱為視野的周邊視力卻屬于光覺能力，評價方法為視野計……”；“對于黃斑中心凹，除視力的形覺檢查外也可測量光覺，如使用Humphrey視野計檢查，正常人黃斑中心凹的微差光靈敏度約為36 dB”。我們的觀點是，周邊視力即視野。視野是指單眼固視正前方一個固定目標，眼球和頭都保持不動的姿態下，該眼所能看到的空間范圍。國際視野協會在1979年規定標準視野計背景光亮度為31.5 asb，這一光亮度接近白天的光亮度；人眼明視功能取決于視錐細胞而非視桿細胞暗視功能[12]。31.5 asb光亮度可能不便視桿細胞工作。Humphrey視野計的背景光亮度為31.5 asb，dB數是視野視網膜光敏感度[12]。中心凹只有視錐細胞，沒有視桿細胞，光亮度31.5 asb符合視錐細胞工作光亮度。
我們“探尋正確統計眼病視力資料及真假旁中心暗點的方法”[1]一文在2015年5期《中華眼科雜志》學術爭鳴欄目刊發后，得到一些同道的關注并由此引發一些探討和爭鳴[2, 3]。對此，我們感到欣慰并對參與探討、表達爭鳴的同道表示感謝；也樂意在此進一步闡述我們的觀點并回答這些同道提及的有關問題。以期在更大范圍引起關注與探討。學術無止境，對此可能仍會有不同看法與意見，歡迎有興趣者繼續提出，以便大家共同進一步深入探討與研究。
1 周邊視力與偏心視力的區別
中心視力是指視網膜黃斑中心凹的視力；黃斑中心凹以外視網膜的視力叫周邊視力，即視野。視網膜周邊視力可以說有兩種：（1）正常視網膜的周邊視力為伴有中心視力的周邊視力，是生理性的，一般只稱周邊視力；周邊視力也有間接視力之稱[4]。（2）有些眼病可使中心視力喪失，中心絕對暗點為其外在表現。視網膜上不伴有中心視力眼的周邊視力，即中心絕對暗點眼（偏心固視）的視力；此視力是病理性的，特稱此謂偏心視力（中心外視力），以表示與伴有中心視力眼的周邊視力不同[5]。
偏心視力雖源于視網膜的周邊視力，但不同于周邊視力。周邊視力和偏心視力的區別除了是否有中心視力這個重要差別外，還有以下幾點：（1）注視穩定性不同。周邊視力注視穩定，但注視力度可能被中心注視沖淡；偏心視力注視不穩，其視力是在注視不斷擺動，不能固視視標下測出的，不能凝視，所以有穩定注視提高視力的建議。（2）視力表測出的視力不同。對周邊視力測出的視力是中心視力，不是周邊視力。這是因為周邊視力的視網膜伴有中心視力（見上述），通過定位固視反射，保持中心注視，所以測出的視力自然是中心視力。對偏心視力測出的視力不是中心視力，而是偏心視力。這是因為視網膜喪失中心視力，視野出現中心絕對暗點，中心固視変為偏心固視，中心視力變為偏心視力，即中心絕對暗點眼的視力。偏心視力的高低通常受中心絕對暗點大小的制約。（3）視力的質、量不相同。周邊視力與中心視力同為正常視網膜的正常視力，視力性質相同，但量（程度）差；偏心視力（無中心視力是病理性的，見上述）與中心視力是不同性質的視力，量更差（見下文）。偏心視力與周邊視力不同質，且量差。
2 周邊視力和偏心視力的檢測數值
視網膜視錐細胞與視桿細胞之比決定了視力好壞并影響檢測數據的高低；視網膜黃斑部至周邊部視力遞次漸減這一現象許多學者通過正常眼周邊視力檢測得出同樣結論。但不同檢測者因檢測方法不完全相同，所測得的周邊視力具體數據也不盡相同，現選相同數據兩組列表如下（表1）[6, 7]。
表1
不同研究者測得的人眼視網膜周邊視力
有同道提出，正常人黃班中心凹以外5°區的視力約為中心凹的1/4[2]；另有同道提出，偏心1°的視力可降至約中心視力的60%[3]。我們認為，這兩個數據皆為周邊視力。偏心視力還沒見如同周邊視力樣的數值，可能因為注視不穩，確定數值難度大。如，距中心凹5°按表1周邊視力為0.3，而偏心視力則較低，有時則低很多。根據臨床經驗累積以及統計分析，我們曾提出在黃斑中心凹疾病、視神經疾病，視力0.1～0.4之間為兩種視力交叉區；中心視力多在0.3以上，偏心視力多在0.2以下[5, 7]。
3 偏心視力是一種和中心視力性質不同的視力，0.1中心視力不能等同于0.1偏心視力
中心視力眼與偏心視力眼有實質差異，不同質。我們認為，二者最主要不同點以及導致不同的根源都來自視網膜喪失中心視力；也可說是視野出現中心絕對暗點。僅就視力而言，兩種視力的標準是同樣的。但在視力之前冠以定語中心、偏心而成為中心視力和偏心視力之后，則視功能出現本質差異。（1）中心視力眼注視穩定，能凝視目標精察。而偏心視力眼因無中心視力，是中心絕對暗點眼，注視不穩，不能固視，不能凝視精察，所以視力的質、量俱差。這也可描述為0.1注視穩定的視力并不等同于0.1注視不穩定的視力，即0.1中心視力不等于0.1偏心視力，兩種視力同為0.1，無量的差別，那么中心視力不等于偏心視力的差異原因只有用性質不同解釋[5]。（2）中心視力眼對單個視標、成行視標的視力以及遠近視力均等，但偏心視力眼其視力則是對單個視標明顯優于成行視標[8]，近視力優于遠視力[9, 10]。（3）視空間投射方向不同。中心視力的注視方向為主視方向與視軸一致；偏心視力的注視方向為次要視方向，在中心視力注視方向的四周。（4）中心視力眼較偏心視力眼的病變更輕且容易收到治療效果；反之亦然。綜合以上我們認為，中心視力和偏心視力是視力性質不同的兩種視力。
我們既往“兼答商榷文”內的“周邊視力”主要指偏心視力[5]，讀時一定要分清，否則不易理解。如文獻[1]中舉例“患眼視野上出現中心絕對暗點，中心視力喪失時，視網膜出現偏心固視，此時筆者認為視力表視力為周邊視力（這里提出無中心視力的視網膜周邊視力成為偏心固視的視力，即偏心視力，以下的周邊視力均指偏心視力）。所以，臨床上見到的患眼視力除中心視力外還有周邊視力。兩種視力出自視網膜不同部位，視網膜不同部位的視覺機能不同，存在質的差異”。在此如果把偏心視力誤認為是“周邊視力”，把“兩種視力”誤認為是中心視力和周邊視力，那么對接下來的“視網膜不同部位的視覺機能不同，存在質的差異”句中的“存在質的差異”一句必生疑慮。
有同道認為，“若就‘視力表視力’而言，無論來自黃斑中心凹、旁中心凹、中心凹周圍或周邊等區域，其形覺能力自有量的高低，但形覺屬性并無質的差異。在黃斑中心凹或軸性視神經疾病狀態下，患者注視位置漸次外移為旁中心注視或更遠的中心凹周圍注視、黃斑周邊注視，此時的視力按照中心視力的定義，不再屬于中心視力，而屬于旁中心視力乃至黃斑周邊視力，但這僅是視覺部位而非視覺屬性的不同，即與中心視力的視覺本質是相同的”[3]。該文提及的旁中心凹、中心凹周圍或周邊等區域的視力，我們認為可有兩種不同解釋。（1）此等部位的視力如指周邊視力，這符合接下來的“其形覺能力自有量的高低，但形覺屬性并無質的差異”。（2）如指無中心視力的視網膜偏心視力，則此等部位的視力性質與接下來的句子有矛盾，與中心視力存在視功能質差。該同道還認為“……患者注視位置漸次外移為旁中心注視或更遠，……屬于旁中心視力乃至黃斑周邊視力”。這提示患眼視網膜喪失中心視力，視野現中心絕對暗點，中心注視變為旁中心注視，中心視力變為旁中心視力。我們認為此處提及的旁中心視力與前述的偏心視力完全相符，實為偏心視力。偏心視力是與中心視力性質不同的另一種視力。同樣也就解釋了該同道提及的以下問題：“關于視力的統計學處理，中心視力和旁中心視力等視覺部位的不同并不成為數據同質性的影響因素”。
4 關于視野與光覺
該同道還提及，“光覺指的是視桿細胞光覺”[3]。根據松崎浩和太根節直[11]對視細胞功能的解釋，視網膜感知光的能力叫光覺。光感受器細胞有兩種，視錐細胞，主司明視覺，也稱視錐細胞視，功能包括光覺、形覺（視力）、色覺。視錐細胞工作的光亮度約在2～3 cd/m2以上。1 cd/m2=（1/π）asb。另一為視桿細胞，主司暗視覺，也叫視桿細胞視 ，其功能包括光覺強，形覺（視力）不良，無色覺。臨床上用暗適應檢查法評價光覺。視桿細胞工作光亮度約在0.01 cd/m2以下。這當中有兩點對解釋該同道提及的下列問題有幫助。（1）兩種視細胞都有感知光的能力，即光覺。（2）視錐細胞主明視功能，視桿細胞主暗視功能。該同道認為，“稱為視野的周邊視力卻屬于光覺能力，評價方法為視野計……”；“對于黃斑中心凹，除視力的形覺檢查外也可測量光覺，如使用Humphrey視野計檢查，正常人黃斑中心凹的微差光靈敏度約為36 dB”。我們的觀點是，周邊視力即視野。視野是指單眼固視正前方一個固定目標，眼球和頭都保持不動的姿態下，該眼所能看到的空間范圍。國際視野協會在1979年規定標準視野計背景光亮度為31.5 asb，這一光亮度接近白天的光亮度；人眼明視功能取決于視錐細胞而非視桿細胞暗視功能[12]。31.5 asb光亮度可能不便視桿細胞工作。Humphrey視野計的背景光亮度為31.5 asb，dB數是視野視網膜光敏感度[12]。中心凹只有視錐細胞，沒有視桿細胞，光亮度31.5 asb符合視錐細胞工作光亮度。
