引用本文： 郭敬麗, 丁心怡, 鄔海翔, 張勇進. 急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼光相干斷層掃描血管成像觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 494-497. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.013 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）以黃斑區漿液性視網膜脫離伴或不伴視網膜色素上皮（RPE）脫離（PED）為主要臨床特征[1]。其病理機制不明，目前已知與脈絡膜血管擴張、高通透性及RPE屏障功能的破壞有關[2, 3]。但對于急性CSC的視網膜血流密度的改變所知甚少。雖然熒光素眼底血管造影（FFA）和吲哚青綠血管造影（ICGA）是診斷CSC的金標準，可觀察到RPE滲漏點及早期脈絡膜血管高灌注，但均為有創檢查且注射的外源性造影劑可導致部分患者出現過敏反應；此外由于晚期造影劑的滲漏，較難清晰地觀察到脈絡膜毛細血管的形態。頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深度成像（EDI）技術雖可測量脈絡膜厚度（SFCT）[4]，對觀察SFCT及大中血管形態的變化較好。OCT血管成像（OCTA）不僅可實時觀察視網膜各層血管形態變化，而且還無需注射造影劑，避免了有創檢查和造影劑帶來的不良反應[5]。目前已廣泛應用于視網膜脈絡膜疾病的評估[6-9]。但采用OCTA觀察急性CSC影像特征改變的研究報道尚少。為此，我們采用OCTA觀察了一組急性CSC患眼視網膜淺層及深層毛細血管血流密度的變化以及脈絡膜毛細血管擴張形態特點。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2016年9月至2017年1月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診的連續急性CSC患者22例22只眼（病例組）納入研究。其中，男性14例14只眼，女性8例8只眼；均為單眼。右眼12只，左眼10只。年齡25～63歲，平均年齡（44.17±8.94）歲。納入標準：（1）主訴單眼視力下降、視物模糊或視物變形；（2）出現癥狀至就診時病程≤3個月；（3）眼底彩色照相顯示黃斑中心凹反光減弱或消失，可見一類似橢圓形反光；（4）頻域OCT檢查顯示黃斑區神經上皮脫離，伴或不伴有漿液性PED；（5）OCTA檢查顯示脈絡膜毛細血管層血流信號增強。排除標準：（1）雙眼屈光度≥±2.00 D，弱視及屈光參差；（2）患有其他眼部疾病及既往有眼外傷病史；（3）既往有激光光凝及其他眼部手術治療史；（4）OCTA分層錯亂；（5）屈光間質不清晰以及檢查欠配合者。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、頻域OCT、OCTA檢查。
將病例組患者的患眼和對側眼分別設為A、B組，選取同期與病例組患者年齡匹配的健康志愿者20名作為對照組（C組），受檢者均雙眼進行檢查，以右眼進行數據采集。A、B組受檢眼BCVA分別為0.27±0.21、0.06±0.08。C組20名受檢者中，男性14名14只眼，女性6名6只眼；年齡30～56歲，平均年齡（42.15±8.24）歲。雙眼BCVA均為1.0。
采用美國科林公司OCTA儀獲取視網膜血管圖像，觀察脈絡膜血管的變化。由于黃斑區視網膜下積液面積大小不同，所有受檢眼均采用3.00 mm×3.00 mm及6.00 mm×6.00 mm掃描模式，由兩位檢查者分別進行2次上述兩種模式掃描。采用系統默認分層，視網膜淺層毛細血管叢（SCP）為內界膜下3 μm至內叢狀層15 μm（圖1A）；視網膜深層毛細血管叢（DCP）為內叢狀層15～70 μm（圖1B）；外層視網膜為內叢狀層70μm至RPE層外緣30 μm；脈絡膜毛細血管叢的層面為RPE層外緣30～60 μm。采用設備自帶分析軟件測量視網膜SCP、DCP中心凹無血管區面積（FAZ）（圖1C，1D）。平面（en-face）OCT模式觀察外層視網膜黃斑區視網膜下積液面積。采用頻域OCT儀的EDI技術測量SFCT。以黃斑中心凹為中心進行橫向及縱向掃描，即黃斑中心凹Bruch膜至鞏膜之間的距離。為了避免測量誤差，兩位檢查者分別測量橫向及縱向SFCT，取兩位檢查者檢測值的平均值即為最終SFCT。采用頻域OCT儀測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT），即中心凹內界膜至RPE層下緣的垂直距離。納入分析的OCTA圖像信號指數均＞50。觀察A、B、C組受檢眼SCP、DCP血流密度及FAZ面積；A組患眼脈絡膜毛細血管血流增強的形態。SCP、DCP血流密度及FAZ面積檢量均采用系統默認程序，且均采用3.00 mm×3.00 mm掃描模式采集圖像所得出的平均值作為參考值。
圖1
FAZ測量示意圖。1A、1B. OCT像；1C、1D. OCTA像。1A、1B. 分別為SCP、DCP；1C、1D. SCP的FAZ面積；1D. DCP的FAZ面積
采用SPSS19.0統計軟件行統計學分析處理。急性CSC組雙眼及正常對照組的計量資料均采用獨立樣本、配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組患眼SCP的FAZ與B、C組受檢眼比較，差異無統計學意義（t=0.28、0.80，P=0.78、0.43）；DCP的FAZ較B、C組受檢眼擴大，差異有統計學意義（t=4.28、5.57，P=0.00、0.00）（圖2A，2B）。A、B組受眼眼SCP、DCP的血流密度較C組受檢眼明顯下降，差異有統計學意義（t=?4.40、?2.91，P=0.00、0.00）（圖2C，2D）。A、B組受檢眼CMT、SFCT比較，差異有統計學意義（t=6.90、4.70，P=0.00、0.00）；A、C組受檢眼CMT、SFCT比較，差異有統計學意義（t=7.02、6.15，P=0.00、0.00）。B、C組受檢眼CMT比較，差異無統計學意義（t=?0.06，P=0.95）；SFCT比較，差異有統計學意義（t=2.62，P=0.01）（圖3A，3B）。
圖2
3組受檢眼SCP、DCP的FAZ和血流密度比較。2A、2B. SCP、DCP的FAZ；2C、2D. 血流密度
圖3
3組受檢眼CMT、SFCT比較。3A. CMT；3B. SFCT
OCTA檢查顯示，A組22只眼中，脈絡膜毛細血管表現為局灶性血流增強（圖4A）者12只眼；彌漫性血流增強（圖4B）者10只眼。B組脈絡膜毛細血管呈現均勻的強弱信號反射。與C組受檢眼外層視網膜比較，A組患眼均可見視網膜下積液（圖5）。
圖4
A組患眼脈絡膜毛細血管層OCTA像。4A. 脈絡膜異常血管網呈現局限性血流增強且清晰（白箭）；4B. 脈絡膜血管呈彌漫性擴張
圖5
A組患檢眼en-face OCT像。黃斑區視網膜下積液范圍（藍色線內）清晰可見
3 討論
隨著影像技術的不斷發展，目前CSC較為認可的發病機制為脈絡膜異常血管擴張和滲漏，導致RPE屏障破壞而引起視網膜下積液[2]。目前，ICGA及FFA是診斷急性CSC的金標準[3]，但FFA及ICGA檢查時需注射造影劑，臨床應用存在一定局限性。隨著OCTA技術的發展，對眼底血管性疾病的觀察更為直觀；OCTA可分層顯示視網膜的毛細血管網[10]，分別獨立觀察SCP、DCP、無血管層及脈絡膜毛細血管層。對上述每一層的毛細血管的變化及對患者隨訪的過程中，都凸顯其方便、快捷及無創等優勢。
近年國內外學者采用OCTA觀察多種視網膜血管性疾病。但采用OCTA觀察急性CSC影像特征改變的研究報道尚少。Chan等[11]采用OCTA觀察了11例急性CSC患者的脈絡膜毛細血管擴張情況，結果發現脈絡膜毛細血管層呈現強血流信號的區域在FFA或ICGA上均存在滲漏或高灌注表現；本研究同樣在脈絡膜毛細血管層觀察到異常血管影呈現強信號。Nelis等[12]采用OCTA觀察16例CSC患者的患眼、對側眼以及正常對照組的SCP的FAZ和血流密度的變化，發現CSC患眼的FAZ較對側眼變小，差異有統計學意義；血流密度較對側眼及正常對照組增高，差異同樣存在統計學意義。本研究結果顯示，A、B組受檢眼DCP的FAZ與血流密度差異存在統計學意義，SCP的FAZ及血流密度無明顯統計學差異。A、B組受檢與C組受檢眼的SCP及DCP的血流密度和DCP的FAZ差異均有統計學意義。根據此結果發現，急性CSC時雙眼視網膜血流都發生了改變。
本研究將觀察到的脈絡膜異常血管的血流信號增強的程度及范圍分為兩類，即形態反射較為規則、局限的脈絡膜異常血管網和彌漫性脈絡膜異常血管網。形成不同表現形式的脈絡膜血管網的原因有可能與RPE屏障功能破壞的程度有關。通過與對側眼DCP的FAZ及血流密度相比，兩者差異存在明顯統計學意義，說明CSC的發生會引起DCP血流密度降低及FAZ面積增大，可能的原因是視網膜下的積液而導致內核層毛細血管網發生了改變。
本研究尚存在以下局限性：（1）OCTA不能動態觀察滲漏點的變化，活動性病灶的具體位置無法確定；（2）OCTA檢查需要配合較好及屈光間質清晰的患者；（3）納入觀察的樣本較少且僅為單次時間點觀察，仍需進一步擴大樣本，增加隨訪時間觀察急性CSC脈絡膜血管的變化；（4）本研究只是觀察到急性CSC視網膜血流的改變，但是具有的臨床應用價值還有待于進一步長期隨訪研究。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）以黃斑區漿液性視網膜脫離伴或不伴視網膜色素上皮（RPE）脫離（PED）為主要臨床特征[1]。其病理機制不明，目前已知與脈絡膜血管擴張、高通透性及RPE屏障功能的破壞有關[2, 3]。但對于急性CSC的視網膜血流密度的改變所知甚少。雖然熒光素眼底血管造影（FFA）和吲哚青綠血管造影（ICGA）是診斷CSC的金標準，可觀察到RPE滲漏點及早期脈絡膜血管高灌注，但均為有創檢查且注射的外源性造影劑可導致部分患者出現過敏反應；此外由于晚期造影劑的滲漏，較難清晰地觀察到脈絡膜毛細血管的形態。頻域光相干斷層掃描（OCT）的增強深度成像（EDI）技術雖可測量脈絡膜厚度（SFCT）[4]，對觀察SFCT及大中血管形態的變化較好。OCT血管成像（OCTA）不僅可實時觀察視網膜各層血管形態變化，而且還無需注射造影劑，避免了有創檢查和造影劑帶來的不良反應[5]。目前已廣泛應用于視網膜脈絡膜疾病的評估[6-9]。但采用OCTA觀察急性CSC影像特征改變的研究報道尚少。為此，我們采用OCTA觀察了一組急性CSC患眼視網膜淺層及深層毛細血管血流密度的變化以及脈絡膜毛細血管擴張形態特點。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2016年9月至2017年1月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科檢查確診的連續急性CSC患者22例22只眼（病例組）納入研究。其中，男性14例14只眼，女性8例8只眼；均為單眼。右眼12只，左眼10只。年齡25～63歲，平均年齡（44.17±8.94）歲。納入標準：（1）主訴單眼視力下降、視物模糊或視物變形；（2）出現癥狀至就診時病程≤3個月；（3）眼底彩色照相顯示黃斑中心凹反光減弱或消失，可見一類似橢圓形反光；（4）頻域OCT檢查顯示黃斑區神經上皮脫離，伴或不伴有漿液性PED；（5）OCTA檢查顯示脈絡膜毛細血管層血流信號增強。排除標準：（1）雙眼屈光度≥±2.00 D，弱視及屈光參差；（2）患有其他眼部疾病及既往有眼外傷病史；（3）既往有激光光凝及其他眼部手術治療史；（4）OCTA分層錯亂；（5）屈光間質不清晰以及檢查欠配合者。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、頻域OCT、OCTA檢查。
將病例組患者的患眼和對側眼分別設為A、B組，選取同期與病例組患者年齡匹配的健康志愿者20名作為對照組（C組），受檢者均雙眼進行檢查，以右眼進行數據采集。A、B組受檢眼BCVA分別為0.27±0.21、0.06±0.08。C組20名受檢者中，男性14名14只眼，女性6名6只眼；年齡30～56歲，平均年齡（42.15±8.24）歲。雙眼BCVA均為1.0。
采用美國科林公司OCTA儀獲取視網膜血管圖像，觀察脈絡膜血管的變化。由于黃斑區視網膜下積液面積大小不同，所有受檢眼均采用3.00 mm×3.00 mm及6.00 mm×6.00 mm掃描模式，由兩位檢查者分別進行2次上述兩種模式掃描。采用系統默認分層，視網膜淺層毛細血管叢（SCP）為內界膜下3 μm至內叢狀層15 μm（圖1A）；視網膜深層毛細血管叢（DCP）為內叢狀層15～70 μm（圖1B）；外層視網膜為內叢狀層70μm至RPE層外緣30 μm；脈絡膜毛細血管叢的層面為RPE層外緣30～60 μm。采用設備自帶分析軟件測量視網膜SCP、DCP中心凹無血管區面積（FAZ）（圖1C，1D）。平面（en-face）OCT模式觀察外層視網膜黃斑區視網膜下積液面積。采用頻域OCT儀的EDI技術測量SFCT。以黃斑中心凹為中心進行橫向及縱向掃描，即黃斑中心凹Bruch膜至鞏膜之間的距離。為了避免測量誤差，兩位檢查者分別測量橫向及縱向SFCT，取兩位檢查者檢測值的平均值即為最終SFCT。采用頻域OCT儀測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT），即中心凹內界膜至RPE層下緣的垂直距離。納入分析的OCTA圖像信號指數均＞50。觀察A、B、C組受檢眼SCP、DCP血流密度及FAZ面積；A組患眼脈絡膜毛細血管血流增強的形態。SCP、DCP血流密度及FAZ面積檢量均采用系統默認程序，且均采用3.00 mm×3.00 mm掃描模式采集圖像所得出的平均值作為參考值。
圖1
FAZ測量示意圖。1A、1B. OCT像；1C、1D. OCTA像。1A、1B. 分別為SCP、DCP；1C、1D. SCP的FAZ面積；1D. DCP的FAZ面積
采用SPSS19.0統計軟件行統計學分析處理。急性CSC組雙眼及正常對照組的計量資料均采用獨立樣本、配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組患眼SCP的FAZ與B、C組受檢眼比較，差異無統計學意義（t=0.28、0.80，P=0.78、0.43）；DCP的FAZ較B、C組受檢眼擴大，差異有統計學意義（t=4.28、5.57，P=0.00、0.00）（圖2A，2B）。A、B組受眼眼SCP、DCP的血流密度較C組受檢眼明顯下降，差異有統計學意義（t=?4.40、?2.91，P=0.00、0.00）（圖2C，2D）。A、B組受檢眼CMT、SFCT比較，差異有統計學意義（t=6.90、4.70，P=0.00、0.00）；A、C組受檢眼CMT、SFCT比較，差異有統計學意義（t=7.02、6.15，P=0.00、0.00）。B、C組受檢眼CMT比較，差異無統計學意義（t=?0.06，P=0.95）；SFCT比較，差異有統計學意義（t=2.62，P=0.01）（圖3A，3B）。
圖2
3組受檢眼SCP、DCP的FAZ和血流密度比較。2A、2B. SCP、DCP的FAZ；2C、2D. 血流密度
圖3
3組受檢眼CMT、SFCT比較。3A. CMT；3B. SFCT
OCTA檢查顯示，A組22只眼中，脈絡膜毛細血管表現為局灶性血流增強（圖4A）者12只眼；彌漫性血流增強（圖4B）者10只眼。B組脈絡膜毛細血管呈現均勻的強弱信號反射。與C組受檢眼外層視網膜比較，A組患眼均可見視網膜下積液（圖5）。
圖4
A組患眼脈絡膜毛細血管層OCTA像。4A. 脈絡膜異常血管網呈現局限性血流增強且清晰（白箭）；4B. 脈絡膜血管呈彌漫性擴張
圖5
A組患檢眼en-face OCT像。黃斑區視網膜下積液范圍（藍色線內）清晰可見
3 討論
隨著影像技術的不斷發展，目前CSC較為認可的發病機制為脈絡膜異常血管擴張和滲漏，導致RPE屏障破壞而引起視網膜下積液[2]。目前，ICGA及FFA是診斷急性CSC的金標準[3]，但FFA及ICGA檢查時需注射造影劑，臨床應用存在一定局限性。隨著OCTA技術的發展，對眼底血管性疾病的觀察更為直觀；OCTA可分層顯示視網膜的毛細血管網[10]，分別獨立觀察SCP、DCP、無血管層及脈絡膜毛細血管層。對上述每一層的毛細血管的變化及對患者隨訪的過程中，都凸顯其方便、快捷及無創等優勢。
近年國內外學者采用OCTA觀察多種視網膜血管性疾病。但采用OCTA觀察急性CSC影像特征改變的研究報道尚少。Chan等[11]采用OCTA觀察了11例急性CSC患者的脈絡膜毛細血管擴張情況，結果發現脈絡膜毛細血管層呈現強血流信號的區域在FFA或ICGA上均存在滲漏或高灌注表現；本研究同樣在脈絡膜毛細血管層觀察到異常血管影呈現強信號。Nelis等[12]采用OCTA觀察16例CSC患者的患眼、對側眼以及正常對照組的SCP的FAZ和血流密度的變化，發現CSC患眼的FAZ較對側眼變小，差異有統計學意義；血流密度較對側眼及正常對照組增高，差異同樣存在統計學意義。本研究結果顯示，A、B組受檢眼DCP的FAZ與血流密度差異存在統計學意義，SCP的FAZ及血流密度無明顯統計學差異。A、B組受檢與C組受檢眼的SCP及DCP的血流密度和DCP的FAZ差異均有統計學意義。根據此結果發現，急性CSC時雙眼視網膜血流都發生了改變。
本研究將觀察到的脈絡膜異常血管的血流信號增強的程度及范圍分為兩類，即形態反射較為規則、局限的脈絡膜異常血管網和彌漫性脈絡膜異常血管網。形成不同表現形式的脈絡膜血管網的原因有可能與RPE屏障功能破壞的程度有關。通過與對側眼DCP的FAZ及血流密度相比，兩者差異存在明顯統計學意義，說明CSC的發生會引起DCP血流密度降低及FAZ面積增大，可能的原因是視網膜下的積液而導致內核層毛細血管網發生了改變。
本研究尚存在以下局限性：（1）OCTA不能動態觀察滲漏點的變化，活動性病灶的具體位置無法確定；（2）OCTA檢查需要配合較好及屈光間質清晰的患者；（3）納入觀察的樣本較少且僅為單次時間點觀察，仍需進一步擴大樣本，增加隨訪時間觀察急性CSC脈絡膜血管的變化；（4）本研究只是觀察到急性CSC視網膜血流的改變，但是具有的臨床應用價值還有待于進一步長期隨訪研究。
