引用本文： 雷濤, 王潤生, 呂沛霖, 張愛香, 騫健, 郭剛, 張璐璐, 王俊明. 頸內動脈閉塞患者同側眼動脈側支循環血流特征影像觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 490-493. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.012 復制
眼動脈是頸內動脈的第一分支，血流主要來自頸內動脈，供應眼球和眼眶內組織[1]。頸內動脈閉塞后腦動脈及眼動脈血流減少，缺血性腦血管病和眼動脈、視網膜中央動脈阻塞（CRAO）等眼部缺血性病變發生率升高[2, 3]。我們的前期研究發現，部分合并同側頸內動脈閉塞的CRAO患者經頸內動脈路徑無法完成眼動脈介入溶栓治療，給此類患者的治療帶來困難[4]。為此，我們回顧性分析了一組單側頸內動脈閉塞患者的眼動脈、腦動脈數字減影血管造影（DSA）、經顱多普勒彩色超聲及磁共振血管成像（MRA）影像資料，觀察單側頸內動脈閉塞后同側眼動脈的血流及側支循環影像特征，以期為合并同側頸內動脈閉塞的眼部缺血性病變患者進行眼動脈介入溶栓治療時的路徑選擇提供幫助。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2004年3月至2016年7月收入西安市第四醫院神經內科、眼科住院治療的20例單側頸內動脈閉塞患者納入本研究。其中，男性11例，女性9例。年齡30～65歲，平均年齡（45±3）歲。急性腦梗死10例，短暫性腦缺血發作6例，CRAO 4例。短暫性腦缺血發作6例患者中，短暫性單眼黑矇1例。眼部缺血性癥狀發生率為25.0%。
所有患者均行DSA、頸內動脈和眼動脈經顱彩色多普勒超聲檢查；6例患者同時行MRA檢查，以確定是否頸內動脈夾層性閉塞。通過現病史、既往史和藥物過敏史了解患者此前否接觸過造影劑以及是否發生過嚴重的不良反應；通過血常規、肝腎功能、凝血功能和心電圖檢查評估患者基本情況。所有患者均無DSA、MRA、CTA檢查禁忌；頭顱CT或MRI檢查除外顱內出血和占位性病變。DSA檢查采用美國GE-Innova 4100進行。穿刺部位選擇股動脈，穿刺方法采用Slendinger技術，股動脈穿刺插管成功后，用造影管依次行頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈和椎動脈造影；造影劑選擇碘海醇300（國藥準字H10970325，揚子江藥業集團）；動脈造影采用自動高壓注射器注入。頸內動脈造影劑總量8 ml，注射速度6 ml/s；頸外動脈造影劑總量6 ml，注射速度4 ml/s；椎動脈造影劑總量7 ml，注射速度5 ml/s[1]。顱腦MRA采用GE 3.0T磁共振（德國KK/GE公司）三維時間飛躍法血管成像技術進行。經顱彩色多普勒超聲檢查應用GE Logiq7型彩色超聲診斷儀（德國KK/GE公司）進行，探頭頻率4～12 MHz，探測頸內動脈及眼動脈血流狀況。
所有影像資料由2名神經內科副主任醫師、1名眼科主任醫師和1名影像科主任醫師共同分析完成，分析探討頸內動脈閉塞后同側眼動脈的起源、血流方向、側支血流特征及其與同側頸外動脈、腦膜中動脈、前后交通動脈的關系。
2 結果
DSA檢查結果顯示，頸外動脈腦膜中動脈分支與眼動脈之間的側支循環給同側眼動脈供血（圖1）18例，占90.0%；對側頸內動脈經前交通動脈向同側頸內動脈、眼動脈代償供血16例，占80.0%；后交通動脈向同側頸內動脈、眼動脈代償供血12例，占60.0%。對側頸內動脈經前交通動脈以及同側后交通動脈向閉塞側頸內動脈代償供血者，其頸內動脈閉塞遠端和眼動脈未在DSA檢查中顯影；經顱彩色多普勒檢查發現，閉塞側頸內動脈虹吸段反向血流、同側眼動脈正向血流（圖2）16例，頸內動脈虹吸段血流信號顯示不清、同側眼動脈為反向血流1例，頸內動脈虹吸段血流信號不清、同側眼動脈正向血流3例。
圖1
患者頸外動脈DSA像。同側頸外動脈（黃箭）分出頜內動脈（紅箭）、腦膜中動脈（綠箭）、眼動脈（白箭）
圖2
患者頸內動脈DSA像。左側頸總動脈閉塞，右側頸內動脈（黃箭）經前交通動脈（白箭）向左側頸內動脈供血
3 討論
頸內動脈閉塞時同側腦動脈及眼動脈血流減少，導致缺血性腦血管病和眼部缺血性病變發生率升高[3]。本組4例患者并發同側CRAO，1例出現發作性單眼黑矇；眼部缺血性癥狀發生率為25.0%。與唐維強等[5]報道的頸內動脈狹窄患者眼部缺血性病變發生率為29.0%這一結果相似。既往研究發現，頸內動脈狹窄患者眼動脈多數起源于同側頸內動脈，少數起源于同側頸外動脈腦膜中動脈分支[1]。本組患者中，90.0%的患者通過頸外動脈腦膜中動脈分支向同側眼動脈供血。頸內動脈閉塞后頸外動脈腦膜中動脈分支給同側眼動脈供血的比例高于無頸內動脈狹窄者，可能的原因為頸內動脈閉塞后眼動脈內血流量減少、管腔內壓力降低，與頸外動脈腦膜中動脈分支之間壓力梯度增加，開啟并建立側支循環血流向眼動脈供血。眼動脈是頸內動脈和頸外動脈的重要側支循環通路之一，屬于頸內動脈閉塞后的次級側支循環途徑，建立側支循環血流需要比較長的時間[6]。Ahn等[7]發現，頸內動脈閉塞后84.6%的患者頸外動脈通過側支循環供血同側眼動脈。Rouchaud等[8]發現，頸內動脈閉塞后21.0%的患者同側眼動脈血流阻斷，11.0%的患者同側眼動脈血流減少；眼動脈內壓力減低，通過側支循環競爭頸外動脈血流并形成一個流量均衡點，頸內動脈閉塞后眼動脈側支循環開啟，頸外動脈腦膜中動脈分支成為眼動脈供血動脈。頸內動脈閉塞后頸外動脈側支循環開啟所需的時間尚不明確。頸外動脈和眼動脈側支循環通路的開啟，在一定程度上改善了眼部缺血性癥狀，同時在選擇性或超選擇性介入溶栓治療伴有同側頸內動脈閉塞的眼動脈、CRAO時提供了介入路徑。
頸內動脈閉塞后大腦前后交通動脈是最先開啟的側支循環。趙云輝和馬著彬[9]發現，單側頸內動脈閉塞通過以大腦前動脈為主的側支循環比例為46.0%～80.0%，以后交通動脈為主的側支循環比例為32.0%～76.0%。單側頸內動脈閉塞患者有更多的經過前交通動脈的側支血流[10]。我們觀察到對側頸內動脈血流主要通過前交通動脈向大腦前、中動脈供血區供血，DSA檢查時大腦前、中動脈供血區顯影較好能夠充分證實這一點。但頸內動脈虹吸段、眼動脈顯影不良或不顯影，可能的原因為頸內動脈閉塞段較長，遠端無血流；另一種可能的原因是閉塞遠端為逆向血流，且流速緩慢，造影劑流入量少而顯影不良或不顯影。我們通過經顱彩色多普勒超聲檢查發現，16例患者頸內動脈虹吸段為逆向血流，同側眼動脈為正向血流，對側頸內動脈通過前交通動脈和后交通動脈向同側頸內動脈及眼動脈供血的間接征象；1例患者虹吸段血流信號微弱，眼動脈為反向血流，同側眼頻發缺血性黑矇。頸內動脈閉塞后遠端血管腔內壓力下降，在壓力梯度的作用下眼動脈內血液倒流進入頸內動脈，加重了眼部缺血性癥狀。
本組75.0%的患者未發生眼部缺血性癥狀。這可能是因為頸內動脈閉塞后側支循環通路開放，代償性向同側眼動脈供血，降低了眼部缺血性癥狀的發生率；或者說僅出現輕微、甚至不被患者感知到的眼部缺血性癥狀。Durst等[11]發現，在頸內動脈眼動脈段動脈瘤栓塞后容易并發眼動脈阻塞，眼動脈血流阻斷后出現眼部缺血性癥狀，大多數眼部缺血性癥狀會逐漸好轉，較少發生惡化或不可逆改變。Shaibani等[12]發現，眼動脈阻塞后視力喪失的風險為10.0%，而90.0%的患者不出現視覺癥狀。頸內動脈眼動脈段動脈瘤栓塞或手術夾閉并發頸內動脈和眼動脈閉塞后，約有17.9%的患者出現永久性眼部缺血性并發癥，但多數比較輕微，沒有患者失去視力[7]。
本研究結果表明，頸內動脈閉塞后同側眼動脈的血流主要來自同側頸外動脈通過腦膜中動脈分支供血，也有部分通過前、后交通動脈形成側支循環代償供血。通過觀察分析頸內動脈閉塞后同側眼動脈側支血流影像特征，對于CRAO的選擇性或超選擇性介入溶栓治療的路徑選擇有一定的幫助[4, 13-15]。頸內動脈狹窄、閉塞側支循環的開啟，部分患者眼部缺血性癥狀變得輕微，多首診于眼科，眼科醫師在接診此類患者時警惕頸內動脈狹窄、閉塞性病變，盡可能早發現、早治療，降低嚴重腦部、眼部缺血性病變的發生率。
眼動脈是頸內動脈的第一分支，血流主要來自頸內動脈，供應眼球和眼眶內組織[1]。頸內動脈閉塞后腦動脈及眼動脈血流減少，缺血性腦血管病和眼動脈、視網膜中央動脈阻塞（CRAO）等眼部缺血性病變發生率升高[2, 3]。我們的前期研究發現，部分合并同側頸內動脈閉塞的CRAO患者經頸內動脈路徑無法完成眼動脈介入溶栓治療，給此類患者的治療帶來困難[4]。為此，我們回顧性分析了一組單側頸內動脈閉塞患者的眼動脈、腦動脈數字減影血管造影（DSA）、經顱多普勒彩色超聲及磁共振血管成像（MRA）影像資料，觀察單側頸內動脈閉塞后同側眼動脈的血流及側支循環影像特征，以期為合并同側頸內動脈閉塞的眼部缺血性病變患者進行眼動脈介入溶栓治療時的路徑選擇提供幫助。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2004年3月至2016年7月收入西安市第四醫院神經內科、眼科住院治療的20例單側頸內動脈閉塞患者納入本研究。其中，男性11例，女性9例。年齡30～65歲，平均年齡（45±3）歲。急性腦梗死10例，短暫性腦缺血發作6例，CRAO 4例。短暫性腦缺血發作6例患者中，短暫性單眼黑矇1例。眼部缺血性癥狀發生率為25.0%。
所有患者均行DSA、頸內動脈和眼動脈經顱彩色多普勒超聲檢查；6例患者同時行MRA檢查，以確定是否頸內動脈夾層性閉塞。通過現病史、既往史和藥物過敏史了解患者此前否接觸過造影劑以及是否發生過嚴重的不良反應；通過血常規、肝腎功能、凝血功能和心電圖檢查評估患者基本情況。所有患者均無DSA、MRA、CTA檢查禁忌；頭顱CT或MRI檢查除外顱內出血和占位性病變。DSA檢查采用美國GE-Innova 4100進行。穿刺部位選擇股動脈，穿刺方法采用Slendinger技術，股動脈穿刺插管成功后，用造影管依次行頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈和椎動脈造影；造影劑選擇碘海醇300（國藥準字H10970325，揚子江藥業集團）；動脈造影采用自動高壓注射器注入。頸內動脈造影劑總量8 ml，注射速度6 ml/s；頸外動脈造影劑總量6 ml，注射速度4 ml/s；椎動脈造影劑總量7 ml，注射速度5 ml/s[1]。顱腦MRA采用GE 3.0T磁共振（德國KK/GE公司）三維時間飛躍法血管成像技術進行。經顱彩色多普勒超聲檢查應用GE Logiq7型彩色超聲診斷儀（德國KK/GE公司）進行，探頭頻率4～12 MHz，探測頸內動脈及眼動脈血流狀況。
所有影像資料由2名神經內科副主任醫師、1名眼科主任醫師和1名影像科主任醫師共同分析完成，分析探討頸內動脈閉塞后同側眼動脈的起源、血流方向、側支血流特征及其與同側頸外動脈、腦膜中動脈、前后交通動脈的關系。
2 結果
DSA檢查結果顯示，頸外動脈腦膜中動脈分支與眼動脈之間的側支循環給同側眼動脈供血（圖1）18例，占90.0%；對側頸內動脈經前交通動脈向同側頸內動脈、眼動脈代償供血16例，占80.0%；后交通動脈向同側頸內動脈、眼動脈代償供血12例，占60.0%。對側頸內動脈經前交通動脈以及同側后交通動脈向閉塞側頸內動脈代償供血者，其頸內動脈閉塞遠端和眼動脈未在DSA檢查中顯影；經顱彩色多普勒檢查發現，閉塞側頸內動脈虹吸段反向血流、同側眼動脈正向血流（圖2）16例，頸內動脈虹吸段血流信號顯示不清、同側眼動脈為反向血流1例，頸內動脈虹吸段血流信號不清、同側眼動脈正向血流3例。
圖1
患者頸外動脈DSA像。同側頸外動脈（黃箭）分出頜內動脈（紅箭）、腦膜中動脈（綠箭）、眼動脈（白箭）
圖2
患者頸內動脈DSA像。左側頸總動脈閉塞，右側頸內動脈（黃箭）經前交通動脈（白箭）向左側頸內動脈供血
3 討論
頸內動脈閉塞時同側腦動脈及眼動脈血流減少，導致缺血性腦血管病和眼部缺血性病變發生率升高[3]。本組4例患者并發同側CRAO，1例出現發作性單眼黑矇；眼部缺血性癥狀發生率為25.0%。與唐維強等[5]報道的頸內動脈狹窄患者眼部缺血性病變發生率為29.0%這一結果相似。既往研究發現，頸內動脈狹窄患者眼動脈多數起源于同側頸內動脈，少數起源于同側頸外動脈腦膜中動脈分支[1]。本組患者中，90.0%的患者通過頸外動脈腦膜中動脈分支向同側眼動脈供血。頸內動脈閉塞后頸外動脈腦膜中動脈分支給同側眼動脈供血的比例高于無頸內動脈狹窄者，可能的原因為頸內動脈閉塞后眼動脈內血流量減少、管腔內壓力降低，與頸外動脈腦膜中動脈分支之間壓力梯度增加，開啟并建立側支循環血流向眼動脈供血。眼動脈是頸內動脈和頸外動脈的重要側支循環通路之一，屬于頸內動脈閉塞后的次級側支循環途徑，建立側支循環血流需要比較長的時間[6]。Ahn等[7]發現，頸內動脈閉塞后84.6%的患者頸外動脈通過側支循環供血同側眼動脈。Rouchaud等[8]發現，頸內動脈閉塞后21.0%的患者同側眼動脈血流阻斷，11.0%的患者同側眼動脈血流減少；眼動脈內壓力減低，通過側支循環競爭頸外動脈血流并形成一個流量均衡點，頸內動脈閉塞后眼動脈側支循環開啟，頸外動脈腦膜中動脈分支成為眼動脈供血動脈。頸內動脈閉塞后頸外動脈側支循環開啟所需的時間尚不明確。頸外動脈和眼動脈側支循環通路的開啟，在一定程度上改善了眼部缺血性癥狀，同時在選擇性或超選擇性介入溶栓治療伴有同側頸內動脈閉塞的眼動脈、CRAO時提供了介入路徑。
頸內動脈閉塞后大腦前后交通動脈是最先開啟的側支循環。趙云輝和馬著彬[9]發現，單側頸內動脈閉塞通過以大腦前動脈為主的側支循環比例為46.0%～80.0%，以后交通動脈為主的側支循環比例為32.0%～76.0%。單側頸內動脈閉塞患者有更多的經過前交通動脈的側支血流[10]。我們觀察到對側頸內動脈血流主要通過前交通動脈向大腦前、中動脈供血區供血，DSA檢查時大腦前、中動脈供血區顯影較好能夠充分證實這一點。但頸內動脈虹吸段、眼動脈顯影不良或不顯影，可能的原因為頸內動脈閉塞段較長，遠端無血流；另一種可能的原因是閉塞遠端為逆向血流，且流速緩慢，造影劑流入量少而顯影不良或不顯影。我們通過經顱彩色多普勒超聲檢查發現，16例患者頸內動脈虹吸段為逆向血流，同側眼動脈為正向血流，對側頸內動脈通過前交通動脈和后交通動脈向同側頸內動脈及眼動脈供血的間接征象；1例患者虹吸段血流信號微弱，眼動脈為反向血流，同側眼頻發缺血性黑矇。頸內動脈閉塞后遠端血管腔內壓力下降，在壓力梯度的作用下眼動脈內血液倒流進入頸內動脈，加重了眼部缺血性癥狀。
本組75.0%的患者未發生眼部缺血性癥狀。這可能是因為頸內動脈閉塞后側支循環通路開放，代償性向同側眼動脈供血，降低了眼部缺血性癥狀的發生率；或者說僅出現輕微、甚至不被患者感知到的眼部缺血性癥狀。Durst等[11]發現，在頸內動脈眼動脈段動脈瘤栓塞后容易并發眼動脈阻塞，眼動脈血流阻斷后出現眼部缺血性癥狀，大多數眼部缺血性癥狀會逐漸好轉，較少發生惡化或不可逆改變。Shaibani等[12]發現，眼動脈阻塞后視力喪失的風險為10.0%，而90.0%的患者不出現視覺癥狀。頸內動脈眼動脈段動脈瘤栓塞或手術夾閉并發頸內動脈和眼動脈閉塞后，約有17.9%的患者出現永久性眼部缺血性并發癥，但多數比較輕微，沒有患者失去視力[7]。
本研究結果表明，頸內動脈閉塞后同側眼動脈的血流主要來自同側頸外動脈通過腦膜中動脈分支供血，也有部分通過前、后交通動脈形成側支循環代償供血。通過觀察分析頸內動脈閉塞后同側眼動脈側支血流影像特征，對于CRAO的選擇性或超選擇性介入溶栓治療的路徑選擇有一定的幫助[4, 13-15]。頸內動脈狹窄、閉塞側支循環的開啟，部分患者眼部缺血性癥狀變得輕微，多首診于眼科，眼科醫師在接診此類患者時警惕頸內動脈狹窄、閉塞性病變，盡可能早發現、早治療，降低嚴重腦部、眼部缺血性病變的發生率。
