引用本文： 龐燕華, 袁雪暉, 王秀琴, 譚志, 呂秋榮, 劉華瓊, 趙桂玲. 伴不同程度視盤水腫的急性葡萄膜炎期Vogt-Koyanagi-Harada綜合征患眼視盤參數及環視盤神經纖維層厚度觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 481-484. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.010 復制
急性葡萄膜炎期Vogt-Koyanagi-Harada綜合征（VKH）在熒光素眼底血管造影（FFA）中可表現為視盤邊界較清楚、晚期視盤持續強熒光以及視盤邊界模糊水腫、晚期熒光素滲漏兩種情況[1]。FFA能從形態上判讀視盤邊界是否清楚，間接評估視盤是否出現了水腫，但早期視盤水腫經FFA不易被鑒別出來。有研究表明，光相干斷層掃描（OCT）能通過測量環視盤（CP）神經纖維層（RNFL）的增厚情況評估視盤是否水腫以及水腫程度[2-5]。但目前針對VKH的OCT研究多集中于黃斑區形態分析，而對其視盤參數的變化尚不明確。為此，本研究結合FFA及三維（3D）-OCT檢查對比觀察了伴不同程度視盤水腫的急性葡萄膜炎期VKH患眼視盤參數及CP-RNFL厚度的變化，試圖精確了解VKH患眼視盤改變，探討視盤不同程度水腫的成因。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照分析。2013年11月至2017年1月在廣東醫科大學附屬醫院眼科確診為急性葡萄膜炎期VKH患者23例40只眼納入本研究。所有患者均為首次發作且雙眼發病，另6只眼因不符合納入標準而排除本研究。其中，男性11例，女性12例。年齡14～64歲，平均年齡（37.04±13.21）歲。發病時間0.5～16 d，平均發病時間（6.17±3.99）d。矯正視力0.02～0.8，平均矯正視力0.22±0.22。非接觸性眼壓＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
參照文獻[6]確立納入標準：（1）既往無眼球穿通傷及內眼手術史；（2）臨床表現和實驗室檢查不支持其他眼部疾病診斷；（3）雙眼先后或同時發病，表現為彌漫性脈絡膜炎、視盤水腫、局灶性視網膜下液或大泡性漿液性視網膜脫離；（4）發病前常有頭痛或聽覺異常，就診時可能已緩解；（5）皮膚表現為脫發、白發、皮膚脫色素斑。具備以上5項為完全型VKH；具備前3項，結合第4項或第5項為不完全型VKH。23例患者中，不完全型VKH 17例，完全型VKH 6例。排除標準：（1）僅有視盤水腫，無視網膜神經上皮脫離；（2）既往有青光眼、先天性或獲得性視神經疾病、顱內疾病；（3）不能配合檢查或角膜、晶狀體混濁無法完成檢查者；（4）既往屈光不正≥6.00 D（球鏡）和（或）≥3.00 D（柱鏡）；（5）OCT圖像模糊，圖像掃描信號（SSI）＜50。
參照文獻[2]的視盤水腫程度判別標準，將視盤邊界較清楚，晚期視盤持續強熒光定義為輕度視盤水腫；視盤邊界不清楚，視盤表面及視盤周圍毛細血管擴張滲漏定義為嚴重視盤水腫。23例40只眼均行FFA檢查。其中，符合輕度視盤水腫（圖1）的FFA表現者13例25只眼（A組），符合嚴重視盤水腫（圖2）的FFA表現者10例15只眼（B組）。A、B組患者性別、發病時間及矯正視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）；B組患者年齡較A組更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。
圖1
A組患眼FFA像。1A. 動靜脈期，視盤強熒光，后極部視網膜多發針尖樣熒光素滲漏；1B. 晚期，視盤強熒光，邊界較清楚，后極部視網膜熒光素滲漏增強呈多湖狀熒光素積存
圖2
B組患眼FFA像。2A. 動靜脈期，視盤表面毛細血管擴張熒光素滲漏，后極部視網膜多發針尖樣熒光素滲漏；2B. 晚期，視盤邊界不清楚，視盤周圍及后極部視網膜熒光素滲漏增強呈多湖狀熒光素積存
表1
A、B組患者性別、年齡、發病時間、矯正視力比較
選擇同期健康體檢者46名80只眼作為對照。其中與A組患者年齡、性別、眼別相匹配的26名50只眼作為C組；與B組患者年齡、性別、眼別相匹配的20名30只眼作為D組。納入標準：（1）視力或矯正視力≥0.6，屈光不正＜±6.0 D（球鏡）和＜3.00 D（柱鏡）；（2）眼壓≤21 mmHg；（3）杯盤比（C/D）≤0.5，雙眼C/D差值＜0.2。排除標準：（1）青光眼家族史及視神經視網膜疾病、顱內疾病；（2）內眼手術史；（3）OCT圖像模糊，SSI＜30。
取得所有受檢者的知情同意后，應用Topcon 3D-1000 OCT ver2.4（日本株式會社拓普康公司）行3D-OCT檢查。光源波長840 nm；軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0 mm。囑受檢者注視鏡頭內視盤注視點，選擇3D掃描模式。運用系統自帶軟件計算視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比和直徑比、CP-RNFL平均厚度及鼻側、上方、顳側、下方各象限的CP-RNFL厚度。對比分析A、B組及其與各自對照組的視盤參數及CP-RNFL厚度差異。
采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
）表示。A、B組性別比較采用確切概率法檢驗；矯正視力數值符合正態分布，采用非參數單個樣本檢驗。兩組間視盤參數及CP-RNFL厚度比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與C組比較，A組患眼視盤面積（t=7.22）、視杯面積（t=3.62）、盤沿面積（t=2.91）較大，CP-RNFL平均厚度（t=3.62）及鼻側（t=4.89）、顳側CP-RNFL厚度（t=4.78）增厚，差異均有統計學意義（P＜0.05）；C/D面積比（t=1.24）、C/D水平直徑比（t=1.07）、C/D垂直直徑比（t=0.88）及上方、下方CP-RNFL厚度無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。與D組比較，B組患眼視盤面積（t=7.21）、盤沿面積（t=3.59）較大，CP-RNFL平均厚度（t=11.97）及鼻側（t=5.63）、上方（t=6.63）、顳側（t=6.28）、下方CP-RNFL厚度（t=6.52）增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；C/D面積比（t=?4.51）、C/D水平直徑比（t=?5.56）、C/D垂直直徑比（t=?5.50）較小，差異有統計學意義（P＜0.05）；視杯面積無明顯變化，差異無統計學意義（t=?1.27，P＞0.05）（表2，3）。
與A組比較，B組患眼視盤面積（t=?3.51）較大，視杯面積（t=2.47）、C/D面積比（t=4.15）、C/D水平直徑比（t=4.45）、C/D垂直直徑比（t=4.24）較小，CP-RNFL平均厚度（t=?4.79）及鼻側（t=?2.42）、上方（t=?4.79）、下方CP-RNFL厚度（t=?4.59）增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；盤沿面積（t=?1.99）、顳側CP-RNFL厚度（t=?0.63）無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2，3）。
表2
各組受檢眼視盤參數比較（
）
表3
各組受檢眼CP-RNFL厚度比較 [（
）μm]
3 討論
有研究認為，隨著年齡增長，RNFL厚度逐漸變薄[7]。而高度近視對視盤面積也有所影響[8]。因此，本研究納入對象均排除了高度屈光不正者，并確保A組與其對照組C組以及B組與其對照組D組受檢者性別、年齡、眼別完全匹配，排除了導致結果偏倚的可能因素。
由于視盤篩板前區、篩板區主要由睫狀后短動脈供血，視盤表面RNFL主要由視網膜中央動脈分支而來的視盤表層和視盤周圍輻射狀毛細血管供血，因此VKH患眼視盤FFA的表現可分為兩類[1]。炎癥可使VKH患眼視盤旁脈絡膜毛細血管閉塞，出現循環障礙，使RNFL軸漿流動停滯，出現軸突水腫[1]。此時輕度的水腫肉眼基本不能發現。發生在視盤篩板區和篩板前區的軸突腫脹使該處血液循環阻滯而發生滲出性水腫，即細胞外液堆積，此時出現肉眼可見的視盤水腫[9]。本研究中A組患眼FFA表現為視盤強熒光，邊界較清楚，未出現表面和視盤周圍毛細血管熒光素滲漏。提示脈絡膜炎癥僅累及視盤供血的睫狀后短動脈及其分支。經3D-OCT檢測并與正常健康者對比，其視盤面積、盤沿面積增大，鼻側、顳側CP-RNFL厚度增厚，考慮為RNFL軸突水腫或伴輕度的細胞外液堆積所致。由于正常人群鼻側、顳側神經纖維量較少，所以A組患眼并未出現肉眼可見的邊界模糊，但OCT即能定量地檢測出來[10]。B組患眼FFA表現為視盤表面及視盤周圍毛細血管熒光素滲漏。說明炎癥進一步累及視網膜中央動脈及其分支。經3D-OCT檢測并與正常健康者對比，其CP-RNFL平均厚度增厚。提示其已伴有嚴重的視盤水腫。我們還發現，與A組比較，B組患眼視盤面積、盤沿面積增大，C/D面積比及直徑比較小；除顳側象限外，其余象限CP-RNFL厚度均增厚。這可能是因為CP-RNFL軸突水腫并伴有明顯的細胞外液堆積。表明VKH輕度視盤水腫開始于鼻側、顳側RNFL，嚴重時累及上下象限。
值得注意的是，我們發現視盤水腫更嚴重的B組患者年齡較A組更大，這與Okunuki等[11]和Menke等[2]研究結果相似。考慮原因可能與以下兩個方面有關。一方面，隨年齡增長，脈絡膜毛細血管層的血管密度變低和直徑變小，脈絡膜血液循環阻力增高，致使容易出現嚴重的視盤水腫。另一方面，老年患者由于其潛在的血管性疾病，水腫更容易損害視盤的微血管，從而導致視盤缺血水腫[2]。
本研究結果表明，年齡大的初發性急性葡萄膜炎期VKH患者易于出現嚴重的視盤水腫，但視盤水腫程度與就診時的視力無關；輕度視盤水腫表現在鼻側、顳側神經纖維水腫，嚴重時才累及視盤上方、下方。FFA能從形態上幫助我們了解視盤水腫病變的范圍，而OCT能精確定量視盤是否水腫以及水腫程度，兩種檢測手段結合能幫助臨床更全面地評估VKH患眼視盤水腫的情況。
急性葡萄膜炎期Vogt-Koyanagi-Harada綜合征（VKH）在熒光素眼底血管造影（FFA）中可表現為視盤邊界較清楚、晚期視盤持續強熒光以及視盤邊界模糊水腫、晚期熒光素滲漏兩種情況[1]。FFA能從形態上判讀視盤邊界是否清楚，間接評估視盤是否出現了水腫，但早期視盤水腫經FFA不易被鑒別出來。有研究表明，光相干斷層掃描（OCT）能通過測量環視盤（CP）神經纖維層（RNFL）的增厚情況評估視盤是否水腫以及水腫程度[2-5]。但目前針對VKH的OCT研究多集中于黃斑區形態分析，而對其視盤參數的變化尚不明確。為此，本研究結合FFA及三維（3D）-OCT檢查對比觀察了伴不同程度視盤水腫的急性葡萄膜炎期VKH患眼視盤參數及CP-RNFL厚度的變化，試圖精確了解VKH患眼視盤改變，探討視盤不同程度水腫的成因。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照分析。2013年11月至2017年1月在廣東醫科大學附屬醫院眼科確診為急性葡萄膜炎期VKH患者23例40只眼納入本研究。所有患者均為首次發作且雙眼發病，另6只眼因不符合納入標準而排除本研究。其中，男性11例，女性12例。年齡14～64歲，平均年齡（37.04±13.21）歲。發病時間0.5～16 d，平均發病時間（6.17±3.99）d。矯正視力0.02～0.8，平均矯正視力0.22±0.22。非接觸性眼壓＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
參照文獻[6]確立納入標準：（1）既往無眼球穿通傷及內眼手術史；（2）臨床表現和實驗室檢查不支持其他眼部疾病診斷；（3）雙眼先后或同時發病，表現為彌漫性脈絡膜炎、視盤水腫、局灶性視網膜下液或大泡性漿液性視網膜脫離；（4）發病前常有頭痛或聽覺異常，就診時可能已緩解；（5）皮膚表現為脫發、白發、皮膚脫色素斑。具備以上5項為完全型VKH；具備前3項，結合第4項或第5項為不完全型VKH。23例患者中，不完全型VKH 17例，完全型VKH 6例。排除標準：（1）僅有視盤水腫，無視網膜神經上皮脫離；（2）既往有青光眼、先天性或獲得性視神經疾病、顱內疾病；（3）不能配合檢查或角膜、晶狀體混濁無法完成檢查者；（4）既往屈光不正≥6.00 D（球鏡）和（或）≥3.00 D（柱鏡）；（5）OCT圖像模糊，圖像掃描信號（SSI）＜50。
參照文獻[2]的視盤水腫程度判別標準，將視盤邊界較清楚，晚期視盤持續強熒光定義為輕度視盤水腫；視盤邊界不清楚，視盤表面及視盤周圍毛細血管擴張滲漏定義為嚴重視盤水腫。23例40只眼均行FFA檢查。其中，符合輕度視盤水腫（圖1）的FFA表現者13例25只眼（A組），符合嚴重視盤水腫（圖2）的FFA表現者10例15只眼（B組）。A、B組患者性別、發病時間及矯正視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）；B組患者年齡較A組更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。
圖1
A組患眼FFA像。1A. 動靜脈期，視盤強熒光，后極部視網膜多發針尖樣熒光素滲漏；1B. 晚期，視盤強熒光，邊界較清楚，后極部視網膜熒光素滲漏增強呈多湖狀熒光素積存
圖2
B組患眼FFA像。2A. 動靜脈期，視盤表面毛細血管擴張熒光素滲漏，后極部視網膜多發針尖樣熒光素滲漏；2B. 晚期，視盤邊界不清楚，視盤周圍及后極部視網膜熒光素滲漏增強呈多湖狀熒光素積存
表1
A、B組患者性別、年齡、發病時間、矯正視力比較
選擇同期健康體檢者46名80只眼作為對照。其中與A組患者年齡、性別、眼別相匹配的26名50只眼作為C組；與B組患者年齡、性別、眼別相匹配的20名30只眼作為D組。納入標準：（1）視力或矯正視力≥0.6，屈光不正＜±6.0 D（球鏡）和＜3.00 D（柱鏡）；（2）眼壓≤21 mmHg；（3）杯盤比（C/D）≤0.5，雙眼C/D差值＜0.2。排除標準：（1）青光眼家族史及視神經視網膜疾病、顱內疾病；（2）內眼手術史；（3）OCT圖像模糊，SSI＜30。
取得所有受檢者的知情同意后，應用Topcon 3D-1000 OCT ver2.4（日本株式會社拓普康公司）行3D-OCT檢查。光源波長840 nm；軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0 mm。囑受檢者注視鏡頭內視盤注視點，選擇3D掃描模式。運用系統自帶軟件計算視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比和直徑比、CP-RNFL平均厚度及鼻側、上方、顳側、下方各象限的CP-RNFL厚度。對比分析A、B組及其與各自對照組的視盤參數及CP-RNFL厚度差異。
采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
）表示。A、B組性別比較采用確切概率法檢驗；矯正視力數值符合正態分布，采用非參數單個樣本檢驗。兩組間視盤參數及CP-RNFL厚度比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與C組比較，A組患眼視盤面積（t=7.22）、視杯面積（t=3.62）、盤沿面積（t=2.91）較大，CP-RNFL平均厚度（t=3.62）及鼻側（t=4.89）、顳側CP-RNFL厚度（t=4.78）增厚，差異均有統計學意義（P＜0.05）；C/D面積比（t=1.24）、C/D水平直徑比（t=1.07）、C/D垂直直徑比（t=0.88）及上方、下方CP-RNFL厚度無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。與D組比較，B組患眼視盤面積（t=7.21）、盤沿面積（t=3.59）較大，CP-RNFL平均厚度（t=11.97）及鼻側（t=5.63）、上方（t=6.63）、顳側（t=6.28）、下方CP-RNFL厚度（t=6.52）增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；C/D面積比（t=?4.51）、C/D水平直徑比（t=?5.56）、C/D垂直直徑比（t=?5.50）較小，差異有統計學意義（P＜0.05）；視杯面積無明顯變化，差異無統計學意義（t=?1.27，P＞0.05）（表2，3）。
與A組比較，B組患眼視盤面積（t=?3.51）較大，視杯面積（t=2.47）、C/D面積比（t=4.15）、C/D水平直徑比（t=4.45）、C/D垂直直徑比（t=4.24）較小，CP-RNFL平均厚度（t=?4.79）及鼻側（t=?2.42）、上方（t=?4.79）、下方CP-RNFL厚度（t=?4.59）增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；盤沿面積（t=?1.99）、顳側CP-RNFL厚度（t=?0.63）無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2，3）。
表2
各組受檢眼視盤參數比較（
）
表3
各組受檢眼CP-RNFL厚度比較 [（
）μm]
3 討論
有研究認為，隨著年齡增長，RNFL厚度逐漸變薄[7]。而高度近視對視盤面積也有所影響[8]。因此，本研究納入對象均排除了高度屈光不正者，并確保A組與其對照組C組以及B組與其對照組D組受檢者性別、年齡、眼別完全匹配，排除了導致結果偏倚的可能因素。
由于視盤篩板前區、篩板區主要由睫狀后短動脈供血，視盤表面RNFL主要由視網膜中央動脈分支而來的視盤表層和視盤周圍輻射狀毛細血管供血，因此VKH患眼視盤FFA的表現可分為兩類[1]。炎癥可使VKH患眼視盤旁脈絡膜毛細血管閉塞，出現循環障礙，使RNFL軸漿流動停滯，出現軸突水腫[1]。此時輕度的水腫肉眼基本不能發現。發生在視盤篩板區和篩板前區的軸突腫脹使該處血液循環阻滯而發生滲出性水腫，即細胞外液堆積，此時出現肉眼可見的視盤水腫[9]。本研究中A組患眼FFA表現為視盤強熒光，邊界較清楚，未出現表面和視盤周圍毛細血管熒光素滲漏。提示脈絡膜炎癥僅累及視盤供血的睫狀后短動脈及其分支。經3D-OCT檢測并與正常健康者對比，其視盤面積、盤沿面積增大，鼻側、顳側CP-RNFL厚度增厚，考慮為RNFL軸突水腫或伴輕度的細胞外液堆積所致。由于正常人群鼻側、顳側神經纖維量較少，所以A組患眼并未出現肉眼可見的邊界模糊，但OCT即能定量地檢測出來[10]。B組患眼FFA表現為視盤表面及視盤周圍毛細血管熒光素滲漏。說明炎癥進一步累及視網膜中央動脈及其分支。經3D-OCT檢測并與正常健康者對比，其CP-RNFL平均厚度增厚。提示其已伴有嚴重的視盤水腫。我們還發現，與A組比較，B組患眼視盤面積、盤沿面積增大，C/D面積比及直徑比較小；除顳側象限外，其余象限CP-RNFL厚度均增厚。這可能是因為CP-RNFL軸突水腫并伴有明顯的細胞外液堆積。表明VKH輕度視盤水腫開始于鼻側、顳側RNFL，嚴重時累及上下象限。
值得注意的是，我們發現視盤水腫更嚴重的B組患者年齡較A組更大，這與Okunuki等[11]和Menke等[2]研究結果相似。考慮原因可能與以下兩個方面有關。一方面，隨年齡增長，脈絡膜毛細血管層的血管密度變低和直徑變小，脈絡膜血液循環阻力增高，致使容易出現嚴重的視盤水腫。另一方面，老年患者由于其潛在的血管性疾病，水腫更容易損害視盤的微血管，從而導致視盤缺血水腫[2]。
本研究結果表明，年齡大的初發性急性葡萄膜炎期VKH患者易于出現嚴重的視盤水腫，但視盤水腫程度與就診時的視力無關；輕度視盤水腫表現在鼻側、顳側神經纖維水腫，嚴重時才累及視盤上方、下方。FFA能從形態上幫助我們了解視盤水腫病變的范圍，而OCT能精確定量視盤是否水腫以及水腫程度，兩種檢測手段結合能幫助臨床更全面地評估VKH患眼視盤水腫的情況。
