兒童玻璃體積血（VH）是由于外傷或非外傷因素引起視網膜、脈絡膜血管或新生血管破裂，血液流出并在玻璃體內沉積造成的玻璃體混濁。眼外傷和眼底血管性疾病是導致兒童VH發生的常見因素。長期VH不僅影響患兒視力，還可導致嚴重并發癥。VH的原發病因不同，處理原則也各不相同。少量VH可通過觀察或藥物保守治療，若VH長期未見明顯吸收或出現嚴重并發癥則需要通過手術治療，而手術治療時機及治療方式的選擇需要進一步研究與闡述。
引用本文： 劉正偉, 費萍, 彭婕, 呂驕, 劉晶晶, 田恬, 李鑫, 崔雪皓, 佘凱琴, 朱修宇, 趙培泉. 兒童玻璃體積血病因及治療研究現狀. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 434-437. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.030 復制
玻璃體積血（VH）是多種眼底疾病的共同表現，積血通常來自于視網膜、脈絡膜血管或新生血管出血。成人患者VH發生率為0.007%，而0～1歲患兒VH發生率為0.039%～2.030%[1, 2]，遠高于成人患者。但對兒童VH病因及治療研究卻相對較少。了解分析兒童VH常見病因，治療時機、治療方法及預后，有助于提高兒童VH臨床診療工作預見性。現就兒童VH病因及治療綜述如下。
1 VH病因及分類
1.1 外傷性VH
兒童VH的原因主要為外傷，占73.1%[3]，分為局部眼外傷和全身外傷。前部VH多由虹膜睫狀體損傷引起，而后部VH則多由視網膜脈絡膜損傷引起。開放性眼外傷有明確的外傷史及傷口，相對比較容易發現并及時診斷。閉合性眼外傷沒有明確傷口，加之患兒檢查配合困難，極易延誤治療。大量VH會掩蓋眼部其他重要結構的損傷及隱匿性眼球破裂傷，必要時可在全身麻醉下仔細檢查，甚至手術探查。另外VH可也在原有血管病的基礎上，經外傷這個誘因導致VH的發生，在此情況下VH還可以掩蓋原發病，導致誤診延誤治療。多種全身性外傷亦可引起VH。搖晃嬰兒綜合征（SBS）的發生率為0.014%，但發生率因各地區文化及經濟水平差異而不盡相同[4-6]，是西方發達國家SBS患兒雙眼VH常見的原因，但在發展中國家如印度幾乎未見報道[7-9]。Terson綜合征導致的VH多見于顱內出血，尤其是外傷后蛛網膜腔下出血（SAH）患兒。據統計，SAH患兒中Terson綜合征的發生率為12.5%～40.0%[10, 11]，目前引起VH的確切機制尚不明確。兒童是眼外傷的高發人群，更是導致兒童VH的主要原因，對導致兒童外傷性VH的原因進行深入細致的研究，有助于進一步對兒童行之有效的防護，如節日期間煙花爆竹傷。
1.2 自發性性VH
自發性VH多見于單個病例報道或小樣本研究，可分為眼部疾患和全身疾病。眼部疾患包括早產兒視網膜病變（ROP）、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）、X連鎖遺傳性視網膜劈裂癥（XLRS）、視網膜母細胞瘤（RB）、中間葡萄膜炎、Coats病、視網膜血管炎、永存原始玻璃體增生癥（PHPV）、視網膜血管瘤等[3]。除上述眼部疾患外，VH也可見于多種全身疾病。其中，血液系統疾病包括血小板無力癥、血小板因子缺乏癥、白血病、鐮刀狀細胞貧血、再生障礙性貧血、低纖維蛋白血癥等[12-15]；感染性疾病包括先天性巨細胞病毒、獲得性免疫缺陷綜合征等。其他還有von Hippel-Lindau（VHL）病、幼年性黃色肉芽腫、一氧化碳中毒性視網膜病變、半乳糖血癥等也是導致兒童VH的少見原因[16-19]。對于造成兒童自發性VH的常見病因相關研究報道較少，且文獻報道各不相同[3, 7-9, 20, 21]，需多中心、大樣本相關數據進一步研究。
2 VH評估及診斷
2.1 眼部檢查
外傷性VH：檢查眼球活動度，觀察眼瞼、眼附屬器和眼球以確定是否存在傷口以及傷口的長度和范圍。自發性VH：早期散瞳眼底檢查，在初次發病首診時尤為重要，其原因是因為早期VH有一定的成形性，一旦積血分解散開，可阻擋對視網膜的觀察。健眼眼底檢查，尤其是對一些常累及雙眼眼底的疾病如ROP、FEVR、XLRS、視網膜血管炎、RB等具有重要的診斷意義，必要時可健眼行熒光素眼底血管造影（FFA）或光相干斷層掃描檢查。
FFA檢查對血管病變或雙眼病變者尤為重要，當出血熒光遮蔽時，應重視對側眼的檢查。B型超聲檢查對VH病變的診斷直觀、準確，其他檢查方法難以替代。首先可初步排除眼內腫瘤，避免誤診貽誤病情；其次VH的超聲形態特征對于指導VH治療方式的選擇及手術時機具有重要指導意義。以上部分檢查必要時可服用鎮靜劑或全身麻醉進行檢查。
2.2 初步診斷及時明確病因
VH病因復雜，不僅要依據癥狀、體征、相關輔助檢查、全身疾病情況，還要根據詳細的病史詢問進行系統分析，結合常見病因推測其發病原因。如依然無法推測，可在玻璃體手術過程中根據各自獨特的眼底表現明確診斷。從診斷層面來看，對導致兒童VH的常見原因進行歸納總結性研究，有助于對VH患兒進行快速準確的診斷，并進行針對性的治療，以免延誤病情。
3 VH治療
3.1 外傷性VH
VH是增生性玻璃體視網膜病變（PVR）發生的主要危險因素，外傷性VH常需行玻璃體切割手術。但手術時間的選擇，文獻報道不一。有學者認為，外傷性VH早期葡萄膜呈充血狀態，持續VH將阻礙手術進行，因而推遲手術時機能夠促進患兒玻璃體及視網膜自然分離，縮短手術時間[22]。但VH持續時間過長又將產生PVR、牽拉性視網膜脫離等嚴重并發癥，導致手術十分困難，甚至因眼內組織破壞過重而不能進行手術治療。因此目前國內外關于外傷性VH患兒的手術時機與治療效果的研究多傾向于早期行玻璃體切割手術更有利于改善患兒預后[23]。但手術時機的選擇尚有爭議，需要進一步的相關研究。
3.2 自發性VH
VH釋放的鐵離子對視網膜具有毒性作用，對于后極部少量新鮮VH，多囑保持半臥位或高枕臥位，使血向下沉積等待吸收，避免損傷黃斑部，并予以止血藥物；B型超聲檢查視網膜無脫離并且VH有吸收跡象時，可繼續觀察或輔以藥物治療，預后較好。常用藥物有碘劑、組織纖溶酶原激活劑和擴張血管藥物[24]。而周邊部尤其是基底部VH，對視力及視網膜重要部位的影響較小，但吸收較慢，可隨訪觀察逐漸吸收。新生兒后極部出血多數均在3～4周內全部吸收，少數留有淡黃白色瘢痕。新生兒出生后6周內對形覺剝奪不敏感，稱為視覺發育的潛伏期，但也有研究認為新生兒超過4周即可形成軸性近視及嚴重弱視[25]。因此必要時仍需要手術治療，以防弱視的發生，但相關報道較少，需要進一步闡述。
對于自發性VH，應首先針對原發病治療，尤其是全身病變。如對于血小板障礙性疾病進行輸注血漿治療。對于懷疑RB并發VH眼內不能窺見的患兒應詳細檢查眼底，治療方案選擇要慎重，一旦確診，多采取眼球摘除聯合預防性化學藥物治療[26]。對于非惡性腫瘤患兒，當出現視網膜脫離或VH未見明顯吸收時，應考慮玻璃體切割手術。手術不僅能快速清除VH，防止相關并發癥的發生，同時屈光間質透明性的恢復有利于進一步針對病因進行治療。對于合并視網膜脫離或裂孔的VH，可在切除VH后根據情況給予不同的眼內填充物，使視網膜復位并改善視功能。對于眼底血管性病變，可聯合視網膜激光光凝或抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療。當VH非常致密時，亦可輔助眼內注射自體血纖維蛋白溶解酶等藥物后行玻璃體切割手術[27]。對于全身系統性疾病并發VH可采取聯合治療，如血小板障礙疾病手術中或手術后聯合輸注血漿治療[12]。
視網膜激光光凝是治療眼底血管性病變最廣泛的物理治療方法。主要是通過激光的熱效應破壞和封閉視網膜的異常血管，阻止其再出血；同時使病變區及其周圍的視網膜萎縮，形成瘢痕，進而導致血管的閉鎖及新生血管的萎縮，減少并加速視網膜滲出的吸收。如ROP、視網膜血管炎、FEVR、視網膜血管瘤等引起的VH，手術中若發現無灌注區、異常血管及新生血管，行視網膜激光光凝治療可有效治療原發病變，減少再出血及其他并發癥的發生。此外手術中對XLRS劈裂腔周圍進行激光光凝能防止視網膜劈裂腔進一步擴大，對VH的發生亦有預防作用。手術中可對視網膜血管瘤周圍視網膜而非瘤體表面行激光光凝治療，可避免引起再出血和（或）瘢痕收縮，使病情更加復雜。
眼內注射抗VEGF藥物為眼部新生血管性疾病的重要治療手段[28]。對于合并嚴重VH不能行激光光凝治療的ROP，可以行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。Lalwani等[29]對3例因VH、前房積血、瞳孔僵直或滲出性視網膜脫離而難以實行激光光凝治療的患兒行玻璃體腔注射bevacizumab治療，發現可促使疾病靜止，為后續激光光凝治療提供有利條件。Coats病發病機制目前尚未明確，但VEGF因子被認為可能參與其發病[24, 30]。因此切除VH，手術中可聯合視網膜激光光凝及抗VEGF治療以破壞異常擴張的血管和缺血視網膜，治療后可獲得較好療效[31-33]。另外一些研究者嘗試應用抗VEGF藥物治療VHL病[34-36]，但抗VEGF藥物可使纖維血管膜退化，發生急性纖維化，引起或加劇視網膜脫離[33, 37, 38]；并且VEGF藥物對正常的血管生成亦有一定的影響，尤其是處于生長發育期的兒童[39]。抗VEGF藥物在兒童新生血管性疾病中應用仍然存在較多問題，其治療作用和合理用法仍有待于大樣本量的研究進一步探討。
對于兒童而言尤其是處于視覺發育關鍵期的兒童手術時機的選擇爭論不一。有學者認為兒童VH可藥物保守治療2～3個月[40]。但另有學者認為，出生后6周～3個月是視覺發育的關鍵期，VH 5～6周即可發生形覺剝奪性弱視[41]，對于新生兒超過4周即可形成軸性近視及嚴重弱視[25]，因而應盡早行玻璃體切割手術，恢復屈光間質透明，對于防止弱視，視力的提高具有重要意義[42, 43]。對于雙眼VH患兒，Augsten和K?nigsd?rffer[44]認為對于沒有吸收跡象的Terson綜合征，應在3個月至少在1只眼行玻璃體切割手術。但手術時機的選擇，應根據病因和病情發展的嚴重程度以及患兒視功能情況具體而論，應進一步研究探索[43]。VH預后除VH致密程度、VH持續時間、手術時機、原發病等因素外，低年齡、初診視力不佳、組織結構損傷嚴重、視網膜脫離等也是影響患兒預后的重要影響因素[3, 7-9, 21, 43]。
玻璃體積血（VH）是多種眼底疾病的共同表現，積血通常來自于視網膜、脈絡膜血管或新生血管出血。成人患者VH發生率為0.007%，而0～1歲患兒VH發生率為0.039%～2.030%[1, 2]，遠高于成人患者。但對兒童VH病因及治療研究卻相對較少。了解分析兒童VH常見病因，治療時機、治療方法及預后，有助于提高兒童VH臨床診療工作預見性。現就兒童VH病因及治療綜述如下。
1 VH病因及分類
1.1 外傷性VH
兒童VH的原因主要為外傷，占73.1%[3]，分為局部眼外傷和全身外傷。前部VH多由虹膜睫狀體損傷引起，而后部VH則多由視網膜脈絡膜損傷引起。開放性眼外傷有明確的外傷史及傷口，相對比較容易發現并及時診斷。閉合性眼外傷沒有明確傷口，加之患兒檢查配合困難，極易延誤治療。大量VH會掩蓋眼部其他重要結構的損傷及隱匿性眼球破裂傷，必要時可在全身麻醉下仔細檢查，甚至手術探查。另外VH可也在原有血管病的基礎上，經外傷這個誘因導致VH的發生，在此情況下VH還可以掩蓋原發病，導致誤診延誤治療。多種全身性外傷亦可引起VH。搖晃嬰兒綜合征（SBS）的發生率為0.014%，但發生率因各地區文化及經濟水平差異而不盡相同[4-6]，是西方發達國家SBS患兒雙眼VH常見的原因，但在發展中國家如印度幾乎未見報道[7-9]。Terson綜合征導致的VH多見于顱內出血，尤其是外傷后蛛網膜腔下出血（SAH）患兒。據統計，SAH患兒中Terson綜合征的發生率為12.5%～40.0%[10, 11]，目前引起VH的確切機制尚不明確。兒童是眼外傷的高發人群，更是導致兒童VH的主要原因，對導致兒童外傷性VH的原因進行深入細致的研究，有助于進一步對兒童行之有效的防護，如節日期間煙花爆竹傷。
1.2 自發性性VH
自發性VH多見于單個病例報道或小樣本研究，可分為眼部疾患和全身疾病。眼部疾患包括早產兒視網膜病變（ROP）、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）、X連鎖遺傳性視網膜劈裂癥（XLRS）、視網膜母細胞瘤（RB）、中間葡萄膜炎、Coats病、視網膜血管炎、永存原始玻璃體增生癥（PHPV）、視網膜血管瘤等[3]。除上述眼部疾患外，VH也可見于多種全身疾病。其中，血液系統疾病包括血小板無力癥、血小板因子缺乏癥、白血病、鐮刀狀細胞貧血、再生障礙性貧血、低纖維蛋白血癥等[12-15]；感染性疾病包括先天性巨細胞病毒、獲得性免疫缺陷綜合征等。其他還有von Hippel-Lindau（VHL）病、幼年性黃色肉芽腫、一氧化碳中毒性視網膜病變、半乳糖血癥等也是導致兒童VH的少見原因[16-19]。對于造成兒童自發性VH的常見病因相關研究報道較少，且文獻報道各不相同[3, 7-9, 20, 21]，需多中心、大樣本相關數據進一步研究。
2 VH評估及診斷
2.1 眼部檢查
外傷性VH：檢查眼球活動度，觀察眼瞼、眼附屬器和眼球以確定是否存在傷口以及傷口的長度和范圍。自發性VH：早期散瞳眼底檢查，在初次發病首診時尤為重要，其原因是因為早期VH有一定的成形性，一旦積血分解散開，可阻擋對視網膜的觀察。健眼眼底檢查，尤其是對一些常累及雙眼眼底的疾病如ROP、FEVR、XLRS、視網膜血管炎、RB等具有重要的診斷意義，必要時可健眼行熒光素眼底血管造影（FFA）或光相干斷層掃描檢查。
FFA檢查對血管病變或雙眼病變者尤為重要，當出血熒光遮蔽時，應重視對側眼的檢查。B型超聲檢查對VH病變的診斷直觀、準確，其他檢查方法難以替代。首先可初步排除眼內腫瘤，避免誤診貽誤病情；其次VH的超聲形態特征對于指導VH治療方式的選擇及手術時機具有重要指導意義。以上部分檢查必要時可服用鎮靜劑或全身麻醉進行檢查。
2.2 初步診斷及時明確病因
VH病因復雜，不僅要依據癥狀、體征、相關輔助檢查、全身疾病情況，還要根據詳細的病史詢問進行系統分析，結合常見病因推測其發病原因。如依然無法推測，可在玻璃體手術過程中根據各自獨特的眼底表現明確診斷。從診斷層面來看，對導致兒童VH的常見原因進行歸納總結性研究，有助于對VH患兒進行快速準確的診斷，并進行針對性的治療，以免延誤病情。
3 VH治療
3.1 外傷性VH
VH是增生性玻璃體視網膜病變（PVR）發生的主要危險因素，外傷性VH常需行玻璃體切割手術。但手術時間的選擇，文獻報道不一。有學者認為，外傷性VH早期葡萄膜呈充血狀態，持續VH將阻礙手術進行，因而推遲手術時機能夠促進患兒玻璃體及視網膜自然分離，縮短手術時間[22]。但VH持續時間過長又將產生PVR、牽拉性視網膜脫離等嚴重并發癥，導致手術十分困難，甚至因眼內組織破壞過重而不能進行手術治療。因此目前國內外關于外傷性VH患兒的手術時機與治療效果的研究多傾向于早期行玻璃體切割手術更有利于改善患兒預后[23]。但手術時機的選擇尚有爭議，需要進一步的相關研究。
3.2 自發性VH
VH釋放的鐵離子對視網膜具有毒性作用，對于后極部少量新鮮VH，多囑保持半臥位或高枕臥位，使血向下沉積等待吸收，避免損傷黃斑部，并予以止血藥物；B型超聲檢查視網膜無脫離并且VH有吸收跡象時，可繼續觀察或輔以藥物治療，預后較好。常用藥物有碘劑、組織纖溶酶原激活劑和擴張血管藥物[24]。而周邊部尤其是基底部VH，對視力及視網膜重要部位的影響較小，但吸收較慢，可隨訪觀察逐漸吸收。新生兒后極部出血多數均在3～4周內全部吸收，少數留有淡黃白色瘢痕。新生兒出生后6周內對形覺剝奪不敏感，稱為視覺發育的潛伏期，但也有研究認為新生兒超過4周即可形成軸性近視及嚴重弱視[25]。因此必要時仍需要手術治療，以防弱視的發生，但相關報道較少，需要進一步闡述。
對于自發性VH，應首先針對原發病治療，尤其是全身病變。如對于血小板障礙性疾病進行輸注血漿治療。對于懷疑RB并發VH眼內不能窺見的患兒應詳細檢查眼底，治療方案選擇要慎重，一旦確診，多采取眼球摘除聯合預防性化學藥物治療[26]。對于非惡性腫瘤患兒，當出現視網膜脫離或VH未見明顯吸收時，應考慮玻璃體切割手術。手術不僅能快速清除VH，防止相關并發癥的發生，同時屈光間質透明性的恢復有利于進一步針對病因進行治療。對于合并視網膜脫離或裂孔的VH，可在切除VH后根據情況給予不同的眼內填充物，使視網膜復位并改善視功能。對于眼底血管性病變，可聯合視網膜激光光凝或抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療。當VH非常致密時，亦可輔助眼內注射自體血纖維蛋白溶解酶等藥物后行玻璃體切割手術[27]。對于全身系統性疾病并發VH可采取聯合治療，如血小板障礙疾病手術中或手術后聯合輸注血漿治療[12]。
視網膜激光光凝是治療眼底血管性病變最廣泛的物理治療方法。主要是通過激光的熱效應破壞和封閉視網膜的異常血管，阻止其再出血；同時使病變區及其周圍的視網膜萎縮，形成瘢痕，進而導致血管的閉鎖及新生血管的萎縮，減少并加速視網膜滲出的吸收。如ROP、視網膜血管炎、FEVR、視網膜血管瘤等引起的VH，手術中若發現無灌注區、異常血管及新生血管，行視網膜激光光凝治療可有效治療原發病變，減少再出血及其他并發癥的發生。此外手術中對XLRS劈裂腔周圍進行激光光凝能防止視網膜劈裂腔進一步擴大，對VH的發生亦有預防作用。手術中可對視網膜血管瘤周圍視網膜而非瘤體表面行激光光凝治療，可避免引起再出血和（或）瘢痕收縮，使病情更加復雜。
眼內注射抗VEGF藥物為眼部新生血管性疾病的重要治療手段[28]。對于合并嚴重VH不能行激光光凝治療的ROP，可以行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。Lalwani等[29]對3例因VH、前房積血、瞳孔僵直或滲出性視網膜脫離而難以實行激光光凝治療的患兒行玻璃體腔注射bevacizumab治療，發現可促使疾病靜止，為后續激光光凝治療提供有利條件。Coats病發病機制目前尚未明確，但VEGF因子被認為可能參與其發病[24, 30]。因此切除VH，手術中可聯合視網膜激光光凝及抗VEGF治療以破壞異常擴張的血管和缺血視網膜，治療后可獲得較好療效[31-33]。另外一些研究者嘗試應用抗VEGF藥物治療VHL病[34-36]，但抗VEGF藥物可使纖維血管膜退化，發生急性纖維化，引起或加劇視網膜脫離[33, 37, 38]；并且VEGF藥物對正常的血管生成亦有一定的影響，尤其是處于生長發育期的兒童[39]。抗VEGF藥物在兒童新生血管性疾病中應用仍然存在較多問題，其治療作用和合理用法仍有待于大樣本量的研究進一步探討。
對于兒童而言尤其是處于視覺發育關鍵期的兒童手術時機的選擇爭論不一。有學者認為兒童VH可藥物保守治療2～3個月[40]。但另有學者認為，出生后6周～3個月是視覺發育的關鍵期，VH 5～6周即可發生形覺剝奪性弱視[41]，對于新生兒超過4周即可形成軸性近視及嚴重弱視[25]，因而應盡早行玻璃體切割手術，恢復屈光間質透明，對于防止弱視，視力的提高具有重要意義[42, 43]。對于雙眼VH患兒，Augsten和K?nigsd?rffer[44]認為對于沒有吸收跡象的Terson綜合征，應在3個月至少在1只眼行玻璃體切割手術。但手術時機的選擇，應根據病因和病情發展的嚴重程度以及患兒視功能情況具體而論，應進一步研究探索[43]。VH預后除VH致密程度、VH持續時間、手術時機、原發病等因素外，低年齡、初診視力不佳、組織結構損傷嚴重、視網膜脫離等也是影響患兒預后的重要影響因素[3, 7-9, 21, 43]。