引用本文： 高磊, 崔蕾, 劉廣森. 改良鞏膜扣帶手術治療孔源性視網膜脫離的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 411-412. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.021 復制
鞏膜扣帶手術是部分孔源性視網膜脫離（RRD）的首選手術方式，手術中較大范圍的角鞏膜緣結膜切口以及眼外直肌縫線牽拉固定是確保手術視野暴露的必備條件。但由此可引起患者手術中、手術后舒適度下降以及遠期結膜筋膜瘢痕，對未來潛在的眼科手術如玻璃體切割手術、青光眼手術產生不良影響。為此，我們介紹一種免角鞏膜緣結膜切口及直肌牽引縫線的改良鞏膜扣帶手術。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2014年12月至2016年9月在煙臺毓璜頂醫院眼科行改良鞏膜扣帶手術的RRD患者11例11只眼納入研究。其中，男性5例5只眼，女性6例6只眼；平均年齡29歲。病程均＜7 d。近視9只眼，其中高度近視1只眼。視網膜脫離范圍1～2個象限9只眼，3個象限2只眼，其中脫離范圍未累及黃斑3只眼。所有裂孔均位于赤道部前后且為單個裂孔，大小1/4～1.5個視盤直徑。其中，顳上象限6只眼，顳下象限5只眼。增生性玻璃體視網膜病變A、B級分別為5、6只眼。排除標準：后極部裂孔、黃斑裂孔、多發性裂孔以及直肌下裂孔。
所有患眼行改良鞏膜扣帶手術。手術由同一位經驗豐富的醫生完成。手術方法：球周麻醉，以裂孔所在象限的近角鞏膜緣的鞏膜組織作為牽引線的附著點，為避免牽拉縫線暴露手術視野過程中鞏膜組織被縫線“切割撕裂”，進針深度為鞏膜2/3厚度，跨距2～3 mm。借助該角鞏膜緣牽引縫線取代傳統相鄰2個直肌下牽引縫線，滿足暴露裂孔所在象限手術視野的需要。以角鞏膜緣后8～10 mm作與角鞏膜緣平行的結膜切口代替傳統沿角鞏膜緣結膜剪開，切口直徑＜10 mm，間接檢眼鏡直視下對裂孔進行冷凍、鞏膜表面定位和標示；采用嬰幼兒開瞼器暴露裂孔周圍鞏膜組織（圖1A），為避免影響手術中對眼底病變的觀察，直視下冷凍時臨時撤掉嬰幼兒開瞼器，最后進行硅膠海綿外墊壓固定（圖1B）。所有患眼均未放視網膜下液，手術完畢利用牽引縫線間斷縫合球結膜。
圖1
右眼顳上象限裂孔手術中視頻截圖。1A. 顳上象限距離角鞏膜緣9 mm平行于角鞏膜緣結膜切口，鞏膜表面裂孔定位標記，角鞏膜緣牽引縫線和嬰幼兒開瞼器暴露手術視野；1B. 預置水平褥式縫線2針并進行鞏膜外硅膠海綿墊壓
2 結果
11只眼中，手術中因7-0可吸收縫線較細以及角鞏膜緣縫合時鞏膜組織縫合過少，發生牽引線撕脫2只眼，經于相鄰鞏膜加深縫合后手術順利完成。手術后72 h視網膜下液完全消失，眼內嵴明顯。
手術后所有患眼視網膜脫離均完全復位；未出現眼球運動受限和復視。
3 討論
對于視網膜脫離發生時間較短、玻璃體視網膜增生不明顯且裂孔單一或位置相對集中和靠前的RRD，鞏膜扣帶手術仍是目前首選治療方式[1-3]。經典鞏膜扣帶手術為充分暴露手術視野，需在裂孔所在象限沿角鞏膜緣進行至少90°剪開以及適當的球結膜放射狀松解分離以及通常2條相鄰眼外肌的牽拉。但此手術方式對眼表存在明顯影響：（1）角鞏膜緣是維持眼表健康的重要結構，伴隨該部位的結膜剪開及松解分離，必然會在近角膜緣手術相應部位形成組織瘢痕，影響淚膜的穩定性[4]，并且使未來潛在的眼部手術特別是青光眼手術難度增加；（2）手術中眼外肌下置牽引縫線以及借此牽拉暴露手術視野不僅增加患者手術中不適，也容易誘發眼心反射[5]，對眼外肌及其周圍組織也會造成一定創傷。雖然有學者對鞏膜扣帶手術進行過改良，如將結膜切口后移，甚至采用遠離角膜緣的放射狀結膜切口，但仍采取眼外肌牽拉暴露手術視野[6, 7]，其手術弊端依然部分存在。
本研究采用的免角鞏膜緣結膜切口及直肌牽引縫線的改良鞏膜扣帶手術則很好地規避了上述兩個問題。將結膜切口由裸露于瞼裂的角鞏膜緣改為更接近于結膜囊穹隆和裂孔所在象限的周邊結膜，借助結膜、筋膜的組織學特點，利用嬰幼兒開瞼器代替傳統牽拉鉤，利用角鞏膜縫線代替眼外肌牽拉縫線，將角鞏膜緣組織得以在不影響手術效果的前提下被充分保護。但仍存在其局限性：（1）在滿足鞏膜扣帶手術適應證基礎上，本組所有患眼均為單個視網膜裂孔，裂孔居赤道部周圍且位于相鄰眼外肌之間，否則裂孔太過靠后可能會增加暴露困難，而如果裂孔位于直肌下，則需要進行直肌下牽引縫線以及眼外肌的分離和暴露；（2）由于眼球解剖特點，裂孔位于顳上或顳下象限較鼻上或鼻下象限更容易操作。
鞏膜扣帶手術是部分孔源性視網膜脫離（RRD）的首選手術方式，手術中較大范圍的角鞏膜緣結膜切口以及眼外直肌縫線牽拉固定是確保手術視野暴露的必備條件。但由此可引起患者手術中、手術后舒適度下降以及遠期結膜筋膜瘢痕，對未來潛在的眼科手術如玻璃體切割手術、青光眼手術產生不良影響。為此，我們介紹一種免角鞏膜緣結膜切口及直肌牽引縫線的改良鞏膜扣帶手術。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2014年12月至2016年9月在煙臺毓璜頂醫院眼科行改良鞏膜扣帶手術的RRD患者11例11只眼納入研究。其中，男性5例5只眼，女性6例6只眼；平均年齡29歲。病程均＜7 d。近視9只眼，其中高度近視1只眼。視網膜脫離范圍1～2個象限9只眼，3個象限2只眼，其中脫離范圍未累及黃斑3只眼。所有裂孔均位于赤道部前后且為單個裂孔，大小1/4～1.5個視盤直徑。其中，顳上象限6只眼，顳下象限5只眼。增生性玻璃體視網膜病變A、B級分別為5、6只眼。排除標準：后極部裂孔、黃斑裂孔、多發性裂孔以及直肌下裂孔。
所有患眼行改良鞏膜扣帶手術。手術由同一位經驗豐富的醫生完成。手術方法：球周麻醉，以裂孔所在象限的近角鞏膜緣的鞏膜組織作為牽引線的附著點，為避免牽拉縫線暴露手術視野過程中鞏膜組織被縫線“切割撕裂”，進針深度為鞏膜2/3厚度，跨距2～3 mm。借助該角鞏膜緣牽引縫線取代傳統相鄰2個直肌下牽引縫線，滿足暴露裂孔所在象限手術視野的需要。以角鞏膜緣后8～10 mm作與角鞏膜緣平行的結膜切口代替傳統沿角鞏膜緣結膜剪開，切口直徑＜10 mm，間接檢眼鏡直視下對裂孔進行冷凍、鞏膜表面定位和標示；采用嬰幼兒開瞼器暴露裂孔周圍鞏膜組織（圖1A），為避免影響手術中對眼底病變的觀察，直視下冷凍時臨時撤掉嬰幼兒開瞼器，最后進行硅膠海綿外墊壓固定（圖1B）。所有患眼均未放視網膜下液，手術完畢利用牽引縫線間斷縫合球結膜。
圖1
右眼顳上象限裂孔手術中視頻截圖。1A. 顳上象限距離角鞏膜緣9 mm平行于角鞏膜緣結膜切口，鞏膜表面裂孔定位標記，角鞏膜緣牽引縫線和嬰幼兒開瞼器暴露手術視野；1B. 預置水平褥式縫線2針并進行鞏膜外硅膠海綿墊壓
2 結果
11只眼中，手術中因7-0可吸收縫線較細以及角鞏膜緣縫合時鞏膜組織縫合過少，發生牽引線撕脫2只眼，經于相鄰鞏膜加深縫合后手術順利完成。手術后72 h視網膜下液完全消失，眼內嵴明顯。
手術后所有患眼視網膜脫離均完全復位；未出現眼球運動受限和復視。
3 討論
對于視網膜脫離發生時間較短、玻璃體視網膜增生不明顯且裂孔單一或位置相對集中和靠前的RRD，鞏膜扣帶手術仍是目前首選治療方式[1-3]。經典鞏膜扣帶手術為充分暴露手術視野，需在裂孔所在象限沿角鞏膜緣進行至少90°剪開以及適當的球結膜放射狀松解分離以及通常2條相鄰眼外肌的牽拉。但此手術方式對眼表存在明顯影響：（1）角鞏膜緣是維持眼表健康的重要結構，伴隨該部位的結膜剪開及松解分離，必然會在近角膜緣手術相應部位形成組織瘢痕，影響淚膜的穩定性[4]，并且使未來潛在的眼部手術特別是青光眼手術難度增加；（2）手術中眼外肌下置牽引縫線以及借此牽拉暴露手術視野不僅增加患者手術中不適，也容易誘發眼心反射[5]，對眼外肌及其周圍組織也會造成一定創傷。雖然有學者對鞏膜扣帶手術進行過改良，如將結膜切口后移，甚至采用遠離角膜緣的放射狀結膜切口，但仍采取眼外肌牽拉暴露手術視野[6, 7]，其手術弊端依然部分存在。
本研究采用的免角鞏膜緣結膜切口及直肌牽引縫線的改良鞏膜扣帶手術則很好地規避了上述兩個問題。將結膜切口由裸露于瞼裂的角鞏膜緣改為更接近于結膜囊穹隆和裂孔所在象限的周邊結膜，借助結膜、筋膜的組織學特點，利用嬰幼兒開瞼器代替傳統牽拉鉤，利用角鞏膜縫線代替眼外肌牽拉縫線，將角鞏膜緣組織得以在不影響手術效果的前提下被充分保護。但仍存在其局限性：（1）在滿足鞏膜扣帶手術適應證基礎上，本組所有患眼均為單個視網膜裂孔，裂孔居赤道部周圍且位于相鄰眼外肌之間，否則裂孔太過靠后可能會增加暴露困難，而如果裂孔位于直肌下，則需要進行直肌下牽引縫線以及眼外肌的分離和暴露；（2）由于眼球解剖特點，裂孔位于顳上或顳下象限較鼻上或鼻下象限更容易操作。
