引用本文： 張軍, 程湧, 梁建宏, 黎曉新. 25G玻璃體切割手術治療視網膜大動脈瘤內界膜下出血三例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 409-410. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.020 復制
視網膜大動脈瘤（RAM）是獲得性視網膜中央動脈的分支血管發生擴張，病變最常發生于視網膜動脈3級分支以內，典型者位于黃斑或后極部[1, 2]。RAM可分為靜止型、滲出型和出血型；出血型RAM又細分為玻璃體內積血、玻璃體后界膜下出血、內界膜下出血、視網膜內出血和視網膜下出血[3]。內界膜下出血及玻璃體后界膜下出血的吸收過程可能長達數月，濃厚的出血可致視網膜前膜形成并對視網膜產生不可逆性損害，因此施行玻璃體切割手術清除積血對于保護視網膜功能是有益的[4]。我們采用25G玻璃體切割手術聯合內界膜剝除及激光光凝對RAM致內界膜下出血的3例患者進行了治療，對其有效性、安全性進行了臨床觀察，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2016年4～7月在北京大學人民醫院眼科確診為RAM所致黃斑區內界膜下出血的3例患者3只眼納入本研究。其中，男性1例1只眼，女性2例2只眼。年齡62～75歲，平均年齡為（69.0±6.5）歲。病程1～8個月，平均病程（5.0±3.6）個月。均為單眼發病，左眼2只，右眼1只。均主訴突然視力下降伴中心黑影遮擋。3例患者均有高血壓病史。其中1例患者曾于2016年5月行左眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mg治療，但視力無明顯提高。
3只眼均行常規全身檢查及最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、眼部B型超聲、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）等眼部檢查。患眼BCVA為手動/20 cm～0.06，平均BCVA為0.03±0.02。眼壓為7.9～18.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓為（9.87±3.23）mmHg。3只眼均存在不同程度的晶狀體混濁。RAM位于視網膜顳上2只眼，位于視網膜顳下1只眼。黃斑區內界膜下出血大小為1.5～8.0倍視盤面積。FFA檢查發現，動脈期患眼顳下視網膜動脈分支處強熒光點，周圍出血遮蔽視網膜及脈絡膜熒光（圖1）。OCT檢查發現，患眼出血灶表面可見一弧形強反射條帶，且與內界膜相對應，其下呈點狀強反射（圖2）。
圖1
患眼FFA像。動脈期視網膜顳下可見強熒光點（白箭），上方出血遮蔽熒光
圖2
圖1同眼OCT像。黃斑視網膜內層強反射
3只眼均行玻璃體切割聯合內界膜剝除及激光光凝治療。球后麻醉后，于上方角膜緣后0.5 mm做隧道切口，超聲乳化吸除晶狀體，黏彈劑維持前房。左眼于5點、2點、10點時鐘位，右眼于7點、2點、10點時鐘位角膜緣后3.5 mm 25G鞏膜穿刺刀常規行經睫狀體平坦部鞏膜三切口，切除中央玻璃體。玻璃體切割頭于視盤前行人工玻璃體后脫離，曲安奈德染色，清除玻璃體后皮質，0.1%吲哚青綠內界膜染色1 min，25G內界膜鑷剝除約1.0～1.5個視盤直徑（DD）的內界膜。笛針吹吸內界膜下血凝塊。532 nm激光直接光凝瘤體，光斑大小200 μm，曝光時間0.3 s，能量150～250 mW，光凝點數2～3個，以瘤體呈淡灰白色即可。囊袋內植入人工晶狀體，氣液交換，玻璃體腔內注入16%C2F6至指測眼壓正常。手術完成后依次拔出套管及灌注頭，用棉簽輕輕按壓穿刺口，切口密閉良好。囑患者手術后俯臥位2周。
手術后隨訪時間1.5～3.0個月，平均隨訪時間（2.2±0.8）個月。隨訪觀察患眼手術后BCVA、FFA及OCT的變化情況。
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA為0.15～0.6，平均BCVA為0.42±0.24。患眼后房型人工晶狀體位正，黃斑部出血吸收。FFA檢查發現，患眼顳下視網膜動脈分支處強熒光點消失（圖3）。OCT檢查發現，患眼黃斑結構逐漸恢復（圖4）。所有患眼均未發生視網膜脫離、黃斑裂孔等并發癥。
圖3
圖1同眼手術后FFA像。顳下視網膜動脈分支處強熒光點消失
圖4
圖1同眼手術后OCT像。黃斑中心凹形態恢復
3 討論
3只患眼經FFA檢查均可見動脈期顳側視網膜動脈分支處強熒光點，周圍出血遮蔽視網膜及脈絡膜熒光；OCT檢查可見出血灶表面一弧形強反射條帶，且與內界膜相對應，其下呈點狀強反射。證明其RAM及內界膜下出血診斷成立[5]。
因為3只患眼均存在不同程度的晶狀體混濁，且為防止玻璃體腔填充氣體后所致晶狀體混濁加重而影響視力恢復，我們于玻璃體切割手術中聯合白內障超聲乳化、人工晶狀體植入手術。內界膜染色后，于內界膜下出血部位并沿著RAM周圍剝除約1.0～1.5 DD的內界膜。剝除適當范圍的內界膜不僅使積血易于排出，而且可防止黃斑發生皺褶，并減少增生性玻璃體視網膜病變的發生幾率；但大范圍的內界膜剝除不僅無助于促進病變修復，且有導致發生視網膜裂孔的風險[6]。
激光光凝RAM可引起玻璃體視網膜出血、激光誘導性視網膜損害、視網膜前膜形成、因視網膜小動脈栓塞所致的黃斑梗死、硬性滲出加重、黃斑下視網膜瘢痕形成[7]。我們用笛針吹吸內界膜下積血及血凝塊后，采用532 nm眼內激光直接光凝瘤體，以瘤體呈淡灰白色即可。本組3只患眼未發生上述并發癥。說明低能量、較長曝光時間、較大光斑直接光凝瘤體至光斑反應呈2級較為安全。
手術即將結束時我們給予患眼玻璃體腔填充16%C2F6，因為沒有膨脹性，手術后眼壓保持良好。玻璃體腔氣體填充既能維持良好的眼壓又能減少病變區的再出血，同時可促進視網膜色素上皮泵功能的恢復。3只眼手術后BCVA均較手術前提高，且手術后無視網膜脫離、黃斑裂孔等并發癥發生。
本研究結果表明，玻璃體切割聯合內界膜剝除能迅速排出內界膜下出血，提高患眼視力，降低積血所致的視網膜不可逆性損害的風險，是治療RAM所致內界膜下出血的可選方法之一。但由于本研究為回顧性研究，存在樣本量小、非隨機對照、隨訪時間較短等不足，其結果有待更大樣本、更長隨訪時間的隨機對照研究加以驗證。
視網膜大動脈瘤（RAM）是獲得性視網膜中央動脈的分支血管發生擴張，病變最常發生于視網膜動脈3級分支以內，典型者位于黃斑或后極部[1, 2]。RAM可分為靜止型、滲出型和出血型；出血型RAM又細分為玻璃體內積血、玻璃體后界膜下出血、內界膜下出血、視網膜內出血和視網膜下出血[3]。內界膜下出血及玻璃體后界膜下出血的吸收過程可能長達數月，濃厚的出血可致視網膜前膜形成并對視網膜產生不可逆性損害，因此施行玻璃體切割手術清除積血對于保護視網膜功能是有益的[4]。我們采用25G玻璃體切割手術聯合內界膜剝除及激光光凝對RAM致內界膜下出血的3例患者進行了治療，對其有效性、安全性進行了臨床觀察，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2016年4～7月在北京大學人民醫院眼科確診為RAM所致黃斑區內界膜下出血的3例患者3只眼納入本研究。其中，男性1例1只眼，女性2例2只眼。年齡62～75歲，平均年齡為（69.0±6.5）歲。病程1～8個月，平均病程（5.0±3.6）個月。均為單眼發病，左眼2只，右眼1只。均主訴突然視力下降伴中心黑影遮擋。3例患者均有高血壓病史。其中1例患者曾于2016年5月行左眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mg治療，但視力無明顯提高。
3只眼均行常規全身檢查及最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、眼部B型超聲、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）等眼部檢查。患眼BCVA為手動/20 cm～0.06，平均BCVA為0.03±0.02。眼壓為7.9～18.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓為（9.87±3.23）mmHg。3只眼均存在不同程度的晶狀體混濁。RAM位于視網膜顳上2只眼，位于視網膜顳下1只眼。黃斑區內界膜下出血大小為1.5～8.0倍視盤面積。FFA檢查發現，動脈期患眼顳下視網膜動脈分支處強熒光點，周圍出血遮蔽視網膜及脈絡膜熒光（圖1）。OCT檢查發現，患眼出血灶表面可見一弧形強反射條帶，且與內界膜相對應，其下呈點狀強反射（圖2）。
圖1
患眼FFA像。動脈期視網膜顳下可見強熒光點（白箭），上方出血遮蔽熒光
圖2
圖1同眼OCT像。黃斑視網膜內層強反射
3只眼均行玻璃體切割聯合內界膜剝除及激光光凝治療。球后麻醉后，于上方角膜緣后0.5 mm做隧道切口，超聲乳化吸除晶狀體，黏彈劑維持前房。左眼于5點、2點、10點時鐘位，右眼于7點、2點、10點時鐘位角膜緣后3.5 mm 25G鞏膜穿刺刀常規行經睫狀體平坦部鞏膜三切口，切除中央玻璃體。玻璃體切割頭于視盤前行人工玻璃體后脫離，曲安奈德染色，清除玻璃體后皮質，0.1%吲哚青綠內界膜染色1 min，25G內界膜鑷剝除約1.0～1.5個視盤直徑（DD）的內界膜。笛針吹吸內界膜下血凝塊。532 nm激光直接光凝瘤體，光斑大小200 μm，曝光時間0.3 s，能量150～250 mW，光凝點數2～3個，以瘤體呈淡灰白色即可。囊袋內植入人工晶狀體，氣液交換，玻璃體腔內注入16%C2F6至指測眼壓正常。手術完成后依次拔出套管及灌注頭，用棉簽輕輕按壓穿刺口，切口密閉良好。囑患者手術后俯臥位2周。
手術后隨訪時間1.5～3.0個月，平均隨訪時間（2.2±0.8）個月。隨訪觀察患眼手術后BCVA、FFA及OCT的變化情況。
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA為0.15～0.6，平均BCVA為0.42±0.24。患眼后房型人工晶狀體位正，黃斑部出血吸收。FFA檢查發現，患眼顳下視網膜動脈分支處強熒光點消失（圖3）。OCT檢查發現，患眼黃斑結構逐漸恢復（圖4）。所有患眼均未發生視網膜脫離、黃斑裂孔等并發癥。
圖3
圖1同眼手術后FFA像。顳下視網膜動脈分支處強熒光點消失
圖4
圖1同眼手術后OCT像。黃斑中心凹形態恢復
3 討論
3只患眼經FFA檢查均可見動脈期顳側視網膜動脈分支處強熒光點，周圍出血遮蔽視網膜及脈絡膜熒光；OCT檢查可見出血灶表面一弧形強反射條帶，且與內界膜相對應，其下呈點狀強反射。證明其RAM及內界膜下出血診斷成立[5]。
因為3只患眼均存在不同程度的晶狀體混濁，且為防止玻璃體腔填充氣體后所致晶狀體混濁加重而影響視力恢復，我們于玻璃體切割手術中聯合白內障超聲乳化、人工晶狀體植入手術。內界膜染色后，于內界膜下出血部位并沿著RAM周圍剝除約1.0～1.5 DD的內界膜。剝除適當范圍的內界膜不僅使積血易于排出，而且可防止黃斑發生皺褶，并減少增生性玻璃體視網膜病變的發生幾率；但大范圍的內界膜剝除不僅無助于促進病變修復，且有導致發生視網膜裂孔的風險[6]。
激光光凝RAM可引起玻璃體視網膜出血、激光誘導性視網膜損害、視網膜前膜形成、因視網膜小動脈栓塞所致的黃斑梗死、硬性滲出加重、黃斑下視網膜瘢痕形成[7]。我們用笛針吹吸內界膜下積血及血凝塊后，采用532 nm眼內激光直接光凝瘤體，以瘤體呈淡灰白色即可。本組3只患眼未發生上述并發癥。說明低能量、較長曝光時間、較大光斑直接光凝瘤體至光斑反應呈2級較為安全。
手術即將結束時我們給予患眼玻璃體腔填充16%C2F6，因為沒有膨脹性，手術后眼壓保持良好。玻璃體腔氣體填充既能維持良好的眼壓又能減少病變區的再出血，同時可促進視網膜色素上皮泵功能的恢復。3只眼手術后BCVA均較手術前提高，且手術后無視網膜脫離、黃斑裂孔等并發癥發生。
本研究結果表明，玻璃體切割聯合內界膜剝除能迅速排出內界膜下出血，提高患眼視力，降低積血所致的視網膜不可逆性損害的風險，是治療RAM所致內界膜下出血的可選方法之一。但由于本研究為回顧性研究，存在樣本量小、非隨機對照、隨訪時間較短等不足，其結果有待更大樣本、更長隨訪時間的隨機對照研究加以驗證。
