引用本文： 梁申芝, 萬光明, 錢誠, 王炯, 萬文萃, 董洪濤, 鄭玉寶, 劉舒靜. 玻璃體切割手術中應用笛針輔助治療特發性黃斑裂孔的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 407-408. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.019 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是目前治療黃斑裂孔（MH）的標準治療方式[1, 2]。手術中ILM剝除后解除了黃斑部牽拉，使裂孔邊緣盡量接近，促進MH盡可能達到解剖和功能復位，但臨床中仍有部分患眼裂孔無法閉合[3, 4]。為促進MH閉合，提高患者預后視力，我們采用PPV聯合ILM剝除手術并利用笛針負壓吸引作用治療了一組特發性MH（IMH）。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究，本研究通過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準；患者均獲知情并簽訂手術同意書。2015年6月至2016年6月在我院眼科行23G PPV聯合ILM剝除手術的IMH患者30例30只眼納入研究。其中，男性12例12只眼，女性18例18只眼；均為單眼，右眼16只，左眼14只。年齡45～72歲；平均年齡（60.17±7.92）歲。病程3～12個月，平均病程（7.20±2.51）個月。眼底、高清光相干斷層掃描（HD-OCT）檢查確診為IMH。排除糖尿病以及既往有眼部手術、外傷史者。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用德國蔡司公司Cirrus HD-OCT 5000對黃斑區進行掃描，測量MH直徑。患眼BCVA＜0.1者11只眼；0.1～0.3者15只眼；＞0.3～0.5者4只眼；平均logMAR BCVA為1.07±0.50。MH直徑＜400 μm者22只眼；≥400 μm者8只眼。
所有患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合ILM剝除手術。手術由同一位具有豐富經驗的醫生完成。完成玻璃體切割后，顯微鏡直視下ILM鑷剝除黃斑區ILM，剝除范圍以裂孔外緣為中心2～3個視盤直徑。液下應用笛針接近裂孔部位并控制笛針手柄排水孔，使MH周圍視網膜組織趨向中央并閉合。使用笛針時拇指貼于排水孔以控制笛針吸引力度，避免力度過大造成視網膜損傷。MH閉合后先停止笛針吸引再移開笛針，觀察MH閉合情況。若MH閉合后裂孔邊緣未再分離，氣液交換后消毒空氣填充；若MH未閉合或閉合后裂孔邊緣再次分離，則行擴大ILM剝除，剝除范圍上下方均擴展至血管弓，擴大ILM剝除后重復上述操作，MH閉合的患眼填充消毒空氣，仍未閉合的患眼填充硅油。手術后根據眼內填充物情況決定患者俯臥位時間。合并晶狀體混濁者同時聯合白內障摘除手術，消毒空氣填充眼一期植入人工晶狀體；硅油填充眼則二期硅油取出手術時植入人工晶狀體。
手術后隨訪3～6個月，平均隨訪時間為（4.63±0.98）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后3個月為療效判定時間點。觀察患眼BCVA、MH閉合以及并發癥發生情況。硅油填充眼BCVA均為硅油取出手術后檢查結果。MH閉合標準為裂隙燈顯微鏡檢查顯示裂孔消失，脫離的神經上皮層平復，與視網膜色素上皮層粘連，OCT檢查顯示黃斑區神經上皮層缺損消失。
采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差（ ）表示；手術前后logMAR BCVA比較行配對t檢驗。α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中MH閉合、裂孔緣未再分離21只眼；MH閉合后裂孔緣再次分離9只眼。9只眼中，擴大ILM剝除再次笛針吸引裂孔部位后，MH閉合且裂孔緣未再分離4只眼；笛針移除后MH仍未完全閉合5只眼。聯合白內障摘除手術14只眼，其中一期植入晶狀體12只眼；二期植入晶狀體2只眼。
手術后1 d，前置鏡檢查，MH閉合22只眼；未閉合8只眼。手術后7 d，OCT檢查，MH閉合26只眼；未閉合4只眼，均為前置鏡檢查MH未閉合眼。手術后3個月，MH直徑＜400 μm者22只眼MH均閉合，占100.0%；≥400 μm者8只眼中，MH閉合6只眼，占75.0%；未閉合2只眼，占25.0%。手術后6個月，MH未閉合的2只眼未見裂孔擴大及視網膜脫離。
手術后3個月，30只眼中，BCVA＜0.1者2只眼；0.1～0.3者12只眼；＞0.3～0.5者12只眼；＞0.5者4只眼。平均logMAR BCVA為0.62±0.23；與手術前平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=5.72，P＜0.05）。
所有患眼手術中均未出現醫源性視網膜裂孔；ILM剝除區域出現少許點狀出血6只眼，未特殊處理。手術后未觀察到視網膜脫離、眼內炎等并發癥發生。
3 討論
PPV聯合ILM剝除作為治療IMH的常規手術方法在臨床得到廣泛應用。如何使MH邊緣盡量接近并盡可能達到MH解剖復位，提高患眼手術后視力是臨床醫師一直追求的目標。本研究在PPV聯合ILM剝除手術基礎上，利用笛針負壓吸引作用促進MH的閉合，取得較好療效。手術中ILM剝除多需借助染色劑輔助剝膜，但染色劑具有一定毒性作用[2, 5, 6]。本組患眼均在顯微鏡直視下進行ILM剝除，未輔助染色，未發生視網膜裂孔及醫源性視網膜脫離。
為提高IMH手術后MH閉合率，研究者采用多種方法對MH進行處理，如推壓MH周圍視網膜或孔緣牽張以縮小MH直徑、黃斑顳側全層視網膜弓形切開或黃斑周圍放射狀切開松解IMH周圍組織的牽拉，以及ILM移植或填塞等 [7-11]。但這些處理或治療方法均可對視網膜造成不同程度損傷。本研究采用常規23G PPV聯合ILM剝除，在ILM剝除后笛針吸引MH部位，利用其負壓吸引作用使裂孔緣向裂孔中心移動，最大限度縮小裂孔直徑直至裂孔在手術中即呈現閉合狀態。手術中笛針不直接接觸視網膜，而“懸停”于裂孔部位依靠負壓作用牽引裂孔緣，減少視網膜的損傷，促進裂孔閉合，有利于手術后患眼視力改善。操作過程中需通過控制笛針出液孔開放程度調節負壓吸引作用的大小，避免因吸力過大造成對視網膜的損傷。另外應注意在移開笛針時需先堵住笛針排水孔停止吸引后才能安全移開笛針。
本組30只眼中，手術中笛針吸引后裂孔閉合21只眼；擴大ILM剝除后再次笛針吸引9只眼，其中裂孔閉合4只眼，裂孔直徑縮小5只眼。手術后3個月，裂孔直徑＜400 μm的患眼裂孔均完全閉合；≥400 μm的患眼中裂孔未閉合2只眼。手術后所有患眼BCVA均較手術前提高，且差異有統計學意義。本組14只眼同時進行了白內障摘除手術，手術后視力改善也可能與此具有相關性。手術中根據裂孔閉合情況選擇玻璃體腔填充物，笛針吸引后裂孔閉合眼均行消毒空氣填充，未閉合眼行硅油填充。該方法可最大程度避免手術后患者長期俯臥位以及減少二次手術硅油取出，這也是本研究笛針應用的意義所在。
本研究由于樣本量較少，隨訪時間短，其結果有待于大樣本、隨機對照及長期隨訪研究加以驗證。
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是目前治療黃斑裂孔（MH）的標準治療方式[1, 2]。手術中ILM剝除后解除了黃斑部牽拉，使裂孔邊緣盡量接近，促進MH盡可能達到解剖和功能復位，但臨床中仍有部分患眼裂孔無法閉合[3, 4]。為促進MH閉合，提高患者預后視力，我們采用PPV聯合ILM剝除手術并利用笛針負壓吸引作用治療了一組特發性MH（IMH）。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究，本研究通過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準；患者均獲知情并簽訂手術同意書。2015年6月至2016年6月在我院眼科行23G PPV聯合ILM剝除手術的IMH患者30例30只眼納入研究。其中，男性12例12只眼，女性18例18只眼；均為單眼，右眼16只，左眼14只。年齡45～72歲；平均年齡（60.17±7.92）歲。病程3～12個月，平均病程（7.20±2.51）個月。眼底、高清光相干斷層掃描（HD-OCT）檢查確診為IMH。排除糖尿病以及既往有眼部手術、外傷史者。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用德國蔡司公司Cirrus HD-OCT 5000對黃斑區進行掃描，測量MH直徑。患眼BCVA＜0.1者11只眼；0.1～0.3者15只眼；＞0.3～0.5者4只眼；平均logMAR BCVA為1.07±0.50。MH直徑＜400 μm者22只眼；≥400 μm者8只眼。
所有患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合ILM剝除手術。手術由同一位具有豐富經驗的醫生完成。完成玻璃體切割后，顯微鏡直視下ILM鑷剝除黃斑區ILM，剝除范圍以裂孔外緣為中心2～3個視盤直徑。液下應用笛針接近裂孔部位并控制笛針手柄排水孔，使MH周圍視網膜組織趨向中央并閉合。使用笛針時拇指貼于排水孔以控制笛針吸引力度，避免力度過大造成視網膜損傷。MH閉合后先停止笛針吸引再移開笛針，觀察MH閉合情況。若MH閉合后裂孔邊緣未再分離，氣液交換后消毒空氣填充；若MH未閉合或閉合后裂孔邊緣再次分離，則行擴大ILM剝除，剝除范圍上下方均擴展至血管弓，擴大ILM剝除后重復上述操作，MH閉合的患眼填充消毒空氣，仍未閉合的患眼填充硅油。手術后根據眼內填充物情況決定患者俯臥位時間。合并晶狀體混濁者同時聯合白內障摘除手術，消毒空氣填充眼一期植入人工晶狀體；硅油填充眼則二期硅油取出手術時植入人工晶狀體。
手術后隨訪3～6個月，平均隨訪時間為（4.63±0.98）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后3個月為療效判定時間點。觀察患眼BCVA、MH閉合以及并發癥發生情況。硅油填充眼BCVA均為硅油取出手術后檢查結果。MH閉合標準為裂隙燈顯微鏡檢查顯示裂孔消失，脫離的神經上皮層平復，與視網膜色素上皮層粘連，OCT檢查顯示黃斑區神經上皮層缺損消失。
采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差（ ）表示；手術前后logMAR BCVA比較行配對t檢驗。α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中MH閉合、裂孔緣未再分離21只眼；MH閉合后裂孔緣再次分離9只眼。9只眼中，擴大ILM剝除再次笛針吸引裂孔部位后，MH閉合且裂孔緣未再分離4只眼；笛針移除后MH仍未完全閉合5只眼。聯合白內障摘除手術14只眼，其中一期植入晶狀體12只眼；二期植入晶狀體2只眼。
手術后1 d，前置鏡檢查，MH閉合22只眼；未閉合8只眼。手術后7 d，OCT檢查，MH閉合26只眼；未閉合4只眼，均為前置鏡檢查MH未閉合眼。手術后3個月，MH直徑＜400 μm者22只眼MH均閉合，占100.0%；≥400 μm者8只眼中，MH閉合6只眼，占75.0%；未閉合2只眼，占25.0%。手術后6個月，MH未閉合的2只眼未見裂孔擴大及視網膜脫離。
手術后3個月，30只眼中，BCVA＜0.1者2只眼；0.1～0.3者12只眼；＞0.3～0.5者12只眼；＞0.5者4只眼。平均logMAR BCVA為0.62±0.23；與手術前平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=5.72，P＜0.05）。
所有患眼手術中均未出現醫源性視網膜裂孔；ILM剝除區域出現少許點狀出血6只眼，未特殊處理。手術后未觀察到視網膜脫離、眼內炎等并發癥發生。
3 討論
PPV聯合ILM剝除作為治療IMH的常規手術方法在臨床得到廣泛應用。如何使MH邊緣盡量接近并盡可能達到MH解剖復位，提高患眼手術后視力是臨床醫師一直追求的目標。本研究在PPV聯合ILM剝除手術基礎上，利用笛針負壓吸引作用促進MH的閉合，取得較好療效。手術中ILM剝除多需借助染色劑輔助剝膜，但染色劑具有一定毒性作用[2, 5, 6]。本組患眼均在顯微鏡直視下進行ILM剝除，未輔助染色，未發生視網膜裂孔及醫源性視網膜脫離。
為提高IMH手術后MH閉合率，研究者采用多種方法對MH進行處理，如推壓MH周圍視網膜或孔緣牽張以縮小MH直徑、黃斑顳側全層視網膜弓形切開或黃斑周圍放射狀切開松解IMH周圍組織的牽拉，以及ILM移植或填塞等 [7-11]。但這些處理或治療方法均可對視網膜造成不同程度損傷。本研究采用常規23G PPV聯合ILM剝除，在ILM剝除后笛針吸引MH部位，利用其負壓吸引作用使裂孔緣向裂孔中心移動，最大限度縮小裂孔直徑直至裂孔在手術中即呈現閉合狀態。手術中笛針不直接接觸視網膜，而“懸停”于裂孔部位依靠負壓作用牽引裂孔緣，減少視網膜的損傷，促進裂孔閉合，有利于手術后患眼視力改善。操作過程中需通過控制笛針出液孔開放程度調節負壓吸引作用的大小，避免因吸力過大造成對視網膜的損傷。另外應注意在移開笛針時需先堵住笛針排水孔停止吸引后才能安全移開笛針。
本組30只眼中，手術中笛針吸引后裂孔閉合21只眼；擴大ILM剝除后再次笛針吸引9只眼，其中裂孔閉合4只眼，裂孔直徑縮小5只眼。手術后3個月，裂孔直徑＜400 μm的患眼裂孔均完全閉合；≥400 μm的患眼中裂孔未閉合2只眼。手術后所有患眼BCVA均較手術前提高，且差異有統計學意義。本組14只眼同時進行了白內障摘除手術，手術后視力改善也可能與此具有相關性。手術中根據裂孔閉合情況選擇玻璃體腔填充物，笛針吸引后裂孔閉合眼均行消毒空氣填充，未閉合眼行硅油填充。該方法可最大程度避免手術后患者長期俯臥位以及減少二次手術硅油取出，這也是本研究笛針應用的意義所在。
本研究由于樣本量較少，隨訪時間短，其結果有待于大樣本、隨機對照及長期隨訪研究加以驗證。