引用本文： 林海燕, 戴榮平, 林燕楠, 董方田, 張美芬, 陳有信, 閔寒毅, 葉俊杰, 于偉泓, 張瀟. 65例診斷不明的葡萄膜炎患者玻璃體切割標本檢查診斷結果分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 404-406. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.018 復制
對臨床診斷不明的侵及玻璃體和視網膜的病變行玻璃體切割手術，對手術中所取標本通過微生物涂片及培養、抗原抗體、細胞因子、細胞學、流式細胞術免疫表型分析、基因重排等方式進行檢測，可以達到診斷疾病并清除玻璃體病灶的目的。但由于玻璃體切割手術所取標本有限，其診斷結果常受到質疑。為更好地認識和評價玻璃體切割標本的診斷作用，我們回顧性分析了一組診斷不明的葡萄膜炎患者玻璃體切割標本的診斷結果，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。2012年5月至2016年12月在北京協和醫院眼科就診但診斷不明的葡萄膜炎患者65例67只眼納入本研究。其中，男性31例32只眼，女性34例35只眼。年齡6～84歲，平均年齡（55.00±18.56）歲。
所有患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查。患眼視力為光感～0.4。以視網膜病變范圍小于10個視盤直徑（DD）為視網膜無受累或輕度受累，10～20 DD為視網膜中度受累，大于20 DD為視網膜嚴重受累。67只眼中，視網膜無受累或輕度受累41只眼，占61.2%；視網膜中度受累3只眼，占4.5%；視網膜嚴重受累23只眼，占34.3%。合并白內障15只眼。視網膜病變較玻璃體混濁明顯嚴重者，懷疑感染因素36只眼，占53.7%；老年人或顱內淋巴瘤病史，視網膜病變較輕而玻璃體混濁明顯者，懷疑淋巴瘤19只眼，占28.4%；兒童單眼葡萄膜炎懷疑弓蛔蟲感染3只眼，占4.5%；無明顯傾向性診斷9只眼，占13.4%。
納入標準：發生在單眼或雙眼的全葡萄膜炎或后葡萄膜炎，局部糖皮質激素滴眼或口服糖皮質激素治療效果不佳、反復發作。排除標準：外傷后或手術后1個月內發生眼內炎；急性視網膜壞死綜合征；梅毒、結核、結節病、風濕性疾病等全身疾病導致的葡萄膜炎。
所有患眼行常規20G、23G或25G三通道睫狀體平坦部入路玻璃體切割手術，在無灌注的情況下切除并收集核心玻璃體1.5～2.0 ml，予指壓方式使眼球維持相對穩定壓力。獲取標本后，灌注平衡液維持眼內壓，切除剩余玻璃體。視網膜無受累或輕度受累者，給予玻璃體腔單純灌注平衡液；視網膜中度受累者，給予局部視網膜激光光凝及玻璃體腔空氣填充；視網膜嚴重受累者，給予局部視網膜激光光凝及玻璃體腔硅油填充。合并白內障者同時行白內障超聲乳化吸除手術。
所得核心玻璃體標本及時送檢。懷疑感染因素者行微生物涂片及培養，其中3例同時行TORCH檢測。懷疑淋巴瘤者行細胞學、細胞因子、流式細胞術免疫表型分析、基因重排中的一種或多種檢測；懷疑弓蛔蟲感染者行弓蛔蟲抗體及細胞因子檢測；無明顯傾向性診斷者行微生物涂片及培養、TORCH、細胞學中的一種或多種檢測。共送檢標本行微生物涂片及培養41份，細胞學檢測27份，細胞因子檢測10份，TORCH IgG、IgM檢測10份，弓蛔蟲抗體及細胞因子檢測3份，流式細胞術免疫表型分析及基因重排3份。
手術后隨訪時間1～52個月，平均隨訪時間（25.8±13.2）個月。觀察手術后患眼視力及白內障、角膜帶狀變性、視網膜脫離等并發癥的發生情況。
2 結果
67只眼中，通過玻璃體標本查出病因者40只眼，診斷陽性率為59.7%。其中，細菌涂片或培養陽性者20只眼，占總診斷陽性率的50.0%；包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌12只眼以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、布魯氏桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌8只眼。細胞學、細胞因子、流式細胞術免疫表型分析、基因重排檢測高度提示或確診為淋巴瘤11只眼，占總診斷陽性率的27.5%；包括B細胞淋巴瘤10只眼以及非霍奇金淋巴瘤1只眼。病毒IgM、IgG顯著增高、Goldmann-Witmer系數C值＞3者3只眼，占總診斷陽性率的7.5%；包括巨細胞病毒2只眼及單純皰疹病毒1只眼。真菌涂片或培養陽性者3只眼，占總診斷陽性率的7.5%；包括白色念珠菌2只眼及煙曲霉菌1只眼。弓蛔蟲IgG顯著增高2只眼，占總診斷陽性率的5.0%；IgG分別為47.51、9.23 U/L。弓形蟲IgG顯著增高1只眼，占總診斷陽性率的2.5%；IgG為311.32 U/L。
行微生物涂片及培養的41份標本中，細菌陽性者20份，真菌陽性者3份，送檢陽性率56.1%。行細胞學檢查的27份標本中，高度提示或確診淋巴瘤11份，送檢陽性率40.7%。行TORCH IgG、IgM檢測的10份標本中，病毒IgM、IgG及弓形蟲IgG顯著增高4份，送檢陽性率40.0%。行弓蛔蟲抗體及細胞因子檢測的3份標本中，弓蛔蟲IgG顯著增高2份，送檢陽性率66.7%。
因視網膜無受累或輕度受累予玻璃體腔單純灌注平衡液的41只眼中，聯合行白內障摘除手術5只眼，手術后第2天視力為0.1～0.5，視力中位數為0.2；其余36只眼手術后第2天視力為0.01～0.8，視力中位數為0.2。隨訪期內無白內障、角膜帶狀變性、視網膜脫離發生。因視網膜嚴重受累而行玻璃體腔硅油填充的23只眼，手術后第2天視力為光感～0.15，視力中位數為0.04。隨訪期內發生角膜帶狀變性者1只眼，占4.0%；晶狀體混濁加速，二期行硅油取出聯合白內障摘除手術9只眼，占39.1%。
3 討論
不同中心不同時期對不同類型患者行玻璃體切割手術，標本檢查診斷陽性率差異較大，為14.3%～83.3%不等，明顯高于房水檢查診斷陽性率[1-7]。本組患眼玻璃體切割標本檢查診斷陽性率為59.7%，為較高水平。
為降低患者負擔，獲得最大收益比，我們根據手術前患眼情況及手術中經驗判斷，對玻璃體標本予微生物涂片及培養、抗原抗體、細胞因子、細胞學、流式細胞術免疫表型分析、基因重排等方式中的一種或多種方式進行檢測。故診斷陽性率與手術醫生的初步臨床診斷及經驗關系密切。對標本中的病原體DNA行聚合酶鏈反應（PCR）分析，有助于病毒、細菌、弓蛔蟲、弓形蟲的診斷[8]。對標本行細胞因子、細胞學、流式細胞術免疫表型分析、基因重排等方式檢測，有助于淋巴瘤的診斷，并可對淋巴瘤分型及指導治療[6, 9-11]。本研究結果顯示，采用不同檢測方式的送檢陽性率不盡相同，介于40.0%～66.7%之間；弓蛔蟲IgG、微生物涂片及培養的檢測陽性率分別為66.7%、56.1%，遠高于淋巴瘤及TORCH IgG、IgM檢測陽性率40.7%、40.0%。但由于弓蛔蟲的病例數過少，該數據并不具有太大可比性。
研究表明，行全玻璃體切割手術獲取皮質及核心玻璃體，離心去除平衡鹽溶液后所得細胞數較單純取核心玻璃體明顯增加，對標本行微生物涂片及培養、細胞學、流式細胞術免疫表型分析，診斷陽性率大大提高[12]。但抗原抗體檢測、細胞因子檢測、基因重排、PCR檢查則需使用未稀釋的玻璃體標本[13]。本研究只取未稀釋的核心玻璃體進行檢測是一不足，今后研究應改進標本獲取方法，聯合全玻璃體取樣并離心后檢測，以進一步提高診斷陽性率。
以玻璃體切割手術獲取標本與普通玻璃體切割手術的不同，需先在無灌注的情況下切除并收集核心玻璃體1.5～2.0 ml，予指壓方式使眼球維持相對穩定壓力，而后再行常規平衡液灌注切除剩余玻璃體。但兩者可能引起的并發癥相近。本組1只視網膜嚴重受累眼于隨訪期內發生角膜帶狀變性，9只眼晶狀體混濁加重。我們分析失去玻璃體的營養支持是導致晶狀體混濁加重的原因，而角膜帶狀變性可能與硅油乳化進入前房有關。
本研究結果表明，對于診斷不明的葡萄膜炎，玻璃體混濁明顯而視網膜輕度受累者，行玻璃體切割手術后視力明顯提高，標本檢查診斷陽性率較高，并發癥少，預后良好，可考慮早期行手術治療。對于視網膜嚴重受累者，及早行玻璃體切割及氣體或硅油填充手術，雖然早期手術后視力提高幅度有限，但獲取標本有助于明確診斷[14]。
對臨床診斷不明的侵及玻璃體和視網膜的病變行玻璃體切割手術，對手術中所取標本通過微生物涂片及培養、抗原抗體、細胞因子、細胞學、流式細胞術免疫表型分析、基因重排等方式進行檢測，可以達到診斷疾病并清除玻璃體病灶的目的。但由于玻璃體切割手術所取標本有限，其診斷結果常受到質疑。為更好地認識和評價玻璃體切割標本的診斷作用，我們回顧性分析了一組診斷不明的葡萄膜炎患者玻璃體切割標本的診斷結果，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。2012年5月至2016年12月在北京協和醫院眼科就診但診斷不明的葡萄膜炎患者65例67只眼納入本研究。其中，男性31例32只眼，女性34例35只眼。年齡6～84歲，平均年齡（55.00±18.56）歲。
所有患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查。患眼視力為光感～0.4。以視網膜病變范圍小于10個視盤直徑（DD）為視網膜無受累或輕度受累，10～20 DD為視網膜中度受累，大于20 DD為視網膜嚴重受累。67只眼中，視網膜無受累或輕度受累41只眼，占61.2%；視網膜中度受累3只眼，占4.5%；視網膜嚴重受累23只眼，占34.3%。合并白內障15只眼。視網膜病變較玻璃體混濁明顯嚴重者，懷疑感染因素36只眼，占53.7%；老年人或顱內淋巴瘤病史，視網膜病變較輕而玻璃體混濁明顯者，懷疑淋巴瘤19只眼，占28.4%；兒童單眼葡萄膜炎懷疑弓蛔蟲感染3只眼，占4.5%；無明顯傾向性診斷9只眼，占13.4%。
納入標準：發生在單眼或雙眼的全葡萄膜炎或后葡萄膜炎，局部糖皮質激素滴眼或口服糖皮質激素治療效果不佳、反復發作。排除標準：外傷后或手術后1個月內發生眼內炎；急性視網膜壞死綜合征；梅毒、結核、結節病、風濕性疾病等全身疾病導致的葡萄膜炎。
所有患眼行常規20G、23G或25G三通道睫狀體平坦部入路玻璃體切割手術，在無灌注的情況下切除并收集核心玻璃體1.5～2.0 ml，予指壓方式使眼球維持相對穩定壓力。獲取標本后，灌注平衡液維持眼內壓，切除剩余玻璃體。視網膜無受累或輕度受累者，給予玻璃體腔單純灌注平衡液；視網膜中度受累者，給予局部視網膜激光光凝及玻璃體腔空氣填充；視網膜嚴重受累者，給予局部視網膜激光光凝及玻璃體腔硅油填充。合并白內障者同時行白內障超聲乳化吸除手術。
所得核心玻璃體標本及時送檢。懷疑感染因素者行微生物涂片及培養，其中3例同時行TORCH檢測。懷疑淋巴瘤者行細胞學、細胞因子、流式細胞術免疫表型分析、基因重排中的一種或多種檢測；懷疑弓蛔蟲感染者行弓蛔蟲抗體及細胞因子檢測；無明顯傾向性診斷者行微生物涂片及培養、TORCH、細胞學中的一種或多種檢測。共送檢標本行微生物涂片及培養41份，細胞學檢測27份，細胞因子檢測10份，TORCH IgG、IgM檢測10份，弓蛔蟲抗體及細胞因子檢測3份，流式細胞術免疫表型分析及基因重排3份。
手術后隨訪時間1～52個月，平均隨訪時間（25.8±13.2）個月。觀察手術后患眼視力及白內障、角膜帶狀變性、視網膜脫離等并發癥的發生情況。
2 結果
67只眼中，通過玻璃體標本查出病因者40只眼，診斷陽性率為59.7%。其中，細菌涂片或培養陽性者20只眼，占總診斷陽性率的50.0%；包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌12只眼以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、布魯氏桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌8只眼。細胞學、細胞因子、流式細胞術免疫表型分析、基因重排檢測高度提示或確診為淋巴瘤11只眼，占總診斷陽性率的27.5%；包括B細胞淋巴瘤10只眼以及非霍奇金淋巴瘤1只眼。病毒IgM、IgG顯著增高、Goldmann-Witmer系數C值＞3者3只眼，占總診斷陽性率的7.5%；包括巨細胞病毒2只眼及單純皰疹病毒1只眼。真菌涂片或培養陽性者3只眼，占總診斷陽性率的7.5%；包括白色念珠菌2只眼及煙曲霉菌1只眼。弓蛔蟲IgG顯著增高2只眼，占總診斷陽性率的5.0%；IgG分別為47.51、9.23 U/L。弓形蟲IgG顯著增高1只眼，占總診斷陽性率的2.5%；IgG為311.32 U/L。
行微生物涂片及培養的41份標本中，細菌陽性者20份，真菌陽性者3份，送檢陽性率56.1%。行細胞學檢查的27份標本中，高度提示或確診淋巴瘤11份，送檢陽性率40.7%。行TORCH IgG、IgM檢測的10份標本中，病毒IgM、IgG及弓形蟲IgG顯著增高4份，送檢陽性率40.0%。行弓蛔蟲抗體及細胞因子檢測的3份標本中，弓蛔蟲IgG顯著增高2份，送檢陽性率66.7%。
因視網膜無受累或輕度受累予玻璃體腔單純灌注平衡液的41只眼中，聯合行白內障摘除手術5只眼，手術后第2天視力為0.1～0.5，視力中位數為0.2；其余36只眼手術后第2天視力為0.01～0.8，視力中位數為0.2。隨訪期內無白內障、角膜帶狀變性、視網膜脫離發生。因視網膜嚴重受累而行玻璃體腔硅油填充的23只眼，手術后第2天視力為光感～0.15，視力中位數為0.04。隨訪期內發生角膜帶狀變性者1只眼，占4.0%；晶狀體混濁加速，二期行硅油取出聯合白內障摘除手術9只眼，占39.1%。
3 討論
不同中心不同時期對不同類型患者行玻璃體切割手術，標本檢查診斷陽性率差異較大，為14.3%～83.3%不等，明顯高于房水檢查診斷陽性率[1-7]。本組患眼玻璃體切割標本檢查診斷陽性率為59.7%，為較高水平。
為降低患者負擔，獲得最大收益比，我們根據手術前患眼情況及手術中經驗判斷，對玻璃體標本予微生物涂片及培養、抗原抗體、細胞因子、細胞學、流式細胞術免疫表型分析、基因重排等方式中的一種或多種方式進行檢測。故診斷陽性率與手術醫生的初步臨床診斷及經驗關系密切。對標本中的病原體DNA行聚合酶鏈反應（PCR）分析，有助于病毒、細菌、弓蛔蟲、弓形蟲的診斷[8]。對標本行細胞因子、細胞學、流式細胞術免疫表型分析、基因重排等方式檢測，有助于淋巴瘤的診斷，并可對淋巴瘤分型及指導治療[6, 9-11]。本研究結果顯示，采用不同檢測方式的送檢陽性率不盡相同，介于40.0%～66.7%之間；弓蛔蟲IgG、微生物涂片及培養的檢測陽性率分別為66.7%、56.1%，遠高于淋巴瘤及TORCH IgG、IgM檢測陽性率40.7%、40.0%。但由于弓蛔蟲的病例數過少，該數據并不具有太大可比性。
研究表明，行全玻璃體切割手術獲取皮質及核心玻璃體，離心去除平衡鹽溶液后所得細胞數較單純取核心玻璃體明顯增加，對標本行微生物涂片及培養、細胞學、流式細胞術免疫表型分析，診斷陽性率大大提高[12]。但抗原抗體檢測、細胞因子檢測、基因重排、PCR檢查則需使用未稀釋的玻璃體標本[13]。本研究只取未稀釋的核心玻璃體進行檢測是一不足，今后研究應改進標本獲取方法，聯合全玻璃體取樣并離心后檢測，以進一步提高診斷陽性率。
以玻璃體切割手術獲取標本與普通玻璃體切割手術的不同，需先在無灌注的情況下切除并收集核心玻璃體1.5～2.0 ml，予指壓方式使眼球維持相對穩定壓力，而后再行常規平衡液灌注切除剩余玻璃體。但兩者可能引起的并發癥相近。本組1只視網膜嚴重受累眼于隨訪期內發生角膜帶狀變性，9只眼晶狀體混濁加重。我們分析失去玻璃體的營養支持是導致晶狀體混濁加重的原因，而角膜帶狀變性可能與硅油乳化進入前房有關。
本研究結果表明，對于診斷不明的葡萄膜炎，玻璃體混濁明顯而視網膜輕度受累者，行玻璃體切割手術后視力明顯提高，標本檢查診斷陽性率較高，并發癥少，預后良好，可考慮早期行手術治療。對于視網膜嚴重受累者，及早行玻璃體切割及氣體或硅油填充手術，雖然早期手術后視力提高幅度有限，但獲取標本有助于明確診斷[14]。