引用本文： 林秋蓉, 高敏, 劉海蕓. 特發性黃斑裂孔患眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度及毛細血管血流面積的頻域光相干斷層掃描觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 396-399. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.016 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）發病機制目前被廣泛接受的是Gass[1]提出的黃斑中心凹玻璃體切線方向牽拉理論。然而臨床發現部分IMH患者并未見明顯的玻璃體后脫離[2]，其IMH發生可能存在其他影響因素。近年研究結果表明，脈絡膜血液循環異常與部分年齡相關的黃斑部病變相關[3]；IMH患眼脈絡膜厚度與正常眼存在差異，但此結果存在爭議[4, 5]。本研究采用頻域光相干斷層掃描（OCT）增強深度成像（EDI）技術和OCT血管成像（OCTA）測量了一組IMH患者的中心凹脈絡膜厚度（SFCT）和脈絡膜毛細血管血流面積（CBFA）。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。2015年4～12月在上海市第一人民醫院眼科連續就診的IMH患者32例32只眼（病例組）納入研究。其中，男性10例10只眼，女性22例22只眼。均為單眼，右眼14只，左眼18只。平均年齡（66.78±5.99）歲。納入標準：（1）頻域OCT檢查確診為IMH；（2）等效球鏡?2.0～+2.0 D；（3）無眼部外傷及手術史；（4）無高血壓、糖尿病、心血管疾病史以及其他嚴重全身病史者。排除標準：（1）眼前節疾病及糖尿病視網膜病變（DR）等其他視網膜疾病者；（2）屈光間質混濁無法采集清晰圖像者；（3）未能獲取完整清晰圖像者。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、頻域OCT檢查和眼軸長度（AL）測量。IMH分期根據Gass分期標準[6]。采用綜合驗光儀行雙眼驗光，記錄等效球鏡和BCVA，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用德國蔡司公司IOL-Master測量AL。
將病例組患者的患眼和對側眼分別設為A、B組。選取同期與IMH患者年齡、性別、屈光度匹配的正常人32名32只眼作為正常對照組（C組），以受檢眼左眼進行數據采集。A組32只眼平均logMAR BCVA 1.02±0.44；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期裂孔分別為4、17、11只眼。B組32只眼平均logMAR BCVA 0.20±0.32。C組32名受檢者中，男性10名10只眼，女性22名22只眼；平均年齡（65.41±6.71）歲。受檢眼平均logMAR BCVA 0.07±0.08。病例組、C組受檢者之間平均年齡（t=0.865）、性別構成比（χ2=0.000）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C組受檢眼之間屈光度、AL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
A、B、C組受檢眼屈光度、AL比較
采用德國海德堡公司頻域OCT儀的EDI技術測量SFCT。以黃斑中心凹為中心進行橫向和縱向掃描，范圍5°×30°，掃描線7條，間距241 μm，獲取14張視網膜脈絡膜橫斷面全層結構圖，應用設備自帶測量系統測量SFCT。視網膜色素上皮（RPE）層外緣至鞏膜內緣之間的垂直距離定義為SFCT[7]。采用多點測量方法，橫向和縱向掃描方向各取5個最接近黃斑中心凹的橫斷面，以及每個層面最接近黃斑中心凹的點進行測量，共計10個點即H?482 μm、H?241 μm、H0 μm、H+241 μm、H+482 μm和V?482 μm、V?241 μm、V0 μm、V+241 μm、V+482 μm，計算其平均值即為SFCT。采用美國Optovue RTVue XR 100 OCTA儀對黃斑區進行掃描，范圍3 mm×3 mm，獲得脈絡膜層的血流信號，應用設備自帶測量系統測量CBFA，設備默認脈絡膜毛細血管叢的層面為RPE外緣32～60 μm。課題組成員共同參與圖像判讀解析及數據分析探討，比較三組受檢眼之間SFCT、CBFA差異。
采用SPSS 21.0統計軟件行統計學分析處理。應用Kruskal-Wallis單向評秩方差分析比較三組受檢眼之間SFCT、CBFA差異，差異有統計學意義，進一步非參數檢驗進行成對比較。病例組、C組受檢者之間平均年齡比較行獨立樣本t檢驗；性別構成比比較行χ2檢驗；三組受檢眼屈光度、AL比較行單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A、B、C組受檢眼平均SFCT分別為（182.53±64.52）、（199.21±73.07）、（254.21± 56.85） μm。A、B組受檢眼黃斑SFCT較C組明顯變薄，差異有統計學意義（Z=?4.362、?3.190，P＜0.05）；A、B組受檢眼之間SFCT比較，差異無統計學意義（Z=?1.171，P＞0.05）（圖1）。A組中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼平均SFCT分別為（223.43±94.87）、（170.97±57.89）、（185.54±62.74）μm；Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼SCFT比較，差異無統計學意義（t=?0.629，P＞0.05）。
圖1
三組受檢眼SFCT比較
OCTA檢查顯示，A組患眼黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管丟失，血流密度減少；B、C組受檢眼黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管密度均勻（圖2）。A、B、C組受檢眼CBFA分別為（5.09±0.31）、（5.41±0.20）、（5.39±0.15）mm2。A組患眼CBFA明顯小于B、C組，差異有統計學意義（Z=?4.467、?4.048，P＜0.05）；B、C組受檢眼之間CBFA比較，差異無統計學意義（Z=0.420，P＞0.05）（圖3）。A組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼平均CBFA分別為（5.54±0.13）、（5.03±0.29）、（5.03±0.25）mm2；Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼之間平均CBFA比較，差異無統計學意義（t=?0.087，P＞0.05）。
圖2
A、B、C組受檢眼OCTA像。2A、2B.分別為A組Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼，黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管丟失，血流密度減少；2C、2D.分別為B、C組受檢眼，黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管密度均勻
圖3
三組受檢眼CBFA比較
3 討論
近年研究發現脈絡膜厚度的改變可能與IMH的發生有關[3, 5]，但結果存在爭議。本項研究利用EDI-OCT和OCTA對IMH患眼中心凹脈絡膜狀況進行分析，結果顯示IMH患者的患眼和對側眼SFCT、CBFA均較正常受檢眼低。
脈絡膜是眼部血管最豐富的組織，容易受全身系統性疾病以及血管性疾病的影響，因此本研究排除了包括DR、玻璃體視網膜病變等眼部疾病史以及全身患有高血壓、糖尿病以及心血管等疾病的患者。目前的研究發現脈絡膜厚度與年齡、屈光度和AL存在顯著相關性[8-10]。本研究IMH患者和正常人之間年齡、屈光度和AL相近，差異無統計學意義，排除了上述因素對脈絡膜厚度的干擾。
既往研究對于IMH與脈絡膜厚度的相關性發現與分析存在局限性[5, 4, 11-13]：（1）病例數少；（2）測量誤差可能性大；（3）多數結果顯示患眼脈絡膜厚度變薄，但對側眼結果并非一致；（4）在推測脈絡膜厚度與IMH的發病相關性方面存在較大爭議，而且在對側眼的脈絡膜厚度是否能成為IMH的預測因子方面認識也不一致；（5）沒有直接檢測脈絡膜血流并結合脈絡膜厚度進行分析。本研究對象包括IMH患者的患眼、對側眼以及正常受檢者的正常眼，并且采用多點測量計算SFCT平均值，盡可能減小測量誤差。同時采用OCTA對受檢眼進行CBFA的檢測和分析，更能直接的體現脈絡膜血流與IMH直接的關系。
本研究結果發現，IMH患者的患眼和對側眼SFCT均薄于正常對照眼，而患眼和對側眼之間無明顯差異。IMH患者患眼及對側眼SFCT均較正常眼薄，患眼SFCT變薄可能是裂孔形成之前的狀態，也可能是裂孔形成之后視網膜需氧量下降所導致；但對側眼SFCT薄于正常對照組可能是裂孔形成的先驅變化，但不排除是裂孔形成的直接因素。由此認為脈絡膜厚度的降低與IMH發病有相關性，至于這個因素在IMH的發病中起了多大的作用，仍需通過進一步的縱向研究加以明確。
脈絡膜本身為色素豐富的棕黑色血管性結構，其厚度間接體現了脈絡膜血管充盈程度，因此脈絡膜厚度的降低是否合并脈絡膜毛細血管的密度降低，而且與IMH的相關性如何尚不清楚。既往研究結果顯示，SFCT與眼部灌注壓存在顯著相關性，認為SFCT能夠間接反應黃斑中心凹下脈絡膜血流灌注情況[14]。本研究結果發現，IMH患者患眼SFCT的降低合并脈絡膜毛細血管的密度降低，但對側眼SFCT減少而毛細血管密度卻沒有相應降低。文獻報道，脈絡膜存在自動調節能力以維持正常的脈絡膜血流灌注壓，而且脈絡膜大中血管的灌注壓與脈絡膜厚度存在正相關性[15, 16]。因為IMH患者的對側眼脈絡膜大中血管的灌注壓降低和脈絡膜厚度變薄時，脈絡膜血管的自動調節機制可能發揮作用以維持正常的脈絡膜毛細血管的血流；而患眼可能由于SFCT過度變薄，大中血管灌注壓過低，超過了脈絡膜的自動調節能力，加上裂孔形成后需氧量下降，從而脈絡膜毛細血管密度也有明顯的減少。
有研究發現IMH患眼的脈絡膜血流信號減少可能與IMH相關，可能有助于判斷發生IMH的高風險人群[3]。但脈絡膜毛細血管血流受多因素影響，單純用一個標準推測IMH發生的風險不夠合理。對側眼中心凹下脈絡膜厚度降低已先于裂孔的形成，如果脈絡膜毛細血管血流出現明顯減少，是否更加有助于判斷患者對側眼發生IMH的風險，需密切隨訪觀察。
OCTA作為無創快捷檢測視網膜脈絡膜血流變化并顯示血管形態的革命性突破技術，在IMH脈絡膜血流信號的隨訪和預防具有一定的優勢，但信號采集過程容易引起偽影[17]，包括來自淺層大血管的投影及眼球運動產生的偽影，需正確認識并客觀判斷。
本研究的不足之處在于樣本量小且為橫斷面研究，缺乏IMH患眼手術前后及對側眼長期隨訪證據。黃斑裂孔是多因素參與的進展性疾病，其確切的發病機制與各因素之間的相關性有待進一步研究。
特發性黃斑裂孔（IMH）發病機制目前被廣泛接受的是Gass[1]提出的黃斑中心凹玻璃體切線方向牽拉理論。然而臨床發現部分IMH患者并未見明顯的玻璃體后脫離[2]，其IMH發生可能存在其他影響因素。近年研究結果表明，脈絡膜血液循環異常與部分年齡相關的黃斑部病變相關[3]；IMH患眼脈絡膜厚度與正常眼存在差異，但此結果存在爭議[4, 5]。本研究采用頻域光相干斷層掃描（OCT）增強深度成像（EDI）技術和OCT血管成像（OCTA）測量了一組IMH患者的中心凹脈絡膜厚度（SFCT）和脈絡膜毛細血管血流面積（CBFA）。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。2015年4～12月在上海市第一人民醫院眼科連續就診的IMH患者32例32只眼（病例組）納入研究。其中，男性10例10只眼，女性22例22只眼。均為單眼，右眼14只，左眼18只。平均年齡（66.78±5.99）歲。納入標準：（1）頻域OCT檢查確診為IMH；（2）等效球鏡?2.0～+2.0 D；（3）無眼部外傷及手術史；（4）無高血壓、糖尿病、心血管疾病史以及其他嚴重全身病史者。排除標準：（1）眼前節疾病及糖尿病視網膜病變（DR）等其他視網膜疾病者；（2）屈光間質混濁無法采集清晰圖像者；（3）未能獲取完整清晰圖像者。
所有受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、頻域OCT檢查和眼軸長度（AL）測量。IMH分期根據Gass分期標準[6]。采用綜合驗光儀行雙眼驗光，記錄等效球鏡和BCVA，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用德國蔡司公司IOL-Master測量AL。
將病例組患者的患眼和對側眼分別設為A、B組。選取同期與IMH患者年齡、性別、屈光度匹配的正常人32名32只眼作為正常對照組（C組），以受檢眼左眼進行數據采集。A組32只眼平均logMAR BCVA 1.02±0.44；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期裂孔分別為4、17、11只眼。B組32只眼平均logMAR BCVA 0.20±0.32。C組32名受檢者中，男性10名10只眼，女性22名22只眼；平均年齡（65.41±6.71）歲。受檢眼平均logMAR BCVA 0.07±0.08。病例組、C組受檢者之間平均年齡（t=0.865）、性別構成比（χ2=0.000）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C組受檢眼之間屈光度、AL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
A、B、C組受檢眼屈光度、AL比較
采用德國海德堡公司頻域OCT儀的EDI技術測量SFCT。以黃斑中心凹為中心進行橫向和縱向掃描，范圍5°×30°，掃描線7條，間距241 μm，獲取14張視網膜脈絡膜橫斷面全層結構圖，應用設備自帶測量系統測量SFCT。視網膜色素上皮（RPE）層外緣至鞏膜內緣之間的垂直距離定義為SFCT[7]。采用多點測量方法，橫向和縱向掃描方向各取5個最接近黃斑中心凹的橫斷面，以及每個層面最接近黃斑中心凹的點進行測量，共計10個點即H?482 μm、H?241 μm、H0 μm、H+241 μm、H+482 μm和V?482 μm、V?241 μm、V0 μm、V+241 μm、V+482 μm，計算其平均值即為SFCT。采用美國Optovue RTVue XR 100 OCTA儀對黃斑區進行掃描，范圍3 mm×3 mm，獲得脈絡膜層的血流信號，應用設備自帶測量系統測量CBFA，設備默認脈絡膜毛細血管叢的層面為RPE外緣32～60 μm。課題組成員共同參與圖像判讀解析及數據分析探討，比較三組受檢眼之間SFCT、CBFA差異。
采用SPSS 21.0統計軟件行統計學分析處理。應用Kruskal-Wallis單向評秩方差分析比較三組受檢眼之間SFCT、CBFA差異，差異有統計學意義，進一步非參數檢驗進行成對比較。病例組、C組受檢者之間平均年齡比較行獨立樣本t檢驗；性別構成比比較行χ2檢驗；三組受檢眼屈光度、AL比較行單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A、B、C組受檢眼平均SFCT分別為（182.53±64.52）、（199.21±73.07）、（254.21± 56.85） μm。A、B組受檢眼黃斑SFCT較C組明顯變薄，差異有統計學意義（Z=?4.362、?3.190，P＜0.05）；A、B組受檢眼之間SFCT比較，差異無統計學意義（Z=?1.171，P＞0.05）（圖1）。A組中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼平均SFCT分別為（223.43±94.87）、（170.97±57.89）、（185.54±62.74）μm；Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼SCFT比較，差異無統計學意義（t=?0.629，P＞0.05）。
圖1
三組受檢眼SFCT比較
OCTA檢查顯示，A組患眼黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管丟失，血流密度減少；B、C組受檢眼黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管密度均勻（圖2）。A、B、C組受檢眼CBFA分別為（5.09±0.31）、（5.41±0.20）、（5.39±0.15）mm2。A組患眼CBFA明顯小于B、C組，差異有統計學意義（Z=?4.467、?4.048，P＜0.05）；B、C組受檢眼之間CBFA比較，差異無統計學意義（Z=0.420，P＞0.05）（圖3）。A組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼平均CBFA分別為（5.54±0.13）、（5.03±0.29）、（5.03±0.25）mm2；Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼之間平均CBFA比較，差異無統計學意義（t=?0.087，P＞0.05）。
圖2
A、B、C組受檢眼OCTA像。2A、2B.分別為A組Ⅲ、Ⅳ期裂孔患眼，黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管丟失，血流密度減少；2C、2D.分別為B、C組受檢眼，黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管密度均勻
圖3
三組受檢眼CBFA比較
3 討論
近年研究發現脈絡膜厚度的改變可能與IMH的發生有關[3, 5]，但結果存在爭議。本項研究利用EDI-OCT和OCTA對IMH患眼中心凹脈絡膜狀況進行分析，結果顯示IMH患者的患眼和對側眼SFCT、CBFA均較正常受檢眼低。
脈絡膜是眼部血管最豐富的組織，容易受全身系統性疾病以及血管性疾病的影響，因此本研究排除了包括DR、玻璃體視網膜病變等眼部疾病史以及全身患有高血壓、糖尿病以及心血管等疾病的患者。目前的研究發現脈絡膜厚度與年齡、屈光度和AL存在顯著相關性[8-10]。本研究IMH患者和正常人之間年齡、屈光度和AL相近，差異無統計學意義，排除了上述因素對脈絡膜厚度的干擾。
既往研究對于IMH與脈絡膜厚度的相關性發現與分析存在局限性[5, 4, 11-13]：（1）病例數少；（2）測量誤差可能性大；（3）多數結果顯示患眼脈絡膜厚度變薄，但對側眼結果并非一致；（4）在推測脈絡膜厚度與IMH的發病相關性方面存在較大爭議，而且在對側眼的脈絡膜厚度是否能成為IMH的預測因子方面認識也不一致；（5）沒有直接檢測脈絡膜血流并結合脈絡膜厚度進行分析。本研究對象包括IMH患者的患眼、對側眼以及正常受檢者的正常眼，并且采用多點測量計算SFCT平均值，盡可能減小測量誤差。同時采用OCTA對受檢眼進行CBFA的檢測和分析，更能直接的體現脈絡膜血流與IMH直接的關系。
本研究結果發現，IMH患者的患眼和對側眼SFCT均薄于正常對照眼，而患眼和對側眼之間無明顯差異。IMH患者患眼及對側眼SFCT均較正常眼薄，患眼SFCT變薄可能是裂孔形成之前的狀態，也可能是裂孔形成之后視網膜需氧量下降所導致；但對側眼SFCT薄于正常對照組可能是裂孔形成的先驅變化，但不排除是裂孔形成的直接因素。由此認為脈絡膜厚度的降低與IMH發病有相關性，至于這個因素在IMH的發病中起了多大的作用，仍需通過進一步的縱向研究加以明確。
脈絡膜本身為色素豐富的棕黑色血管性結構，其厚度間接體現了脈絡膜血管充盈程度，因此脈絡膜厚度的降低是否合并脈絡膜毛細血管的密度降低，而且與IMH的相關性如何尚不清楚。既往研究結果顯示，SFCT與眼部灌注壓存在顯著相關性，認為SFCT能夠間接反應黃斑中心凹下脈絡膜血流灌注情況[14]。本研究結果發現，IMH患者患眼SFCT的降低合并脈絡膜毛細血管的密度降低，但對側眼SFCT減少而毛細血管密度卻沒有相應降低。文獻報道，脈絡膜存在自動調節能力以維持正常的脈絡膜血流灌注壓，而且脈絡膜大中血管的灌注壓與脈絡膜厚度存在正相關性[15, 16]。因為IMH患者的對側眼脈絡膜大中血管的灌注壓降低和脈絡膜厚度變薄時，脈絡膜血管的自動調節機制可能發揮作用以維持正常的脈絡膜毛細血管的血流；而患眼可能由于SFCT過度變薄，大中血管灌注壓過低，超過了脈絡膜的自動調節能力，加上裂孔形成后需氧量下降，從而脈絡膜毛細血管密度也有明顯的減少。
有研究發現IMH患眼的脈絡膜血流信號減少可能與IMH相關，可能有助于判斷發生IMH的高風險人群[3]。但脈絡膜毛細血管血流受多因素影響，單純用一個標準推測IMH發生的風險不夠合理。對側眼中心凹下脈絡膜厚度降低已先于裂孔的形成，如果脈絡膜毛細血管血流出現明顯減少，是否更加有助于判斷患者對側眼發生IMH的風險，需密切隨訪觀察。
OCTA作為無創快捷檢測視網膜脈絡膜血流變化并顯示血管形態的革命性突破技術，在IMH脈絡膜血流信號的隨訪和預防具有一定的優勢，但信號采集過程容易引起偽影[17]，包括來自淺層大血管的投影及眼球運動產生的偽影，需正確認識并客觀判斷。
本研究的不足之處在于樣本量小且為橫斷面研究，缺乏IMH患眼手術前后及對側眼長期隨訪證據。黃斑裂孔是多因素參與的進展性疾病，其確切的發病機制與各因素之間的相關性有待進一步研究。
