引用本文： 黃志堅, 陳曉, 洪玲, 晏穎, 曾苗. 玻璃體切割聯合內界膜填塞手術治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離療效觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 350-353. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.006 復制
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）的發生與黃斑區視網膜受到前后及切線方向的牽拉有關。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除可以解除或緩解這一牽拉，是目前治療高度近視MHRD的常規治療方法[1, 2]。但因高度近視黃斑區視網膜脈絡膜萎縮、眼軸長、血供差，常規PPV聯合ILM剝除后裂孔閉合率較低，視網膜脫離易復發。近年文獻報道，PPV聯合ILM填塞手術可提高MHRD患者裂孔閉合率[3, 4]。為驗證這一研究結果，我們對一組高度近視MHRD患者行PPV聯合ILM堵塞手術，觀察患眼手術后視力、裂孔閉合以及視網膜脫離的復位情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非隨機臨床研究。本研究經醫院倫理委員會審核通過；患者均獲知情并簽署同意書。2016年1～10月在我院行23G PPV聯合ILM填塞治療的高度近視MHRD患者23例23只眼納入研究。其中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；均為單眼，右眼10只眼，左眼13只眼。年齡47～79歲；平均年齡（62.35±8.28）歲。病程11 d～2個月，平均病程1.1個月。納入標準：（1）年齡＜80歲，病程＜6個月；（2）32 mm＞眼軸長度（AL）＞26 mm；（3）光相干斷層掃描（OCT）、B型超聲檢查確診為MHRD；（3）同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。排除標準：（1）屈光間質混濁影響眼底檢查和治療者；（2）既往有眼外傷、眼部手術史和眼內注射藥物治療史者；（5）嚴重心、肺、肝、腎功能不全及其他不能耐受手術治療者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、眼底彩色照相、OCT、A型和（或）B型超聲檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，換算為最小分辨角對數（log MAR）視力進行記錄。
患眼logMAR BCVA 4.0～1.1，平均logMAR BCVA 2.31±0.72。屈光度?7.5～?17.5 D，平均屈光度（?11.37±1.12） D。AL 26.40～31.27 mm，平均AL（28.66±1.99）mm。眼壓7～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（9.70±2.23） mmHg。眼底呈豹紋狀；視盤邊界清楚，顏色淡；后極部或全視網膜灰白色隆起脫離（圖1A），黃斑區視網膜可見裂孔。OCT檢查，黃斑區視網膜全層斷裂缺失，其周圍視網膜層下弱反射暗區，視網膜層間多個弱反射暗腔（圖1B）。B型超聲檢查，玻璃體混濁，視網膜脫離。裂孔直徑 ≤250 μm者7只眼；250 μm＜裂孔直徑≤400 μm者10只眼；裂孔直徑＞400 μm者6只眼。增生性玻璃體視網膜病變A、B級分別為21、2只眼。黃斑區視網膜脫離者16只眼，后極部視網膜脫離者7只眼。23只眼中，晶狀體混濁10只眼。
圖1
患眼彩色眼底、OCT像。1A. 彩色眼底像，眼底呈豹紋狀，后極部視網膜灰白色隆起脫離；1B. OCT像，黃斑區視網膜脫離隆起，視網膜全層斷裂缺失，層間可見多個弱反射暗腔
所有患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV。手術由同一位具有豐富PPV經驗的醫生完成。聯合或不聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入。手術切除視軸區混濁的玻璃體，做人工玻璃體后脫離并切除，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質膜。檢查中周部視網膜，若存在視網膜周邊變性及裂孔，根據具體情況行眼內激光光凝或冷凍治療。黃斑區注入少量重水壓平視網膜并遮蓋裂孔，注入0.1% 吲哚青綠0.2 ml輔助染色ILM，約10 s后笛針吸出并盡量吸除視網膜下液，眼內鑷自裂孔邊緣約1個視盤直徑（DD）處ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剝離范圍約1 DD，剝離至裂孔邊緣處并將其反折填塞至裂孔中，其后剝除其他上下血管弓范圍內的ILM。ILM染色不明顯者，重復染色并剝離。氣液交換，玻璃體腔填充12%C3F8或硅油。裂孔直徑≤250 μm、AL較短及黃斑區視網膜脈絡膜萎縮較輕者選擇氣體填充，其余患眼行硅油填充。其中，填充12%C3F8 5只眼，填充硅油18只眼。手術后保持俯臥位1周。硅油填充者手術后3個月取出眼內硅油。
手術后隨訪6個月。手術后1周，1、3、6個采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA、裂孔閉合、視網膜復位情況。以手術后6個月為療效判定時間點。以OCT檢查結果確立裂孔是否閉合和視網膜是否復位。裂孔區有組織成分，未見斷端定義為裂孔閉合；裂孔斷端可見，神經上皮全層缺失定義為裂孔未閉合。黃斑區視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮（RPE）層未分離定義為視網膜復位；黃斑區視網膜神經上皮層與RPE層仍然分離定義為視網膜未復位。以患者手術中和手術后眼部及全身不良反應作為安全性評價指標，觀察相應并發癥發生情況。
采用SPSS17.0軟件進行統計分析處理。治療前后logMAR BCVA采用均數±標準差（ ）表示。治療前后logMAR BCVA比較行重復測量數據的方差分析。α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
硅油填充18只眼，手術后3個月均取出硅油。12%C3F8填充5只眼中，聯合白內障手術3只眼。硅油填充18只眼中，聯合白內障手術7只眼；硅油取出手術時聯合白內障手術11只眼。
手術后1周，1、3、6個月患眼logMAR BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義（F=42.71，P=0.00）（圖2）。手術后6個月，患眼平均logMAR BCVA為1.13±0.38；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=15.33，P=0.00）。
圖2
MHRD患眼手術后不同時間logMAR BCVA變化情況
手術后6個月，所有患眼裂孔均閉合，黃斑中心凹視網膜各層結構不清；視網膜平復，黃斑區視網膜色素紊亂（圖3）。裂孔閉合率、視網膜脫離復位率均為100.0%。
圖3
圖1同眼手術后6個月彩色眼底、OCT像。3A. 彩色眼底像，視網膜平復，黃斑區視網膜脈絡膜萎縮；3B. OCT像，黃斑區視網膜各層結構不清
末次隨訪時，23只眼中，眼壓 28～32 mmHg者3只眼，占13.04%。給予降眼壓藥物治療后眼壓控制并恢復正常。前房可見絮狀或纖維素樣滲出等炎癥反應5只眼，占21.74%。給予散瞳、糖皮質激素滴眼液滴眼后1周內明顯減輕。其余所有患眼隨訪期間未見眼部或全身不良反應發生。
3 討論
高度近視患眼黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，血供差以及存在后鞏膜葡萄腫，常規PPV聯合ILM剝除手術治療MHRD成功率較低[5]。為提高高度近視MHRD閉合率，Kuriyama等[6]將ILM翻瓣手術應用于高度近視MHRD患者的治療，手術后裂孔閉合率顯著提高。ILM填塞裂孔的目的是讓ILM在裂孔中充當“橋梁”作用，成為各種細胞成分增生的支架，促進神經膠質細胞增生，從而拉動光感受器細胞向裂孔中心移位，有助于視網膜神經上皮層的修復愈合，使裂孔處充滿增生的細胞而達到裂孔閉合的目的[7-9]。另一方面ILM填塞可以在裂孔中形成相對封閉的環境，通過Na+-K+-三磷酸腺苷酶將視網膜下液轉運至裂孔外，使視網膜恢復貼附，從而促進裂孔的閉合[10]。
本組患眼均行23G PPV的原因是高度近視患者AL長，存在后鞏膜葡萄腫，25G+的玻璃體切割頭及鑷子長度難于到達黃斑區，不利于黃斑區玻璃體后皮質的切除及ILM的剝除。因高度近視患者玻璃體液化明顯，玻璃體后皮質不易辨認，直視難以發現其殘留，借助曲安奈德染色手術中更清晰可見，從而使玻璃體后皮質的切除更加安全徹底。黃斑區注入少量重水，一方面遮蓋裂孔，避免染色劑通過裂孔進入視網膜下而導致視網膜毒性，另一方面遮蓋裂孔周圍ILM避免被染色，盡量將較少染色的ILM填塞至裂孔中。高度近視黃斑區大片視網膜脈絡膜萎縮，直視下裂孔不易辨別，ILM不易染色，若染色欠佳，可重復再染[11]。若裂孔周圍預留較多ILM，可用玻璃體切割頭對ILM進行修剪，此時需將負壓調低，避免ILM被玻璃體切割頭吸走。在光纖輔助下用玻璃體切割頭將裂孔周圍ILM反折填塞到裂孔中，因鑷子齒易帶走ILM，故勿用鑷子填塞。氣液交換時應用光纖頭輕輕壓住填塞的ILM，笛針不對裂孔進行氣液交換，以免填塞ILM被吸走，轉動眼球在視盤表面進行氣液交換，即使黃斑區視網膜下仍有少量液體，手術后液體可自行吸收[12]。在氣液交換時進出器械應緩慢，維持眼內壓，以免填塞ILM被沖走。手術中應頂壓仔細檢查視網膜中周部，若存在視網膜變性區或視網膜裂孔，進行眼內激光光凝或冷凍，避免周邊部視網膜裂孔造成視網膜脫離復發。
萬文萃等[13]采用PPV聯合ILM剝除、氣體填充手術治療高度近視MHRD，裂孔閉合率為41.7%。Nadal等[14]采用PPV聯合ILM、硅油填充手術治療高度近視MHRD，裂孔閉合率為51.9%。本組患眼手術后裂孔均閉合，裂孔閉合率為100.0%，其閉合率明顯高于ILM剝除手術。裂孔閉合避免視網膜再次脫離風險，所有患眼視網膜均達到解剖復位。雖然多數患眼手術后視力穩定或不同程度提高，但提高范圍有限，其原因可能是高度近視黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，基礎視力較差。再者患眼可能早已出現裂孔，當繼發視網膜脫離時，視力明顯下降時才就診。本組患眼中有18只眼采用硅油填充，目的是使裂孔有更長時間的修復，避免裂孔過早接觸液體，提高裂孔閉合率。
本研究不足的是病例數較少，觀察時間較短。尚需大樣本、多中心、長期隨訪結果加以驗證。
高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）的發生與黃斑區視網膜受到前后及切線方向的牽拉有關。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除可以解除或緩解這一牽拉，是目前治療高度近視MHRD的常規治療方法[1, 2]。但因高度近視黃斑區視網膜脈絡膜萎縮、眼軸長、血供差，常規PPV聯合ILM剝除后裂孔閉合率較低，視網膜脫離易復發。近年文獻報道，PPV聯合ILM填塞手術可提高MHRD患者裂孔閉合率[3, 4]。為驗證這一研究結果，我們對一組高度近視MHRD患者行PPV聯合ILM堵塞手術，觀察患眼手術后視力、裂孔閉合以及視網膜脫離的復位情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非隨機臨床研究。本研究經醫院倫理委員會審核通過；患者均獲知情并簽署同意書。2016年1～10月在我院行23G PPV聯合ILM填塞治療的高度近視MHRD患者23例23只眼納入研究。其中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；均為單眼，右眼10只眼，左眼13只眼。年齡47～79歲；平均年齡（62.35±8.28）歲。病程11 d～2個月，平均病程1.1個月。納入標準：（1）年齡＜80歲，病程＜6個月；（2）32 mm＞眼軸長度（AL）＞26 mm；（3）光相干斷層掃描（OCT）、B型超聲檢查確診為MHRD；（3）同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。排除標準：（1）屈光間質混濁影響眼底檢查和治療者；（2）既往有眼外傷、眼部手術史和眼內注射藥物治療史者；（5）嚴重心、肺、肝、腎功能不全及其他不能耐受手術治療者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、眼底彩色照相、OCT、A型和（或）B型超聲檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，換算為最小分辨角對數（log MAR）視力進行記錄。
患眼logMAR BCVA 4.0～1.1，平均logMAR BCVA 2.31±0.72。屈光度?7.5～?17.5 D，平均屈光度（?11.37±1.12） D。AL 26.40～31.27 mm，平均AL（28.66±1.99）mm。眼壓7～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（9.70±2.23） mmHg。眼底呈豹紋狀；視盤邊界清楚，顏色淡；后極部或全視網膜灰白色隆起脫離（圖1A），黃斑區視網膜可見裂孔。OCT檢查，黃斑區視網膜全層斷裂缺失，其周圍視網膜層下弱反射暗區，視網膜層間多個弱反射暗腔（圖1B）。B型超聲檢查，玻璃體混濁，視網膜脫離。裂孔直徑 ≤250 μm者7只眼；250 μm＜裂孔直徑≤400 μm者10只眼；裂孔直徑＞400 μm者6只眼。增生性玻璃體視網膜病變A、B級分別為21、2只眼。黃斑區視網膜脫離者16只眼，后極部視網膜脫離者7只眼。23只眼中，晶狀體混濁10只眼。
圖1
患眼彩色眼底、OCT像。1A. 彩色眼底像，眼底呈豹紋狀，后極部視網膜灰白色隆起脫離；1B. OCT像，黃斑區視網膜脫離隆起，視網膜全層斷裂缺失，層間可見多個弱反射暗腔
所有患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV。手術由同一位具有豐富PPV經驗的醫生完成。聯合或不聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入。手術切除視軸區混濁的玻璃體，做人工玻璃體后脫離并切除，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質膜。檢查中周部視網膜，若存在視網膜周邊變性及裂孔，根據具體情況行眼內激光光凝或冷凍治療。黃斑區注入少量重水壓平視網膜并遮蓋裂孔，注入0.1% 吲哚青綠0.2 ml輔助染色ILM，約10 s后笛針吸出并盡量吸除視網膜下液，眼內鑷自裂孔邊緣約1個視盤直徑（DD）處ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剝離范圍約1 DD，剝離至裂孔邊緣處并將其反折填塞至裂孔中，其后剝除其他上下血管弓范圍內的ILM。ILM染色不明顯者，重復染色并剝離。氣液交換，玻璃體腔填充12%C3F8或硅油。裂孔直徑≤250 μm、AL較短及黃斑區視網膜脈絡膜萎縮較輕者選擇氣體填充，其余患眼行硅油填充。其中，填充12%C3F8 5只眼，填充硅油18只眼。手術后保持俯臥位1周。硅油填充者手術后3個月取出眼內硅油。
手術后隨訪6個月。手術后1周，1、3、6個采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA、裂孔閉合、視網膜復位情況。以手術后6個月為療效判定時間點。以OCT檢查結果確立裂孔是否閉合和視網膜是否復位。裂孔區有組織成分，未見斷端定義為裂孔閉合；裂孔斷端可見，神經上皮全層缺失定義為裂孔未閉合。黃斑區視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮（RPE）層未分離定義為視網膜復位；黃斑區視網膜神經上皮層與RPE層仍然分離定義為視網膜未復位。以患者手術中和手術后眼部及全身不良反應作為安全性評價指標，觀察相應并發癥發生情況。
采用SPSS17.0軟件進行統計分析處理。治療前后logMAR BCVA采用均數±標準差（ ）表示。治療前后logMAR BCVA比較行重復測量數據的方差分析。α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
硅油填充18只眼，手術后3個月均取出硅油。12%C3F8填充5只眼中，聯合白內障手術3只眼。硅油填充18只眼中，聯合白內障手術7只眼；硅油取出手術時聯合白內障手術11只眼。
手術后1周，1、3、6個月患眼logMAR BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義（F=42.71，P=0.00）（圖2）。手術后6個月，患眼平均logMAR BCVA為1.13±0.38；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=15.33，P=0.00）。
圖2
MHRD患眼手術后不同時間logMAR BCVA變化情況
手術后6個月，所有患眼裂孔均閉合，黃斑中心凹視網膜各層結構不清；視網膜平復，黃斑區視網膜色素紊亂（圖3）。裂孔閉合率、視網膜脫離復位率均為100.0%。
圖3
圖1同眼手術后6個月彩色眼底、OCT像。3A. 彩色眼底像，視網膜平復，黃斑區視網膜脈絡膜萎縮；3B. OCT像，黃斑區視網膜各層結構不清
末次隨訪時，23只眼中，眼壓 28～32 mmHg者3只眼，占13.04%。給予降眼壓藥物治療后眼壓控制并恢復正常。前房可見絮狀或纖維素樣滲出等炎癥反應5只眼，占21.74%。給予散瞳、糖皮質激素滴眼液滴眼后1周內明顯減輕。其余所有患眼隨訪期間未見眼部或全身不良反應發生。
3 討論
高度近視患眼黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，血供差以及存在后鞏膜葡萄腫，常規PPV聯合ILM剝除手術治療MHRD成功率較低[5]。為提高高度近視MHRD閉合率，Kuriyama等[6]將ILM翻瓣手術應用于高度近視MHRD患者的治療，手術后裂孔閉合率顯著提高。ILM填塞裂孔的目的是讓ILM在裂孔中充當“橋梁”作用，成為各種細胞成分增生的支架，促進神經膠質細胞增生，從而拉動光感受器細胞向裂孔中心移位，有助于視網膜神經上皮層的修復愈合，使裂孔處充滿增生的細胞而達到裂孔閉合的目的[7-9]。另一方面ILM填塞可以在裂孔中形成相對封閉的環境，通過Na+-K+-三磷酸腺苷酶將視網膜下液轉運至裂孔外，使視網膜恢復貼附，從而促進裂孔的閉合[10]。
本組患眼均行23G PPV的原因是高度近視患者AL長，存在后鞏膜葡萄腫，25G+的玻璃體切割頭及鑷子長度難于到達黃斑區，不利于黃斑區玻璃體后皮質的切除及ILM的剝除。因高度近視患者玻璃體液化明顯，玻璃體后皮質不易辨認，直視難以發現其殘留，借助曲安奈德染色手術中更清晰可見，從而使玻璃體后皮質的切除更加安全徹底。黃斑區注入少量重水，一方面遮蓋裂孔，避免染色劑通過裂孔進入視網膜下而導致視網膜毒性，另一方面遮蓋裂孔周圍ILM避免被染色，盡量將較少染色的ILM填塞至裂孔中。高度近視黃斑區大片視網膜脈絡膜萎縮，直視下裂孔不易辨別，ILM不易染色，若染色欠佳，可重復再染[11]。若裂孔周圍預留較多ILM，可用玻璃體切割頭對ILM進行修剪，此時需將負壓調低，避免ILM被玻璃體切割頭吸走。在光纖輔助下用玻璃體切割頭將裂孔周圍ILM反折填塞到裂孔中，因鑷子齒易帶走ILM，故勿用鑷子填塞。氣液交換時應用光纖頭輕輕壓住填塞的ILM，笛針不對裂孔進行氣液交換，以免填塞ILM被吸走，轉動眼球在視盤表面進行氣液交換，即使黃斑區視網膜下仍有少量液體，手術后液體可自行吸收[12]。在氣液交換時進出器械應緩慢，維持眼內壓，以免填塞ILM被沖走。手術中應頂壓仔細檢查視網膜中周部，若存在視網膜變性區或視網膜裂孔，進行眼內激光光凝或冷凍，避免周邊部視網膜裂孔造成視網膜脫離復發。
萬文萃等[13]采用PPV聯合ILM剝除、氣體填充手術治療高度近視MHRD，裂孔閉合率為41.7%。Nadal等[14]采用PPV聯合ILM、硅油填充手術治療高度近視MHRD，裂孔閉合率為51.9%。本組患眼手術后裂孔均閉合，裂孔閉合率為100.0%，其閉合率明顯高于ILM剝除手術。裂孔閉合避免視網膜再次脫離風險，所有患眼視網膜均達到解剖復位。雖然多數患眼手術后視力穩定或不同程度提高，但提高范圍有限，其原因可能是高度近視黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，基礎視力較差。再者患眼可能早已出現裂孔，當繼發視網膜脫離時，視力明顯下降時才就診。本組患眼中有18只眼采用硅油填充，目的是使裂孔有更長時間的修復，避免裂孔過早接觸液體，提高裂孔閉合率。
本研究不足的是病例數較少，觀察時間較短。尚需大樣本、多中心、長期隨訪結果加以驗證。
