引用本文： 宋爽, 谷瀟雅, 盧穎毅, 喻曉兵, 戴虹. 特發性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術后視力及裂孔閉合的影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 346-349. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.005 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）的治療方式以玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除及眼內惰性氣體填充手術為主。該手術方式不僅能促進黃斑裂孔（MH）閉合，還可提高患眼視力[1]。但由于影響IMH手術后效果的因素較多，不同患眼手術后視力改善的情況差異較大。既往研究認為，患眼手術前視力、病程、MH直徑是影響IMH手術后效果的重要因素[2-5]。隨著IMH手術方式的改進，近年來玻璃體切割聯合ILM移植及空氣填充治療IMH越來越普及。但不同的手術方式是否對手術后療效有影響，目前尚沒有定論。為了驗證既往研究的觀點并明確不同手術方式是否會影響IMH患眼手術后視力及MH閉合率，我們回顧分析了一組接受玻璃體切割聯合ILM剝除或移植以及惰性氣體或空氣填充手術的IMH患眼的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床回顧性研究。2013年10月至2017年3月在我院眼科確診為IMH的89例患者89只眼納入本研究。其中，男性15例15只眼，女性74例74只眼。年齡42～82歲，平均年齡（64.13±7.20）歲。病程1～24個月，平均病程（6.05±9.37）個月。均為單眼；右眼39只，左眼50只。
所有患眼均行國際標準視力表最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相及光相干斷層掃描（OCT）檢查。眼底檢查可見黃斑區圓形或橢圓形紅色病灶；OCT檢查可見黃斑區神經上皮層全層斷裂。患眼BCVA為0.01～0.4，平均BCVA為0.12±0.09。參照文獻[6]的標準對MH進行分期。患眼MH分期為2～4期，平均MH分期為（3.56±0.77）期。其中，2、3、4期分別為15、9、65只眼，分別占16.85%、10.11%、73.03%。MH基底直徑為182～1569 μm，MH平均基底直徑為（782.52±339.17）μm。其中，MH基底直徑＜600 μm 41只眼；MH基底直徑≥600 μm 48只眼。
納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）BCVA＜0.5；（3）IMH分期≥2期。排除標準：（1）合并視網膜脫離、高度近視、老年性黃斑變性、眼外傷、眼部炎癥、后發性白內障、糖尿病視網膜病變等其他眼部病變；（2）既往有內眼手術史；（3）控制不佳的高血壓、冠心病、糖尿病、血液病、自身免疫性疾病等嚴重全身系統性疾病。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道25G玻璃體切割聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。MH基底直徑＜600 μm的41只眼聯合行ILM剝除、空氣填充；MH基底直徑≥600 μm的48只眼聯合行ILM移植、14%C3F8填充。手術后患者保持面向下體位1周。所有手術均由兩位經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫師完成，所有操作均遵循同一標準手術程序。
手術后隨訪時間28～720 d，平均隨訪時間（153.73±160.95）d。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法進行相關檢查。以末次隨訪為療效觀察時間點，以視力提高≥2行為視力提高，視力提高＜2行為視力穩定；以OCT檢查顯示的黃斑中心凹視網膜外層組織連接為MH閉合，黃斑中心凹視網膜外層組織結構缺失為MH未閉合。觀察患眼手術后視力及MH閉合情況。
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示。對可能影響IMH手術后效果的因素進行分析，計量資料采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以比值比（OR）及95%可信區間（CI）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA為0.02～0.8，平均BCVA為0.26±0.18。89只眼中，視力提高45只眼，占50.56%；視力穩定44只眼，占49.44%。MH閉合86只眼，占96.63%；未閉合3只眼，占3.37%。MH未閉合者，其MH基底直徑均＞600 μm。行ILM剝除及行ILM移植手術的患眼MH閉合率分別為92.68%、100.00%；行ILM移植手術者MH閉合率高于行ILM剝除者，但差異無統計學意義（OR=0.228，95%CI=0.025～2.125，P=0.203）。
IMH患眼手術前MH分期越小、基底直徑越小，手術后視力提高越明顯（t=2.650、2.569，P＜0.05）。IMH患眼手術后視力與年齡、病程、手術前視力、隨訪時間、不同手術方式、不同眼內填充物質及MH是否閉合無相關性（P＞0.05）（表1，2）。IMH患眼手術前MH分期越小，手術后MH閉合率越高 (t=?5.413，P＜0.05) 。IMH患眼手術后MH閉合與年齡、病程、手術前視力、MH基底直徑、隨訪時間、不同手術方式及不同眼內填充物質均無相關性（P＞0.05）（表3，4）。
表1
影響IMH患眼手術后視力的計量因素分析（
）
表2
影響IMH患眼手術后視力的計數因素分析[眼數（只）]
表3
影響IMH患眼手術后MH閉合的計量因素分析（
）
表4
影響IMH患眼手術后MH閉合的計數因素分析[眼數（只）]
3 討論
Tirelli等[3]和Salter等[4]認為，IMH患眼手術后視力與手術前視力、MH最小直徑和基底直徑有關。夏紅和等[5]發現，IMH患眼手術后視力與手術前視力相關，而與MH基底直徑無相關性。本研究結果顯示，IMH患眼手術后視力與MH基底直徑有關，而與手術前視力無相關性。我們分析認為，MH基底直徑代表視網膜神經上皮層的脫離范圍，基底直徑越大引起視網膜組織缺失的可能性越大，因此與患眼視力預后可能相關。有研究認為，MH患眼手術后需要較長時間視力才可逐漸改善，視力隨觀察時間延長而逐漸提高[7, 8]。我們分析本組患眼手術后視力與手術前視力無關的原因可能與平均隨訪時間較短有關。我們還發現，MH分期越小，患眼手術后視力改善越好。其原因可能是MH分期越小，黃斑中心凹組織缺失越少，所以手術后解剖結構恢復越完整，視力改善越好。
吳鵬等[9]發現，ILM移植手術較單純ILM剝除手術更能提高MH閉合率，改善視力。國外也有研究表明，MH直徑較大者，ILM移植手術效果顯著[10-12]。本組患眼中，MH直徑＜600 μm者行ILM剝除手術，MH直徑≥600 μm者行ILM移植手術。結果顯示，行ILM剝除及行ILM移植手術的患眼手術后視力改善情況無明顯差異，但行ILM移植手術者MH閉合率高于行ILM剝除者。說明與ILM剝除手術比較，ILM移植手術雖不能明顯改善患眼視力，但可以提高MH閉合率，尤其是MH較大者。
魯靜和馬志中[13]發現，IMH患眼手術中眼內填充空氣或惰性氣體不影響手術后療效。本研究結果與其一致，眼內填充空氣亦有助于提高IMH患眼手術后療效。另外，本研究結果顯示，病程與IMH患眼手術后視力及MH閉合情況均無相關性。但鑒于病程為患者主觀描述，與IMH真正產生的時間有一定差距，因此這一結果的可靠性有待進一步研究證實。
本研究結果表明，MH分期及MH基底直徑是影響IMH手術后療效的可能相關因素；而病程、年齡、不同的手術方式、眼內不同的填充物質與IMH手術后療效無明顯相關性。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短且為回顧性研究，導致其循證醫學證據等級偏低，結果有待進一步開展隨機雙盲的前瞻性對照研究加以證實。
特發性黃斑裂孔（IMH）的治療方式以玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除及眼內惰性氣體填充手術為主。該手術方式不僅能促進黃斑裂孔（MH）閉合，還可提高患眼視力[1]。但由于影響IMH手術后效果的因素較多，不同患眼手術后視力改善的情況差異較大。既往研究認為，患眼手術前視力、病程、MH直徑是影響IMH手術后效果的重要因素[2-5]。隨著IMH手術方式的改進，近年來玻璃體切割聯合ILM移植及空氣填充治療IMH越來越普及。但不同的手術方式是否對手術后療效有影響，目前尚沒有定論。為了驗證既往研究的觀點并明確不同手術方式是否會影響IMH患眼手術后視力及MH閉合率，我們回顧分析了一組接受玻璃體切割聯合ILM剝除或移植以及惰性氣體或空氣填充手術的IMH患眼的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床回顧性研究。2013年10月至2017年3月在我院眼科確診為IMH的89例患者89只眼納入本研究。其中，男性15例15只眼，女性74例74只眼。年齡42～82歲，平均年齡（64.13±7.20）歲。病程1～24個月，平均病程（6.05±9.37）個月。均為單眼；右眼39只，左眼50只。
所有患眼均行國際標準視力表最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相及光相干斷層掃描（OCT）檢查。眼底檢查可見黃斑區圓形或橢圓形紅色病灶；OCT檢查可見黃斑區神經上皮層全層斷裂。患眼BCVA為0.01～0.4，平均BCVA為0.12±0.09。參照文獻[6]的標準對MH進行分期。患眼MH分期為2～4期，平均MH分期為（3.56±0.77）期。其中，2、3、4期分別為15、9、65只眼，分別占16.85%、10.11%、73.03%。MH基底直徑為182～1569 μm，MH平均基底直徑為（782.52±339.17）μm。其中，MH基底直徑＜600 μm 41只眼；MH基底直徑≥600 μm 48只眼。
納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）BCVA＜0.5；（3）IMH分期≥2期。排除標準：（1）合并視網膜脫離、高度近視、老年性黃斑變性、眼外傷、眼部炎癥、后發性白內障、糖尿病視網膜病變等其他眼部病變；（2）既往有內眼手術史；（3）控制不佳的高血壓、冠心病、糖尿病、血液病、自身免疫性疾病等嚴重全身系統性疾病。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道25G玻璃體切割聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。MH基底直徑＜600 μm的41只眼聯合行ILM剝除、空氣填充；MH基底直徑≥600 μm的48只眼聯合行ILM移植、14%C3F8填充。手術后患者保持面向下體位1周。所有手術均由兩位經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫師完成，所有操作均遵循同一標準手術程序。
手術后隨訪時間28～720 d，平均隨訪時間（153.73±160.95）d。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法進行相關檢查。以末次隨訪為療效觀察時間點，以視力提高≥2行為視力提高，視力提高＜2行為視力穩定；以OCT檢查顯示的黃斑中心凹視網膜外層組織連接為MH閉合，黃斑中心凹視網膜外層組織結構缺失為MH未閉合。觀察患眼手術后視力及MH閉合情況。
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示。對可能影響IMH手術后效果的因素進行分析，計量資料采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以比值比（OR）及95%可信區間（CI）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA為0.02～0.8，平均BCVA為0.26±0.18。89只眼中，視力提高45只眼，占50.56%；視力穩定44只眼，占49.44%。MH閉合86只眼，占96.63%；未閉合3只眼，占3.37%。MH未閉合者，其MH基底直徑均＞600 μm。行ILM剝除及行ILM移植手術的患眼MH閉合率分別為92.68%、100.00%；行ILM移植手術者MH閉合率高于行ILM剝除者，但差異無統計學意義（OR=0.228，95%CI=0.025～2.125，P=0.203）。
IMH患眼手術前MH分期越小、基底直徑越小，手術后視力提高越明顯（t=2.650、2.569，P＜0.05）。IMH患眼手術后視力與年齡、病程、手術前視力、隨訪時間、不同手術方式、不同眼內填充物質及MH是否閉合無相關性（P＞0.05）（表1，2）。IMH患眼手術前MH分期越小，手術后MH閉合率越高 (t=?5.413，P＜0.05) 。IMH患眼手術后MH閉合與年齡、病程、手術前視力、MH基底直徑、隨訪時間、不同手術方式及不同眼內填充物質均無相關性（P＞0.05）（表3，4）。
表1
影響IMH患眼手術后視力的計量因素分析（
）
表2
影響IMH患眼手術后視力的計數因素分析[眼數（只）]
表3
影響IMH患眼手術后MH閉合的計量因素分析（
）
表4
影響IMH患眼手術后MH閉合的計數因素分析[眼數（只）]
3 討論
Tirelli等[3]和Salter等[4]認為，IMH患眼手術后視力與手術前視力、MH最小直徑和基底直徑有關。夏紅和等[5]發現，IMH患眼手術后視力與手術前視力相關，而與MH基底直徑無相關性。本研究結果顯示，IMH患眼手術后視力與MH基底直徑有關，而與手術前視力無相關性。我們分析認為，MH基底直徑代表視網膜神經上皮層的脫離范圍，基底直徑越大引起視網膜組織缺失的可能性越大，因此與患眼視力預后可能相關。有研究認為，MH患眼手術后需要較長時間視力才可逐漸改善，視力隨觀察時間延長而逐漸提高[7, 8]。我們分析本組患眼手術后視力與手術前視力無關的原因可能與平均隨訪時間較短有關。我們還發現，MH分期越小，患眼手術后視力改善越好。其原因可能是MH分期越小，黃斑中心凹組織缺失越少，所以手術后解剖結構恢復越完整，視力改善越好。
吳鵬等[9]發現，ILM移植手術較單純ILM剝除手術更能提高MH閉合率，改善視力。國外也有研究表明，MH直徑較大者，ILM移植手術效果顯著[10-12]。本組患眼中，MH直徑＜600 μm者行ILM剝除手術，MH直徑≥600 μm者行ILM移植手術。結果顯示，行ILM剝除及行ILM移植手術的患眼手術后視力改善情況無明顯差異，但行ILM移植手術者MH閉合率高于行ILM剝除者。說明與ILM剝除手術比較，ILM移植手術雖不能明顯改善患眼視力，但可以提高MH閉合率，尤其是MH較大者。
魯靜和馬志中[13]發現，IMH患眼手術中眼內填充空氣或惰性氣體不影響手術后療效。本研究結果與其一致，眼內填充空氣亦有助于提高IMH患眼手術后療效。另外，本研究結果顯示，病程與IMH患眼手術后視力及MH閉合情況均無相關性。但鑒于病程為患者主觀描述，與IMH真正產生的時間有一定差距，因此這一結果的可靠性有待進一步研究證實。
本研究結果表明，MH分期及MH基底直徑是影響IMH手術后療效的可能相關因素；而病程、年齡、不同的手術方式、眼內不同的填充物質與IMH手術后療效無明顯相關性。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短且為回顧性研究，導致其循證醫學證據等級偏低，結果有待進一步開展隨機雙盲的前瞻性對照研究加以證實。
