特發性黃斑裂孔（IMH）分期分類是IMH診斷治療的基礎。根據光相干斷層掃描（OCT）檢查所見的玻璃體視網膜形態特征，將IMH分為原發性或繼發性；有玻璃體附著或無玻璃體附著；根據玻璃體附著情況分為玻璃體黃斑附著和玻璃體黃斑牽引；依據水平方向測量的黃斑裂孔直徑大小，分為大中小黃斑裂孔。IMH新的分類體系及具體分類指標豐富完善了傳統IMH4期分期理論，更好地描述了IMH的發生發展過程，應作為當今IMH診斷分型和玻璃體視網膜手術治療指征判斷、具體手術方式選擇以及手術療效評估的基本準則。內界膜（ILM）剝除對神經節細胞的損害是IMH玻璃體視網膜手術關注的重點。對于復雜、大的IMH，采用ILM瓣翻轉技術進行治療有助于提高其黃斑裂孔的閉合率；對于小于250 μm的IMH，玻璃體視網膜手術時不需要剝除ILM，手術后也不需要面向下的頭低位。根據每個患者IMH新的分類信息等眼部及全身特點，依照現有的循證醫學證據進行個體化的手術治療是IMH玻璃體視網膜手術的發展趨勢。
引用本文： 呂林. 認識特發性黃斑裂孔分類及治療新趨勢 提升特發性黃斑裂孔診斷治療水平. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 333-335. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.002 復制
多數黃斑裂孔為特發性黃斑裂孔（IMH），但也可見于高度近視、外傷等情況。IMH患病率在40歲以上人群中約為4/1000[1, 2]。其中，60～80歲為高發年齡，女性多見[3, 4]。但女性多見的原因至今未能明了。盡管有人認為與雌激素水平降低有關[5]，但也有人認為與雌激素水平升高有關[6]。此外，IMH患眼脈絡膜厚度變薄，但脈絡膜厚度改變與IMH的關系尚不很清楚[7]。 Russo等[8]近期研究還發現，IMH可能與miRNAs有關。盡管IMH病因研究結果不盡相同，IMH發生發展的確切機制還有待進一步探討，但玻璃體視網膜手術治療為其基本治療原則這一業界共識沒有改變。由于新的影像檢查技術日漸普及，提供了玻璃體視網膜以及IMH分期相關的更加豐富信息；在此基礎上采取更具有針對性的個性化治療措施是IMH玻璃體視網膜手術治療的新趨勢。
1 IMH分期分類的新方法
IMH發生發展的病理機制中，玻璃體黃斑牽引是其重要因素；這也是Gass[9]對IMH分期的基本準則。Gass[9]當時用裂隙燈顯微鏡觀察IMH的轉歸，提出IMH的4期分期理論無疑是對眼科學的巨大貢獻。該分期的客觀合理以及臨床指導意義是其至今還為許多眼科醫生所應用的原因。隨著光相干斷層掃描（OCT）等新的眼底影像檢查技術進步以及應用的日漸普及，根據頻域OCT（SD-OCT）檢查結果對IMH進行分期，能提供更加精準量化的IMH診斷信息，更有助于IMH演進變化過程的觀察及手術適應證判斷和手術預后評估。2013年，國際玻璃體黃斑牽引小組（IVTS Group）[10]依靠OCT檢查所見的玻璃體視網膜形態特征，對玻璃體黃斑界面疾病進行了分類分期。IMH是玻璃體黃斑界面疾病的一種，被分為原發性或繼發性；有玻璃體附著或無玻璃體附著；根據玻璃體附著情況分為玻璃體黃斑附著（VMA）和玻璃體黃斑牽引（VMT）；通過水平方向測量黃斑裂孔最小直徑，依據其裂孔大小分為小裂孔（≤250 μm），中等裂孔 （250～400 μm）和大裂孔（≥400 μm）。這一IMH新的分類體系及具體分類指標豐富完善了Gass[9]的IMH4期分期理論，更好地描述了IMH的發生發展過程，對IMH是否手術，采用何種手術，手術后黃斑裂孔閉合率判斷評估等均具有更加客觀科學的指導意義。應該為眼科醫生接受并作為當今現實條件下IMH診斷、分型和玻璃體視網膜手術治療指征判斷、具體手術方式選擇以及手術療效評估的基本準則。
2 IMH玻璃體視網膜手術治療的新觀點
1991年以前，學者們認為IMH是無法治療的。1991年Kelly和Wendel[11]首先報道了玻璃體視網膜手術治療IMH。隨后很長一段時間，業界關注爭論的主要問題是IMH手術是否需要剝除內界膜（ILM），剝除ILM是否需要使用染色劑以及染色劑的毒性等。在對于玻璃體黃斑界面疾病認識愈加深化之后，對于IMH的治療也逐步走向精準化。
對于有癥狀的單純VMT，Ocriplasmin玻璃體腔注射可使其中一部分患者避免手術治療，甚至包含裂孔直徑＜400 μm的IMH[12]。盡管充氣性玻璃體松解手術也可以使一部分患者避免手術治療，但由于其療效的不確定性以及一定的并發癥風險，目前多數學者不主張廣泛推廣使用充氣性玻璃體松解手術[13]。
目前多數眼科醫生還是主張采用玻璃體切割聯合ILM剝除、氣體填充并保持面向下體位來治療IMH。IMH手術后面向下的頭低位可導致患者很多不適。Lange等[14]對30例裂孔直徑＜400 μm的IMH患者進行了隨機對照研究，認為其手術后面向下的頭低位沒有必要。IMH玻璃體視網膜手術后是否需要面向下的頭低位還需要多中心大樣本的研究并且現在也正開展這方面的研究[15]。
ILM剝除對神經節細胞的損害是IMH玻璃體視網膜手術關注的重點。Ohta等[16]對ILM剝除的IMH圍繞視盤的視網膜神經纖維層厚度進行了測量，并與對側眼進行了比較，發現ILM剝除眼視網膜神經纖維層厚度除了鼻下象限，到12個月都厚于對側眼。說明有輕微損傷所致的水腫存在。針對ILM剝除的各種探索至今仍然是IMH玻璃體視網膜手術技巧改進的研究熱點。對于復雜、大的IMH，最近多采用ILM瓣翻轉技術進行治療[17]。ILM瓣翻轉技術可以提高大的IMH患眼黃斑裂孔的閉合率。所以，對于特別大的IMH，為了提高手術成功率，還是要考慮采用ILM瓣翻轉技術進行治療。對于裂孔直徑＜250 μm的IMH，是否剝除ILM以及是否采取面向下的頭低位都要慎重考慮。因為越來越多的證據顯示，IMH中的小裂孔患眼玻璃體視網膜手術時不需要剝除ILM，手術后也不需要面向下的頭低位。根據每個患者IMH新的分類信息等眼部及全身特點，依照現有的循證醫學證據進行個體化的玻璃體視網膜手術治療是其發展趨勢。
多數黃斑裂孔為特發性黃斑裂孔（IMH），但也可見于高度近視、外傷等情況。IMH患病率在40歲以上人群中約為4/1000[1, 2]。其中，60～80歲為高發年齡，女性多見[3, 4]。但女性多見的原因至今未能明了。盡管有人認為與雌激素水平降低有關[5]，但也有人認為與雌激素水平升高有關[6]。此外，IMH患眼脈絡膜厚度變薄，但脈絡膜厚度改變與IMH的關系尚不很清楚[7]。 Russo等[8]近期研究還發現，IMH可能與miRNAs有關。盡管IMH病因研究結果不盡相同，IMH發生發展的確切機制還有待進一步探討，但玻璃體視網膜手術治療為其基本治療原則這一業界共識沒有改變。由于新的影像檢查技術日漸普及，提供了玻璃體視網膜以及IMH分期相關的更加豐富信息；在此基礎上采取更具有針對性的個性化治療措施是IMH玻璃體視網膜手術治療的新趨勢。
1 IMH分期分類的新方法
IMH發生發展的病理機制中，玻璃體黃斑牽引是其重要因素；這也是Gass[9]對IMH分期的基本準則。Gass[9]當時用裂隙燈顯微鏡觀察IMH的轉歸，提出IMH的4期分期理論無疑是對眼科學的巨大貢獻。該分期的客觀合理以及臨床指導意義是其至今還為許多眼科醫生所應用的原因。隨著光相干斷層掃描（OCT）等新的眼底影像檢查技術進步以及應用的日漸普及，根據頻域OCT（SD-OCT）檢查結果對IMH進行分期，能提供更加精準量化的IMH診斷信息，更有助于IMH演進變化過程的觀察及手術適應證判斷和手術預后評估。2013年，國際玻璃體黃斑牽引小組（IVTS Group）[10]依靠OCT檢查所見的玻璃體視網膜形態特征，對玻璃體黃斑界面疾病進行了分類分期。IMH是玻璃體黃斑界面疾病的一種，被分為原發性或繼發性；有玻璃體附著或無玻璃體附著；根據玻璃體附著情況分為玻璃體黃斑附著（VMA）和玻璃體黃斑牽引（VMT）；通過水平方向測量黃斑裂孔最小直徑，依據其裂孔大小分為小裂孔（≤250 μm），中等裂孔 （250～400 μm）和大裂孔（≥400 μm）。這一IMH新的分類體系及具體分類指標豐富完善了Gass[9]的IMH4期分期理論，更好地描述了IMH的發生發展過程，對IMH是否手術，采用何種手術，手術后黃斑裂孔閉合率判斷評估等均具有更加客觀科學的指導意義。應該為眼科醫生接受并作為當今現實條件下IMH診斷、分型和玻璃體視網膜手術治療指征判斷、具體手術方式選擇以及手術療效評估的基本準則。
2 IMH玻璃體視網膜手術治療的新觀點
1991年以前，學者們認為IMH是無法治療的。1991年Kelly和Wendel[11]首先報道了玻璃體視網膜手術治療IMH。隨后很長一段時間，業界關注爭論的主要問題是IMH手術是否需要剝除內界膜（ILM），剝除ILM是否需要使用染色劑以及染色劑的毒性等。在對于玻璃體黃斑界面疾病認識愈加深化之后，對于IMH的治療也逐步走向精準化。
對于有癥狀的單純VMT，Ocriplasmin玻璃體腔注射可使其中一部分患者避免手術治療，甚至包含裂孔直徑＜400 μm的IMH[12]。盡管充氣性玻璃體松解手術也可以使一部分患者避免手術治療，但由于其療效的不確定性以及一定的并發癥風險，目前多數學者不主張廣泛推廣使用充氣性玻璃體松解手術[13]。
目前多數眼科醫生還是主張采用玻璃體切割聯合ILM剝除、氣體填充并保持面向下體位來治療IMH。IMH手術后面向下的頭低位可導致患者很多不適。Lange等[14]對30例裂孔直徑＜400 μm的IMH患者進行了隨機對照研究，認為其手術后面向下的頭低位沒有必要。IMH玻璃體視網膜手術后是否需要面向下的頭低位還需要多中心大樣本的研究并且現在也正開展這方面的研究[15]。
ILM剝除對神經節細胞的損害是IMH玻璃體視網膜手術關注的重點。Ohta等[16]對ILM剝除的IMH圍繞視盤的視網膜神經纖維層厚度進行了測量，并與對側眼進行了比較，發現ILM剝除眼視網膜神經纖維層厚度除了鼻下象限，到12個月都厚于對側眼。說明有輕微損傷所致的水腫存在。針對ILM剝除的各種探索至今仍然是IMH玻璃體視網膜手術技巧改進的研究熱點。對于復雜、大的IMH，最近多采用ILM瓣翻轉技術進行治療[17]。ILM瓣翻轉技術可以提高大的IMH患眼黃斑裂孔的閉合率。所以，對于特別大的IMH，為了提高手術成功率，還是要考慮采用ILM瓣翻轉技術進行治療。對于裂孔直徑＜250 μm的IMH，是否剝除ILM以及是否采取面向下的頭低位都要慎重考慮。因為越來越多的證據顯示，IMH中的小裂孔患眼玻璃體視網膜手術時不需要剝除ILM，手術后也不需要面向下的頭低位。根據每個患者IMH新的分類信息等眼部及全身特點，依照現有的循證醫學證據進行個體化的玻璃體視網膜手術治療是其發展趨勢。