引用本文： 鮑慶, 陳震, 張雨, 邢怡橋. 眼外傷玻璃體切割手術后脈絡膜上腔硅油一例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(3): 308-309. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.03.023 復制
患者男，30歲。左眼外傷行鞏膜清創手術后8 d于2015年5月19日來我院就診。2015年5月11日患者左眼被鐵塊擊傷就診于外院并急診行左眼鞏膜清創手術。手術后CT檢查，診斷：左眼玻璃體積血；眼眶及眼瞼內金屬異物。為進一步診治來我院就診。眼部檢查：左眼視力光感。球結膜充血，角膜霧狀水腫，前房積血約2 mm，余窺不清。眼壓6.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右眼視力1.0，眼前后節檢查未見異常。診斷：左眼穿通傷手術后；左眼外傷性前房積血；左眼外傷性玻璃體積血；左眼外傷性視網膜脫離？2016年5月22日左眼行20G玻璃體切割、晶狀體切除、眼內電凝、視網膜激光光凝、冷凍、硅油填充手術。手術中見顳側及上方睫狀體、虹膜、脈絡膜整體脫離，晶狀體移位。將脫離的睫狀體、虹膜縫合3針固定于顳側鞏膜穿刺口，玻璃體硅油填充后于虹膜6點鐘方向做一Ando孔。手術后1個月復查，左眼視力眼前手動。眼壓20 mmHg。球結膜充血，角膜透明，前房深度正常，虹膜下方Ando孔通暢，瞳孔散大變形，晶狀體缺如。玻璃體腔硅油填充。眼底視網膜平伏；后極部黃斑區上方可見散在視網膜出血及視網膜前增生，周邊部顳上方輕度隆起。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查，左眼全周脈絡膜睫狀體脫離，12～2點時鐘位睫狀體分離，5～7點時鐘位虹膜根部離斷（圖1A）。
2016年7月9日左眼行硅油取出、睫狀體分離縫合、視網膜前膜剝除、視網膜切開、激光光凝、再次硅油填充手術。手術中見周邊部顳上方脈絡膜隆起（圖1B），自鞏膜穿刺口取出玻璃體腔硅油后，于顳下方脈絡膜隆起對應的鞏膜處穿刺，可見硅油流出。再次縫合睫狀體脫離處。手術后1個月，左眼視力0.02。眼壓14 mmHg。球結膜充血，角膜透明，虹膜下方Ando孔通暢，瞳孔散大變形，晶狀體手術性缺如。玻璃體腔硅油填充。眼底顳側視網膜前出血，部分視網膜缺失，周邊視網膜見激光光斑；顳上方脈絡膜較前平坦，但仍有輕度隆起（圖1C）。2016年11月10日左眼行硅油取出手術。手術后2周，左眼視力0.04。眼壓17 mmHg。球結膜充血，角膜透明，虹膜下方Ando孔通暢，瞳孔散大變形，晶狀體缺如。玻璃體輕度混濁。眼底顳側部分視網膜缺失，周邊視網膜見激光光斑，顳上方脈絡膜平坦（圖1D）。UBM檢查，睫狀體在位，12～2點時鐘位可見鞏膜脈絡膜腔隙（圖1E）。
討論 患者在我院行硅油取出并再次硅油填充手術前、手術中見顳上方脈絡膜隆起，此時患者無眼痛，眼壓正常，結合手術前UBM檢查示睫狀體分離，玻璃體腔與脈絡膜上腔相通，我們推測該隆起由硅油進入脈絡膜上腔引起。手術中經隆起部位對應的鞏膜穿刺，可見硅油自穿刺口處流出，證實該推測。硅油進入脈絡膜上腔是玻璃體切割手術少見并發癥，周邊部少量硅油殘留可暫時隨訪觀察。但大量硅油長期殘留于脈絡膜上腔，會導致長期低眼壓及睫狀體脫離，且后極部硅油的存在會嚴重影響視力，且硅油殘留易導致增生膜增生、出現硅油乳化，所以需取出。既往文獻報道，認為手術中眼內壓波動、嚴重前部玻璃體視網膜增生病變等可使灌注針頭誤入脈絡膜上腔[1-4]。結合本例患者手術前UBM檢查結果，我們考慮第一次手術中脫離的睫狀體縫合范圍不足以及縫針稀疏，導致硅油經睫狀體分離處進入脈絡膜上腔。因此眼外傷首次手術時，虹膜和睫狀體的損傷應得到重視和處理，特別是睫狀體的分離應給予正確縫合，減少硅油進入脈絡膜上腔的風險。通常每個時鐘位的解離范圍需縫合3～4針，確保睫狀體環形肌重新貼附到鞏膜突的位置[5]。手術中利用頂壓器頂壓鞏膜直視下確認脈絡膜隆起部位并定位脈絡膜下硅油，20G鞏膜隧道刀近水平于定位處鞏膜穿刺，可以避免損傷脈絡膜及視網膜。嚴重的增生膜收縮可引起視網膜脫離，應剝除，但剝除過程中應小心操作，避免醫源性損傷。此外，本例患者視網膜增生膜位于黃斑區，所以剝除增生膜后，給予了內界膜剝除，可以減少增生膜的復發，減輕或預防黃斑水腫，提高視力。
患者男，30歲。左眼外傷行鞏膜清創手術后8 d于2015年5月19日來我院就診。2015年5月11日患者左眼被鐵塊擊傷就診于外院并急診行左眼鞏膜清創手術。手術后CT檢查，診斷：左眼玻璃體積血；眼眶及眼瞼內金屬異物。為進一步診治來我院就診。眼部檢查：左眼視力光感。球結膜充血，角膜霧狀水腫，前房積血約2 mm，余窺不清。眼壓6.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右眼視力1.0，眼前后節檢查未見異常。診斷：左眼穿通傷手術后；左眼外傷性前房積血；左眼外傷性玻璃體積血；左眼外傷性視網膜脫離？2016年5月22日左眼行20G玻璃體切割、晶狀體切除、眼內電凝、視網膜激光光凝、冷凍、硅油填充手術。手術中見顳側及上方睫狀體、虹膜、脈絡膜整體脫離，晶狀體移位。將脫離的睫狀體、虹膜縫合3針固定于顳側鞏膜穿刺口，玻璃體硅油填充后于虹膜6點鐘方向做一Ando孔。手術后1個月復查，左眼視力眼前手動。眼壓20 mmHg。球結膜充血，角膜透明，前房深度正常，虹膜下方Ando孔通暢，瞳孔散大變形，晶狀體缺如。玻璃體腔硅油填充。眼底視網膜平伏；后極部黃斑區上方可見散在視網膜出血及視網膜前增生，周邊部顳上方輕度隆起。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查，左眼全周脈絡膜睫狀體脫離，12～2點時鐘位睫狀體分離，5～7點時鐘位虹膜根部離斷（圖1A）。
2016年7月9日左眼行硅油取出、睫狀體分離縫合、視網膜前膜剝除、視網膜切開、激光光凝、再次硅油填充手術。手術中見周邊部顳上方脈絡膜隆起（圖1B），自鞏膜穿刺口取出玻璃體腔硅油后，于顳下方脈絡膜隆起對應的鞏膜處穿刺，可見硅油流出。再次縫合睫狀體脫離處。手術后1個月，左眼視力0.02。眼壓14 mmHg。球結膜充血，角膜透明，虹膜下方Ando孔通暢，瞳孔散大變形，晶狀體手術性缺如。玻璃體腔硅油填充。眼底顳側視網膜前出血，部分視網膜缺失，周邊視網膜見激光光斑；顳上方脈絡膜較前平坦，但仍有輕度隆起（圖1C）。2016年11月10日左眼行硅油取出手術。手術后2周，左眼視力0.04。眼壓17 mmHg。球結膜充血，角膜透明，虹膜下方Ando孔通暢，瞳孔散大變形，晶狀體缺如。玻璃體輕度混濁。眼底顳側部分視網膜缺失，周邊視網膜見激光光斑，顳上方脈絡膜平坦（圖1D）。UBM檢查，睫狀體在位，12～2點時鐘位可見鞏膜脈絡膜腔隙（圖1E）。
討論 患者在我院行硅油取出并再次硅油填充手術前、手術中見顳上方脈絡膜隆起，此時患者無眼痛，眼壓正常，結合手術前UBM檢查示睫狀體分離，玻璃體腔與脈絡膜上腔相通，我們推測該隆起由硅油進入脈絡膜上腔引起。手術中經隆起部位對應的鞏膜穿刺，可見硅油自穿刺口處流出，證實該推測。硅油進入脈絡膜上腔是玻璃體切割手術少見并發癥，周邊部少量硅油殘留可暫時隨訪觀察。但大量硅油長期殘留于脈絡膜上腔，會導致長期低眼壓及睫狀體脫離，且后極部硅油的存在會嚴重影響視力，且硅油殘留易導致增生膜增生、出現硅油乳化，所以需取出。既往文獻報道，認為手術中眼內壓波動、嚴重前部玻璃體視網膜增生病變等可使灌注針頭誤入脈絡膜上腔[1-4]。結合本例患者手術前UBM檢查結果，我們考慮第一次手術中脫離的睫狀體縫合范圍不足以及縫針稀疏，導致硅油經睫狀體分離處進入脈絡膜上腔。因此眼外傷首次手術時，虹膜和睫狀體的損傷應得到重視和處理，特別是睫狀體的分離應給予正確縫合，減少硅油進入脈絡膜上腔的風險。通常每個時鐘位的解離范圍需縫合3～4針，確保睫狀體環形肌重新貼附到鞏膜突的位置[5]。手術中利用頂壓器頂壓鞏膜直視下確認脈絡膜隆起部位并定位脈絡膜下硅油，20G鞏膜隧道刀近水平于定位處鞏膜穿刺，可以避免損傷脈絡膜及視網膜。嚴重的增生膜收縮可引起視網膜脫離，應剝除，但剝除過程中應小心操作，避免醫源性損傷。此外，本例患者視網膜增生膜位于黃斑區，所以剝除增生膜后，給予了內界膜剝除，可以減少增生膜的復發，減輕或預防黃斑水腫，提高視力。
