引用本文： 高韶暉, 栗占榮, 裴晗, 李士清, 趙朝霞. 微創玻璃體切割手術對絕經后增生型糖尿病視網膜病變患者眼表功能的影響. 中華眼底病雜志, 2017, 33(3): 252-256. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.03.008 復制
糖尿病（DM）視網膜病變（DR）是DM的主要眼部并發癥之一，近年來DM的眼表損害在臨床上愈受關注[1]。研究發現，DR患者中干眼患病率高達60.0%，DM已成為干眼眼表損害的重要危險因素[2]。流行病學調查顯示，干眼發生率隨年齡增加而明顯增高，其中絕經后（PM）女性更為明顯[3]。微創玻璃體切割手術（MIV）是治療增生型DR（PDR）的重要手段，然而MIV對PM PDR的眼表是否存在影響目前尚不清楚。為此，我們觀察了一組行MIV治療的PM PDR患者手術前后的眼表功能情況，現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。2015年9月至2016年6月在我院行23G MIV治療的女性PDR患者61例61只眼納入研究。其中，PM患者31例31只眼（PMW組），非PM患者30例30只眼（非PMW組）。PMW組31例患者，年齡50～73歲，平均年齡（60.29±8.38）歲；DM病程5個月～22年，平均DM病程（8.81±7.62）年；停經時間≥12個月。非PMW組30例患者，年齡41～55歲，平均年齡（43.70±6.11）歲；DM病程3個月～19年，平均DM病程（7.75±7.13）年，兩組患者DM病程比較，差異無統計學意義（t=0.792，P＞0.05）。手術適應證為我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[4]標準，排除可能影響眼表功能的其他眼部及全身疾病。
所有患者均行常規眼科檢查以及角膜熒光素鈉染色（FL）、淚膜破裂時間（TBUT）、基礎淚液分泌試驗（SIT）、中央角膜知覺和眼表主觀癥狀（OSDI）評分的檢測與評估，未手術眼為對照眼。（1）FL檢查與評分[5]：將角膜劃分為4個象限，0分為無染色；1分為染色少于5個點；3分為出現塊狀或絲狀物；2分介于兩者之間，共0～12分。（2）TBUT檢查：結膜囊內滴1～2 μl 1%熒光素鈉，記錄最后一次瞬目后睜眼至角膜表面出現得第一個黑斑時間。（3）SIT：采用標準5 mm×35 mm淚液分泌濾紙條，置于下瞼結膜囊內，5 min后測量被淚液浸潤的濾紙條長度。（4）中央角膜知覺測試：Cochet-Bonnet角膜觸覺測試儀調至60 mm刻度，小心輕觸被檢眼中央角膜，觀察有無瞬目反射或主訴感覺，若無，則以5 mm長度逐次遞減，直至檢出。OSDI評分[6]：0分，無癥狀；1分，有時侯有癥狀；2分，一半時間有癥狀；3分，絕大多數時間有癥狀；4分，總是有癥狀。OSDI評分=（25×總得分數）/回答問題數。
所有患眼均行23G MIV且均由同一位有經驗的臨床醫師完成。使用Alcon微套管系統，采用“一步法”將套管固定于鞏膜上，在Merlin非接觸廣角鏡下進行MIV。手術后常規使用0.5%左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，連續14 d；復方托吡卡胺滴眼液滴眼，3次/d，約1個月。兩組患者手術眼MIV時間分別為（68.39±26.82）、（63.50±20.89）min，差異無統計學意義（t=1.027，P＞0.05）。所有患者手術前均未使用人工淚液；手術中未聯合行白內障摘除手術；手術后隨訪期間眼壓正常。
觀察時間點為手術前1 d，手術后1、10d，1、3個月。對比觀察兩組患者手術前后FL評分、TBUT、SIT長度、中央角膜知覺、OSDI評分差異。
采用SPSS 17.0進行統計學分析。TBUT、SIT、中央角膜知覺數據符合正態分布，以均值±標準差（ ）表示；FL、OSDI評分不符合正態分布以中位數（四分位數間距）M（QR ）表示；兩組患者之間手術眼和對照眼數據比較行t 檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；與手術前比較，采用重復測量的方差分析。由于手術前兩組TUBT和OSDI基線水平不同，采用變化率（△%）分析TBUT和OSDI的變化程度。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術前1 d，PMW組手術眼、對照眼TBUT均短于非PMW組，OSDI評分均高于非PMW組，差異有統計學意義（P＜0.05）；FL、SIT、中央角膜知覺比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
PMW組、非PMW組手術眼手術前眼表指標比較
表2
PMW組、非PMW組對照眼手術前眼表指標比較
與手術前比較，非PMW組手術眼FL評分于手術后10 d恢復至手術前 （Z=?0.447，P=0.655）；PMW組手術眼手術后1個月恢復至手術前 （Z=?1.500，P=0.134）。手術后1、10 d，1、3個月，PMW組、非PMW組之間手術眼（Z=0.892、1.492、0.962、1.312）、對照眼（Z=1.309、0.673、0.624、0.518）FL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖1）。
圖1
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間FL比較
與手術前比較，手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼TBUT變短，差異有統計學意義（Z=?4.463、?3.992、?4.145、?3.103，P＜0.05）。手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼TBUT變化率分別為30.23%、19.26%和16.15%、7.17%，差異有統計學意義（Z=2.771、1.993，P=0.006、0.046）。手術后不同時間點兩組對照眼TBUT變化率分別為3.70%、4.64%、4.75%、8.52%和3.61%、4.21%、4.18%、7.28%，差異均無統計學意義（Z=0.534、0.729、0.130、1.364，P＞0.05）（圖2）。
圖2
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間TBUT比較
與手術前比較，手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼SIT長度增加，差異有統計學意義（Z=4.003、4.356、3.860、4.258，P＜0.05）；手術后1、10 d，PMW組手術眼SIT長度短于非PMW組，差異有統計學意義（t=–2.403、–2.029，P=0.019、0.047）。手術后不時間點兩組對照眼SIT長度比較，差異均無統計學意義（t=–0.439、–0.512、–1.222、0.804，P＞0.05）（圖3）。
圖3
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間SIT長度比較
與手術前比較，手術后各時間點PMW組、非PMW組手術眼（Z=?1.941、?2.315、?2.872、?2.363、?3.763、?4.002、?3.412、?2.817）、對照眼（Z=?1.987，?2.012，2.311，2.543，?2.464，?3.128，2.487，3.531）中央角膜知覺比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組之間手術眼（t=1.646、1.710、1.301、1.330）、對照眼（t=0.821、1.093、1.022、1.397）中央角膜知覺比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖4）。
圖4
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間中央角膜知覺比較
與手術前比較，手術后1、10 d PMW組，手術后1 d非PMW組手術眼OSDI評分增加，差異有統計學意義（Z=3.361、3.252、4.682，P＜0.05）（圖5）。與手術前比較，手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼OSDI評分變化率分別為24.90%、16.22%和17.71%、11.57%；PMW組手術眼OSDI評分變化率較非PMW組高，差異有統計學意義（Z=2.539、2.157，P=0.011、0.031）。手術后1、3個月，兩組手術眼OSDI評分變化率分別為7.52%、6.45%和6.13%、6.77%，差異無統計學意義（Z=1.046、?1.060，P=0.296、0.289）。手術后不同時間點兩組對照眼之間OSDI評分變化率分別為7.26%、6.55%、7.55%、3.54%和8.39%、6.96%、8.10%、7.48%，差異無統計學意義（Z=?0.736，?0.584，?0.909，?1.616，P＞0.05）。
圖5
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間OSDI比較
3 討論
目前，國內外研究顯示PMW和DM均為干眼發生的重要危險因素[2,3,7,8]。PDR多數需行PPV控制病情進展，然而對于PMW這類眼表損害高危風險的患者，MIV對其眼表的影響仍不清楚，因而我們進行了相關研究，以期為臨床提供幫助。
本研究結果發現，MIV前PMW組和非PMW組患者眼表狀況存在差異，PMW組患者淚膜穩定性較差，OSDI評分顯示干眼癥狀較重，提示絕經后因素在干眼發病中的作用。伴有DM的PMW，一方面因卵巢功能減退可導致雌、孕激素水平明顯減少，總高睪酮含量降低，引起淚液不穩定及淚液成分改變[3]；另一方面，高血糖導致角膜神經和眼表微環境破壞，兩者均可加重干眼眼表損害的發生[9]。瞼板腺中存在性激素受體mRNA，性激素可通過這些受體影響皮脂腺細胞的分化、腺泡細胞的成熟和脂質分泌，進而引起淚液性狀的改變[10]。Gagliano等[11]發現PMW患者罹患干眼的風險增加，性激素缺乏可引起蒸發過強型干眼；Ablamowicz等[12]發現瞼板腺是雄激素的靶器官，雄激素缺乏可導致瞼板腺缺失，導致瞼板腺功能障礙。以上研究均說明絕經后體內性激素水平的變化是導致干眼眼表損害的重要原因。
既往研究發現，合并高血壓的視網膜疾病患者行PPV后其淚膜穩定性和淚液分泌量下降，淚膜恢復慢[13]。本研究中，PMW組患者MIV后1、10 d，手術眼SIT長度較非PMW組手術眼減少，TBUT減低率和OSDI增加率則較非PMW組增加，FL和中央角膜知覺差異則無統計學差異。提示PMW患者在MIV后更易出現淚膜的異常和眼表波動，手術中手術器械的損傷和手術后的炎癥反應等可能加重了PMW患者的眼表損害。同時，我們通過比較MIV前后兩組指標的變化發現，非PMW組手術眼FL和OSDI于MIV后10 d恢復至手術前水平，而PMW組手術眼FL和OSDI則于手術后1個月才恢復至手術前，表明PMW患者在MIV后的眼表損害和干眼癥狀持續時間更長、恢復更慢。MIV的“一步法”微套管系統避免了球結膜大范圍的損傷，減少了杯狀細胞的損害及黏蛋白的分布；無縫線技術減輕了MIV后的主觀刺激，有助于緩和眼表炎癥和微環境的穩定；此外，手術中采用的非接觸廣角鏡避免了因頻繁更換接觸鏡所帶來的角結膜損害等。盡管如此，本研究結果顯示，對于PMW PDR患者，MIV仍然容易導致進一步的眼表損害。
PMW和DM均為干眼的危險因素，尤其是對絕經后合并有PDR的患者，其眼表功能狀態差，MIV后更易出現眼表淚液系統的紊亂，且持續時間長、恢復慢。然而，本研究仍存在不足之處，眼表的影響因素是多方面的，如何更好地規避影響眼表的混雜因素，尚需完善。
讀者?作者?編者 本刊對稿件的總體要求 文稿應具有先進性、科學性、實用性。文稿資料應真實可靠，數據準確；論點鮮明、結構嚴謹；文字精煉，表達規范；必要時應做統計學處理。包括摘要、圖表及參考文獻在內，論著一般不超過4000字；述評、綜述、會議紀要等一般不超過5000字；短篇論著不超過2000字；病例報告等不超過1500字。 關于雜志及文稿政治質量要求的說明 學術期刊是記錄傳播人類文明進步信息的載體，必須有相應的辦刊目的與明確的責任擔當。本刊除了對文稿學術質量以及撰寫表達規范有明確要求外，在此對雜志及來稿的政治質量要求重申如下： 1 雜志及來稿必須嚴格遵守執行國家有關科技、新聞、出版、保密、版權、專利、廣告、醫藥衛生、中醫、人口、環保以及國家主權等方面的政策、法規、條例及其他有關規定。 2 雜志及來稿應嚴格遵守科學道德醫學道德和編輯道德，堅持辯證唯物主義和歷史唯物主義，宣傳科學的宇宙觀和方法論，反對各種偽科學，倡導社會主義精神文明。 3 雜志及來稿既要反映學術進步的新成就，又要結合我國醫療水平和實際工作需要，貫徹理論與實踐相結合、普及與提高相結合和“百花齊放、百家爭鳴”的方針，推動技術進步，促進學術交流，為建設社會主義精神文明和物質文明服務。 4 所有來稿均應有與之相應的政治質量審查把關機制。作者必須有高度的政治意識，重視文稿的政治質量；通信作者不僅應切實承擔文稿學術質量把關的職責，更應該認真履行文稿政治質量把關的職責。 5 雜志及所有從業人員必須全面承擔學術期刊政治質量、學術質量把關及“守門人”的職責，杜絕編輯出版發行等期刊工作的所有環節中一切政治質量不符合要求的情況發生。 本刊編輯部
糖尿病（DM）視網膜病變（DR）是DM的主要眼部并發癥之一，近年來DM的眼表損害在臨床上愈受關注[1]。研究發現，DR患者中干眼患病率高達60.0%，DM已成為干眼眼表損害的重要危險因素[2]。流行病學調查顯示，干眼發生率隨年齡增加而明顯增高，其中絕經后（PM）女性更為明顯[3]。微創玻璃體切割手術（MIV）是治療增生型DR（PDR）的重要手段，然而MIV對PM PDR的眼表是否存在影響目前尚不清楚。為此，我們觀察了一組行MIV治療的PM PDR患者手術前后的眼表功能情況，現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。2015年9月至2016年6月在我院行23G MIV治療的女性PDR患者61例61只眼納入研究。其中，PM患者31例31只眼（PMW組），非PM患者30例30只眼（非PMW組）。PMW組31例患者，年齡50～73歲，平均年齡（60.29±8.38）歲；DM病程5個月～22年，平均DM病程（8.81±7.62）年；停經時間≥12個月。非PMW組30例患者，年齡41～55歲，平均年齡（43.70±6.11）歲；DM病程3個月～19年，平均DM病程（7.75±7.13）年，兩組患者DM病程比較，差異無統計學意義（t=0.792，P＞0.05）。手術適應證為我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[4]標準，排除可能影響眼表功能的其他眼部及全身疾病。
所有患者均行常規眼科檢查以及角膜熒光素鈉染色（FL）、淚膜破裂時間（TBUT）、基礎淚液分泌試驗（SIT）、中央角膜知覺和眼表主觀癥狀（OSDI）評分的檢測與評估，未手術眼為對照眼。（1）FL檢查與評分[5]：將角膜劃分為4個象限，0分為無染色；1分為染色少于5個點；3分為出現塊狀或絲狀物；2分介于兩者之間，共0～12分。（2）TBUT檢查：結膜囊內滴1～2 μl 1%熒光素鈉，記錄最后一次瞬目后睜眼至角膜表面出現得第一個黑斑時間。（3）SIT：采用標準5 mm×35 mm淚液分泌濾紙條，置于下瞼結膜囊內，5 min后測量被淚液浸潤的濾紙條長度。（4）中央角膜知覺測試：Cochet-Bonnet角膜觸覺測試儀調至60 mm刻度，小心輕觸被檢眼中央角膜，觀察有無瞬目反射或主訴感覺，若無，則以5 mm長度逐次遞減，直至檢出。OSDI評分[6]：0分，無癥狀；1分，有時侯有癥狀；2分，一半時間有癥狀；3分，絕大多數時間有癥狀；4分，總是有癥狀。OSDI評分=（25×總得分數）/回答問題數。
所有患眼均行23G MIV且均由同一位有經驗的臨床醫師完成。使用Alcon微套管系統，采用“一步法”將套管固定于鞏膜上，在Merlin非接觸廣角鏡下進行MIV。手術后常規使用0.5%左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，連續14 d；復方托吡卡胺滴眼液滴眼，3次/d，約1個月。兩組患者手術眼MIV時間分別為（68.39±26.82）、（63.50±20.89）min，差異無統計學意義（t=1.027，P＞0.05）。所有患者手術前均未使用人工淚液；手術中未聯合行白內障摘除手術；手術后隨訪期間眼壓正常。
觀察時間點為手術前1 d，手術后1、10d，1、3個月。對比觀察兩組患者手術前后FL評分、TBUT、SIT長度、中央角膜知覺、OSDI評分差異。
采用SPSS 17.0進行統計學分析。TBUT、SIT、中央角膜知覺數據符合正態分布，以均值±標準差（ ）表示；FL、OSDI評分不符合正態分布以中位數（四分位數間距）M（QR ）表示；兩組患者之間手術眼和對照眼數據比較行t 檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；與手術前比較，采用重復測量的方差分析。由于手術前兩組TUBT和OSDI基線水平不同，采用變化率（△%）分析TBUT和OSDI的變化程度。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術前1 d，PMW組手術眼、對照眼TBUT均短于非PMW組，OSDI評分均高于非PMW組，差異有統計學意義（P＜0.05）；FL、SIT、中央角膜知覺比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
PMW組、非PMW組手術眼手術前眼表指標比較
表2
PMW組、非PMW組對照眼手術前眼表指標比較
與手術前比較，非PMW組手術眼FL評分于手術后10 d恢復至手術前 （Z=?0.447，P=0.655）；PMW組手術眼手術后1個月恢復至手術前 （Z=?1.500，P=0.134）。手術后1、10 d，1、3個月，PMW組、非PMW組之間手術眼（Z=0.892、1.492、0.962、1.312）、對照眼（Z=1.309、0.673、0.624、0.518）FL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖1）。
圖1
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間FL比較
與手術前比較，手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼TBUT變短，差異有統計學意義（Z=?4.463、?3.992、?4.145、?3.103，P＜0.05）。手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼TBUT變化率分別為30.23%、19.26%和16.15%、7.17%，差異有統計學意義（Z=2.771、1.993，P=0.006、0.046）。手術后不同時間點兩組對照眼TBUT變化率分別為3.70%、4.64%、4.75%、8.52%和3.61%、4.21%、4.18%、7.28%，差異均無統計學意義（Z=0.534、0.729、0.130、1.364，P＞0.05）（圖2）。
圖2
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間TBUT比較
與手術前比較，手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼SIT長度增加，差異有統計學意義（Z=4.003、4.356、3.860、4.258，P＜0.05）；手術后1、10 d，PMW組手術眼SIT長度短于非PMW組，差異有統計學意義（t=–2.403、–2.029，P=0.019、0.047）。手術后不時間點兩組對照眼SIT長度比較，差異均無統計學意義（t=–0.439、–0.512、–1.222、0.804，P＞0.05）（圖3）。
圖3
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間SIT長度比較
與手術前比較，手術后各時間點PMW組、非PMW組手術眼（Z=?1.941、?2.315、?2.872、?2.363、?3.763、?4.002、?3.412、?2.817）、對照眼（Z=?1.987，?2.012，2.311，2.543，?2.464，?3.128，2.487，3.531）中央角膜知覺比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組之間手術眼（t=1.646、1.710、1.301、1.330）、對照眼（t=0.821、1.093、1.022、1.397）中央角膜知覺比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖4）。
圖4
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間中央角膜知覺比較
與手術前比較，手術后1、10 d PMW組，手術后1 d非PMW組手術眼OSDI評分增加，差異有統計學意義（Z=3.361、3.252、4.682，P＜0.05）（圖5）。與手術前比較，手術后1、10 d，PMW組、非PMW組手術眼OSDI評分變化率分別為24.90%、16.22%和17.71%、11.57%；PMW組手術眼OSDI評分變化率較非PMW組高，差異有統計學意義（Z=2.539、2.157，P=0.011、0.031）。手術后1、3個月，兩組手術眼OSDI評分變化率分別為7.52%、6.45%和6.13%、6.77%，差異無統計學意義（Z=1.046、?1.060，P=0.296、0.289）。手術后不同時間點兩組對照眼之間OSDI評分變化率分別為7.26%、6.55%、7.55%、3.54%和8.39%、6.96%、8.10%、7.48%，差異無統計學意義（Z=?0.736，?0.584，?0.909，?1.616，P＞0.05）。
圖5
PMW組、非PMW組手術眼、對照眼不同時間OSDI比較
3 討論
目前，國內外研究顯示PMW和DM均為干眼發生的重要危險因素[2,3,7,8]。PDR多數需行PPV控制病情進展，然而對于PMW這類眼表損害高危風險的患者，MIV對其眼表的影響仍不清楚，因而我們進行了相關研究，以期為臨床提供幫助。
本研究結果發現，MIV前PMW組和非PMW組患者眼表狀況存在差異，PMW組患者淚膜穩定性較差，OSDI評分顯示干眼癥狀較重，提示絕經后因素在干眼發病中的作用。伴有DM的PMW，一方面因卵巢功能減退可導致雌、孕激素水平明顯減少，總高睪酮含量降低，引起淚液不穩定及淚液成分改變[3]；另一方面，高血糖導致角膜神經和眼表微環境破壞，兩者均可加重干眼眼表損害的發生[9]。瞼板腺中存在性激素受體mRNA，性激素可通過這些受體影響皮脂腺細胞的分化、腺泡細胞的成熟和脂質分泌，進而引起淚液性狀的改變[10]。Gagliano等[11]發現PMW患者罹患干眼的風險增加，性激素缺乏可引起蒸發過強型干眼；Ablamowicz等[12]發現瞼板腺是雄激素的靶器官，雄激素缺乏可導致瞼板腺缺失，導致瞼板腺功能障礙。以上研究均說明絕經后體內性激素水平的變化是導致干眼眼表損害的重要原因。
既往研究發現，合并高血壓的視網膜疾病患者行PPV后其淚膜穩定性和淚液分泌量下降，淚膜恢復慢[13]。本研究中，PMW組患者MIV后1、10 d，手術眼SIT長度較非PMW組手術眼減少，TBUT減低率和OSDI增加率則較非PMW組增加，FL和中央角膜知覺差異則無統計學差異。提示PMW患者在MIV后更易出現淚膜的異常和眼表波動，手術中手術器械的損傷和手術后的炎癥反應等可能加重了PMW患者的眼表損害。同時，我們通過比較MIV前后兩組指標的變化發現，非PMW組手術眼FL和OSDI于MIV后10 d恢復至手術前水平，而PMW組手術眼FL和OSDI則于手術后1個月才恢復至手術前，表明PMW患者在MIV后的眼表損害和干眼癥狀持續時間更長、恢復更慢。MIV的“一步法”微套管系統避免了球結膜大范圍的損傷，減少了杯狀細胞的損害及黏蛋白的分布；無縫線技術減輕了MIV后的主觀刺激，有助于緩和眼表炎癥和微環境的穩定；此外，手術中采用的非接觸廣角鏡避免了因頻繁更換接觸鏡所帶來的角結膜損害等。盡管如此，本研究結果顯示，對于PMW PDR患者，MIV仍然容易導致進一步的眼表損害。
PMW和DM均為干眼的危險因素，尤其是對絕經后合并有PDR的患者，其眼表功能狀態差，MIV后更易出現眼表淚液系統的紊亂，且持續時間長、恢復慢。然而，本研究仍存在不足之處，眼表的影響因素是多方面的，如何更好地規避影響眼表的混雜因素，尚需完善。
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