引用本文： 李淑婷, 王相寧, 杜新華, 吳強. 2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變與腎小球濾過率的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2017, 33(3): 244-248. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.03.006 復制
糖尿病（DM）視網膜病變（DR）和DM腎病是DM最常見的微血管并發癥，兩者發生發展密切相關[1,2]。腎小球濾過率（GFR）和尿白蛋白/肌酐比值是反映腎臟損傷和腎功能評估的主要指標，臨床上已有較多微量白蛋白尿與DR的關聯性研究[3-5]。有研究表明，部分無尿白蛋白排泄異常的DM患者已存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病[6-8]。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）可快速、安全無創、定性及定量顯示視網膜細微結構，已廣泛應用于DR病情判斷、預后評估和隨訪監測[9,10]。而在2型DM患者中GFR與DR尤其是視網膜厚度改變的關系研究較少。本研究對一組2型DM患者行SD-OCT檢查，觀察GFR與DR程度、黃斑區視網膜厚度之間的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床橫斷面觀察性研究。2016年2～7月在上海市第六人民醫院內分泌代謝科住院治療的2型DM患者161例161只眼納入研究。其中，男性95例95只眼，女性66例66只眼。年齡20～85歲，平均年齡（62.2±11.0）歲。平均DM病程（14.8±7.9）年。所有患者符合T2DM診斷標準[11]。
納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）2型DM；（3）裸眼視力或最佳矯正視力（BCVA）≥0.5[5]；（4）等效球鏡度數–6.00～+2.00 D；（5）SD-OCT圖像信號強度≥15 dB；（6）雙眼符合標準者，選取視力更好或SD-OCT成像質量更佳眼；（7）住院期間行99 mTcDTPA腎動態顯像法檢查。排除標準：（1）既往有視網膜激光光凝、玻璃體腔注射藥物等眼內治療史者；（2）屈光間質混濁影響眼底觀察者；（3）伴有青光眼、眼外傷者；（4）伴嚴重DM急性并發癥等其他嚴重疾病者；（5）SD-OCT圖像信號強度＜15 dB。
所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼底彩色照相、SD-OCT、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能檢查。采用99mTcDTPA腎動態顯像法評估GFR。參照文獻[12]確立腎功能標準：正常，GFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；輕度損傷，GFR 60～89 ml/（min·1.73 m2）；不全，GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）。眼底彩色照相和SD-OCT檢查由同一檢查者完成。采用日本拓普康公司TRC-NW300免散瞳數碼照相機，拍攝以黃斑中心凹為中心45°后極部彩色眼底像。以我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[13]為診斷依據，由同一位眼底病專科醫生行直接檢眼鏡檢查及眼底圖像的閱片，評估有無DR并進行DR分期。采用德國海德堡公司Spectralis HRA+OCT行SD-OCT檢查。以黃斑中心凹為中心，30°×25°容積掃描，31條水平掃描線，掃描線長度8.4 mm。采用設備自帶自動實時處理降噪技術進行圖像疊加，每個層面由9個畫面疊加得到清晰圖像。應用設備自帶視網膜厚度分析軟件及DR早期治療研究黃斑格柵分區的定量測量，獲得中心凹直徑1 mm區域視網膜平均厚度（CSF）、黃斑部視網膜容積（CMV）和視網膜平均厚度（MRT）。
161例161只眼中，無DR（NO-DR組）、DR（DR組）分別為91例91只眼和70例70只眼。DR組中，輕度非增生型DR（NPDR，輕度NPDR組）、中度NPDR（中度NPDR組）、重度NPDR分別為24、24、13只眼，增生型DR（PDR）9只眼；伴DM黃斑水腫（DME）19只眼。統計時，重度NPDR與PDR合并為重度DR組。NO-DR、DR組患者年齡、性別構成比、合并高血壓、FBG比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；DM病程、HbA1c、尿素、肌酐、蛋白尿、GFR、不同腎功能者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1，2）。
表1
兩組患者年齡、性別構成比、DM病程、高血壓情況、FBG、HbA1c比較
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析處理。連續型變量以均數±標準差（ ）表示。組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni’s檢驗；分類變量以個數，百分率（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗；GFR與CSF、MRT及DR分期相關性行Pearson相關和Spearman等級相關分析。采用多因素logistic回歸分析得出GFR與DR之間關聯性及風險比。P＜0.05為差異有統計學意義。
表2
兩組患者腎功能檢查結果比較
2 結果
161例患者中，腎功能正常、輕度異常、不全者分別為65、74、22例，DR患病率分別為30.8%、45.9%、72.7%。不同腎功能者DR患病率比較，差異有統計學意義（χ2=12.32，P=0.002）。所有患者平均GFR為（85.2±24.8）ml/（min·1.73 m2）。NO-DR組、DR組患者平均GFR分別為（91.5±22.7）、（77.2±23.8）ml/（min·1.73 m2）；兩組患者之間GFR比較，差異有統計學意義（t=3.84，P＜0.001）。NO-DR組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度DR組患者GFR比較，差異有統計學意義（F=12.32，P＜0.001）（圖1A）。4組患眼CMV分別為（8.5±0.3）、（8.6±0.4）、（9.1±0.9）、（9.3±1.6）mm3，差異有統計學意義（F=9.87，P＜0.001）。4組患眼之間MRT、CSF比較，差異均有統計學意義（F=9.87、9.65，P＜0.001）（圖1B）。
圖1
不同DR程度組患者GFR、CSF、MRT比較。1A.GFR；1B.CSF、MRT。*P＜0.05
Pearson相關分析結果顯示，GFR與CSF呈負相關（r=?0.202，P=0.010）；與MRT無明顯相關（r=?0.087，P=0.272）。Spearman等級相關性分析結果顯示，GFR與DR程度呈負相關（r=?0.325，P＜0.001）。
Logistic回歸分析結果顯示，以DR為因變量，帶入年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、FBG、HbA1c后，GFR降低仍是DR發生的危險因素，且GFR每下降24.8 ml/（min·1.73 m2）（1個標準差），發生DR風險增加2.72倍[95%可信區間（CI）=1.71～4.32，比值比（OR）=2.72，P＜0.001]。腎功能輕度異常、不全者發生DR風險是腎功能正常者的2.47、3.19倍（P＜0.05）（表3）。
表3
DR患病率與GFR相關性的logistic回歸分析結果
3 討論
本研究結果顯示，DR患者與NO-DR患者比較，腎功能損傷指標如肌酐、尿素氮、胱抑素-C、蛋白尿發生率明顯增高，GFR顯著降低。腎功能正常、輕度異常、不全者的DR患病率分別為30.8%、45.9%、72.7%，與Man等[14]研究結果一致。由于高血壓、年齡老化也可導致GFR下降，logistic多因素逐步回歸分析中，納入年齡、性別、DM病程、高血壓病史、FBG及HbA1c后，發現GFR降低仍然是DR發生的危險因素。提示在T2DM患者中，GFR越低，發生DR的風險越大。
既往研究報道，白種人T2DM患者GFR和DR之間呈顯著相關，GFR降低增加DR患病風險[14,15]；但兩者關聯在亞洲人群中卻報道不一[4,16-19]。一項納入3301例T2DM患者的橫斷面研究結果顯示，蛋白尿及GFR下降均與DR發生顯著相關[16]；但Chen等[3]提出相比于GFR中度降低，微量蛋白尿對DR的發生預測作用更大。本研究采用較為經典的99mTc-DTPA腎動態顯像法計算GFR[20]，結果顯示GFR水平在NO-DR、輕度NPDR、中度NPDR、重度DR患者中呈現逐步下降趨勢，差異有統計學意義，與既往研究結果基本一致[15,17]。Spearman等級相關分析結果顯示，GFR與DR程度呈負相關，并且隨著GFR下降，腎功能損傷程度加重，黃斑區CSF增厚，差異有統計學意義。而MRT、CMV也增加但差異無統計學意義。其原因我們推測可能與DME發生有關[21]，由于腎小球和視網膜血管同屬于微循環系統有著相似的解剖生理特征，高血糖所致代謝異常、氧化應激增強、內皮損傷及炎癥介質釋放等造成血視網膜屏障破壞和腎小球濾過膜屏障破壞[22,23]。
本研究評估2型DM患者黃斑區視網膜厚度和GFR之間的關系，結果顯示伴有腎功能損傷的患者黃斑區CSF增加，且GFR與CSF及DR程度呈負相關。T2DM患者隨著腎功能損傷程度增加，DR患病率增高。但本研究是基于2型DM住院患者的小樣本橫斷面研究，DR程度分級主要依據彩色眼底像和直接檢眼鏡檢查結果，存在一定局限性。尚需要大規模長期研究以明確GFR對DR發生發展的預測作用。
?消息? 2017年中國眼底病論壇暨國際視網膜研討會在上海召開 2017年中國眼底病論壇暨國際視網膜研討會于2017年4月12～15日在上海市隆重召開，由中華醫學會眼科學分會原主任委員黎曉新教授及副主任委員、眼底病學組組長許迅教授共同擔任大會主席。 本屆大會順應當前研究潮流及疾病譜的變化，突出了糖尿病視網膜病變及老年性黃斑變性的研究進展，并專門設立了“高度近視專題”、“罕見疾病專題”和“疑難病例討論專題”，將經典病例以及專家們的獨到見解分享給大家，旨在解疑答惑，規范及提高全國眼科醫師的臨床診治水平。大會還著重關注眼科影像檢查方面的熱點問題及新成果、新進展，例如光相干斷層掃描血管成像（OCTA）能否取代熒光素眼底血管造影，各位專家說法不盡相同，因此進一步大樣本、多中心的臨床病例對照研究刻不容緩。而全新的OCTA+X的多模式眼底影像診斷平臺的亮相，更是為大家奉上了一席學術盛宴。本次大會還邀請了眼科各亞專科的著名學者，就眼底病與其他亞專科千絲萬縷的聯系進行經驗分享，現場討論激烈，反響熱烈。 作為目前國內眼底病領域規模最大的學術會議，本屆大會得到國內眼科界同仁的廣泛關注，共計3500人參會，其中注冊眼科醫生2316人，創下了歷屆參會人數的新高。大會共舉行學術講座175場，包括19位外賓及5位中國臺灣學者的精彩專題報告。大會收錄論文共計1182篇。 第六屆全國神經眼科學術會議暨海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科專委會視神經炎學組成立大會將在北京召開 第六屆全國神經眼科學術會議暨海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科專委會視神經炎學組成立大會將于2017年7月13～16日在北京解放軍總醫院召開。其中，7月13日現場報到注冊，7月14～16日為大會學術活動。會議地點中國人民解放軍總醫院國際會議中心。會議由中國人民解放軍總醫院主辦，北京同仁醫院、北京協和醫院協辦。會議將邀請國內外著名神經眼科、眼科及神經內科專家到會，就神經眼科疾病在診斷學、遺傳學、影像學、流行病學、低視力康復等研究領域作專題介紹及神經眼科病例討論。大會組委會歡迎全國醫師踴躍投稿參會。投稿請登錄大會投稿網站 www.cnos.org.cn 注冊個人賬號，登錄后選擇投稿給第六屆全國神經眼科學術會議完成投稿。本次大會只通過網上投稿，不接受郵寄投稿。投稿摘要不超過800字，注明文題、作者單位、郵編、姓名，正文包括目的、方法、結果和結論。大會接受中文及英文投稿, 但一篇論文不得同時遞交中文和英文稿件。全體參會者可獲國家級醫學繼續教育學分。聯系方式：孟菁（13661371818）、賴夢瑩（18600288822）；電子郵箱：cmacnos@163.com。
糖尿病（DM）視網膜病變（DR）和DM腎病是DM最常見的微血管并發癥，兩者發生發展密切相關[1,2]。腎小球濾過率（GFR）和尿白蛋白/肌酐比值是反映腎臟損傷和腎功能評估的主要指標，臨床上已有較多微量白蛋白尿與DR的關聯性研究[3-5]。有研究表明，部分無尿白蛋白排泄異常的DM患者已存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病[6-8]。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）可快速、安全無創、定性及定量顯示視網膜細微結構，已廣泛應用于DR病情判斷、預后評估和隨訪監測[9,10]。而在2型DM患者中GFR與DR尤其是視網膜厚度改變的關系研究較少。本研究對一組2型DM患者行SD-OCT檢查，觀察GFR與DR程度、黃斑區視網膜厚度之間的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床橫斷面觀察性研究。2016年2～7月在上海市第六人民醫院內分泌代謝科住院治療的2型DM患者161例161只眼納入研究。其中，男性95例95只眼，女性66例66只眼。年齡20～85歲，平均年齡（62.2±11.0）歲。平均DM病程（14.8±7.9）年。所有患者符合T2DM診斷標準[11]。
納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）2型DM；（3）裸眼視力或最佳矯正視力（BCVA）≥0.5[5]；（4）等效球鏡度數–6.00～+2.00 D；（5）SD-OCT圖像信號強度≥15 dB；（6）雙眼符合標準者，選取視力更好或SD-OCT成像質量更佳眼；（7）住院期間行99 mTcDTPA腎動態顯像法檢查。排除標準：（1）既往有視網膜激光光凝、玻璃體腔注射藥物等眼內治療史者；（2）屈光間質混濁影響眼底觀察者；（3）伴有青光眼、眼外傷者；（4）伴嚴重DM急性并發癥等其他嚴重疾病者；（5）SD-OCT圖像信號強度＜15 dB。
所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼底彩色照相、SD-OCT、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能檢查。采用99mTcDTPA腎動態顯像法評估GFR。參照文獻[12]確立腎功能標準：正常，GFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；輕度損傷，GFR 60～89 ml/（min·1.73 m2）；不全，GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）。眼底彩色照相和SD-OCT檢查由同一檢查者完成。采用日本拓普康公司TRC-NW300免散瞳數碼照相機，拍攝以黃斑中心凹為中心45°后極部彩色眼底像。以我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[13]為診斷依據，由同一位眼底病專科醫生行直接檢眼鏡檢查及眼底圖像的閱片，評估有無DR并進行DR分期。采用德國海德堡公司Spectralis HRA+OCT行SD-OCT檢查。以黃斑中心凹為中心，30°×25°容積掃描，31條水平掃描線，掃描線長度8.4 mm。采用設備自帶自動實時處理降噪技術進行圖像疊加，每個層面由9個畫面疊加得到清晰圖像。應用設備自帶視網膜厚度分析軟件及DR早期治療研究黃斑格柵分區的定量測量，獲得中心凹直徑1 mm區域視網膜平均厚度（CSF）、黃斑部視網膜容積（CMV）和視網膜平均厚度（MRT）。
161例161只眼中，無DR（NO-DR組）、DR（DR組）分別為91例91只眼和70例70只眼。DR組中，輕度非增生型DR（NPDR，輕度NPDR組）、中度NPDR（中度NPDR組）、重度NPDR分別為24、24、13只眼，增生型DR（PDR）9只眼；伴DM黃斑水腫（DME）19只眼。統計時，重度NPDR與PDR合并為重度DR組。NO-DR、DR組患者年齡、性別構成比、合并高血壓、FBG比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；DM病程、HbA1c、尿素、肌酐、蛋白尿、GFR、不同腎功能者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1，2）。
表1
兩組患者年齡、性別構成比、DM病程、高血壓情況、FBG、HbA1c比較
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析處理。連續型變量以均數±標準差（ ）表示。組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni’s檢驗；分類變量以個數，百分率（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗；GFR與CSF、MRT及DR分期相關性行Pearson相關和Spearman等級相關分析。采用多因素logistic回歸分析得出GFR與DR之間關聯性及風險比。P＜0.05為差異有統計學意義。
表2
兩組患者腎功能檢查結果比較
2 結果
161例患者中，腎功能正常、輕度異常、不全者分別為65、74、22例，DR患病率分別為30.8%、45.9%、72.7%。不同腎功能者DR患病率比較，差異有統計學意義（χ2=12.32，P=0.002）。所有患者平均GFR為（85.2±24.8）ml/（min·1.73 m2）。NO-DR組、DR組患者平均GFR分別為（91.5±22.7）、（77.2±23.8）ml/（min·1.73 m2）；兩組患者之間GFR比較，差異有統計學意義（t=3.84，P＜0.001）。NO-DR組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度DR組患者GFR比較，差異有統計學意義（F=12.32，P＜0.001）（圖1A）。4組患眼CMV分別為（8.5±0.3）、（8.6±0.4）、（9.1±0.9）、（9.3±1.6）mm3，差異有統計學意義（F=9.87，P＜0.001）。4組患眼之間MRT、CSF比較，差異均有統計學意義（F=9.87、9.65，P＜0.001）（圖1B）。
圖1
不同DR程度組患者GFR、CSF、MRT比較。1A.GFR；1B.CSF、MRT。*P＜0.05
Pearson相關分析結果顯示，GFR與CSF呈負相關（r=?0.202，P=0.010）；與MRT無明顯相關（r=?0.087，P=0.272）。Spearman等級相關性分析結果顯示，GFR與DR程度呈負相關（r=?0.325，P＜0.001）。
Logistic回歸分析結果顯示，以DR為因變量，帶入年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、FBG、HbA1c后，GFR降低仍是DR發生的危險因素，且GFR每下降24.8 ml/（min·1.73 m2）（1個標準差），發生DR風險增加2.72倍[95%可信區間（CI）=1.71～4.32，比值比（OR）=2.72，P＜0.001]。腎功能輕度異常、不全者發生DR風險是腎功能正常者的2.47、3.19倍（P＜0.05）（表3）。
表3
DR患病率與GFR相關性的logistic回歸分析結果
3 討論
本研究結果顯示，DR患者與NO-DR患者比較，腎功能損傷指標如肌酐、尿素氮、胱抑素-C、蛋白尿發生率明顯增高，GFR顯著降低。腎功能正常、輕度異常、不全者的DR患病率分別為30.8%、45.9%、72.7%，與Man等[14]研究結果一致。由于高血壓、年齡老化也可導致GFR下降，logistic多因素逐步回歸分析中，納入年齡、性別、DM病程、高血壓病史、FBG及HbA1c后，發現GFR降低仍然是DR發生的危險因素。提示在T2DM患者中，GFR越低，發生DR的風險越大。
既往研究報道，白種人T2DM患者GFR和DR之間呈顯著相關，GFR降低增加DR患病風險[14,15]；但兩者關聯在亞洲人群中卻報道不一[4,16-19]。一項納入3301例T2DM患者的橫斷面研究結果顯示，蛋白尿及GFR下降均與DR發生顯著相關[16]；但Chen等[3]提出相比于GFR中度降低，微量蛋白尿對DR的發生預測作用更大。本研究采用較為經典的99mTc-DTPA腎動態顯像法計算GFR[20]，結果顯示GFR水平在NO-DR、輕度NPDR、中度NPDR、重度DR患者中呈現逐步下降趨勢，差異有統計學意義，與既往研究結果基本一致[15,17]。Spearman等級相關分析結果顯示，GFR與DR程度呈負相關，并且隨著GFR下降，腎功能損傷程度加重，黃斑區CSF增厚，差異有統計學意義。而MRT、CMV也增加但差異無統計學意義。其原因我們推測可能與DME發生有關[21]，由于腎小球和視網膜血管同屬于微循環系統有著相似的解剖生理特征，高血糖所致代謝異常、氧化應激增強、內皮損傷及炎癥介質釋放等造成血視網膜屏障破壞和腎小球濾過膜屏障破壞[22,23]。
本研究評估2型DM患者黃斑區視網膜厚度和GFR之間的關系，結果顯示伴有腎功能損傷的患者黃斑區CSF增加，且GFR與CSF及DR程度呈負相關。T2DM患者隨著腎功能損傷程度增加，DR患病率增高。但本研究是基于2型DM住院患者的小樣本橫斷面研究，DR程度分級主要依據彩色眼底像和直接檢眼鏡檢查結果，存在一定局限性。尚需要大規模長期研究以明確GFR對DR發生發展的預測作用。
?消息? 2017年中國眼底病論壇暨國際視網膜研討會在上海召開 2017年中國眼底病論壇暨國際視網膜研討會于2017年4月12～15日在上海市隆重召開，由中華醫學會眼科學分會原主任委員黎曉新教授及副主任委員、眼底病學組組長許迅教授共同擔任大會主席。 本屆大會順應當前研究潮流及疾病譜的變化，突出了糖尿病視網膜病變及老年性黃斑變性的研究進展，并專門設立了“高度近視專題”、“罕見疾病專題”和“疑難病例討論專題”，將經典病例以及專家們的獨到見解分享給大家，旨在解疑答惑，規范及提高全國眼科醫師的臨床診治水平。大會還著重關注眼科影像檢查方面的熱點問題及新成果、新進展，例如光相干斷層掃描血管成像（OCTA）能否取代熒光素眼底血管造影，各位專家說法不盡相同，因此進一步大樣本、多中心的臨床病例對照研究刻不容緩。而全新的OCTA+X的多模式眼底影像診斷平臺的亮相，更是為大家奉上了一席學術盛宴。本次大會還邀請了眼科各亞專科的著名學者，就眼底病與其他亞專科千絲萬縷的聯系進行經驗分享，現場討論激烈，反響熱烈。 作為目前國內眼底病領域規模最大的學術會議，本屆大會得到國內眼科界同仁的廣泛關注，共計3500人參會，其中注冊眼科醫生2316人，創下了歷屆參會人數的新高。大會共舉行學術講座175場，包括19位外賓及5位中國臺灣學者的精彩專題報告。大會收錄論文共計1182篇。 第六屆全國神經眼科學術會議暨海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科專委會視神經炎學組成立大會將在北京召開 第六屆全國神經眼科學術會議暨海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科專委會視神經炎學組成立大會將于2017年7月13～16日在北京解放軍總醫院召開。其中，7月13日現場報到注冊，7月14～16日為大會學術活動。會議地點中國人民解放軍總醫院國際會議中心。會議由中國人民解放軍總醫院主辦，北京同仁醫院、北京協和醫院協辦。會議將邀請國內外著名神經眼科、眼科及神經內科專家到會，就神經眼科疾病在診斷學、遺傳學、影像學、流行病學、低視力康復等研究領域作專題介紹及神經眼科病例討論。大會組委會歡迎全國醫師踴躍投稿參會。投稿請登錄大會投稿網站 www.cnos.org.cn 注冊個人賬號，登錄后選擇投稿給第六屆全國神經眼科學術會議完成投稿。本次大會只通過網上投稿，不接受郵寄投稿。投稿摘要不超過800字，注明文題、作者單位、郵編、姓名，正文包括目的、方法、結果和結論。大會接受中文及英文投稿, 但一篇論文不得同時遞交中文和英文稿件。全體參會者可獲國家級醫學繼續教育學分。聯系方式：孟菁（13661371818）、賴夢瑩（18600288822）；電子郵箱：cmacnos@163.com。
