引用本文： 莊淼, 譚澄燁, 謝田華, 邵珺, 孫超, 包欣, 李運平, 唐曉潔, 姚勇, 朱靖. 不同分期糖尿病視網膜病變患者血清轉甲狀腺素蛋白濃度檢測. 中華眼底病雜志, 2017, 33(3): 240-243. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.03.005 復制
轉甲狀腺素蛋白（TTR）是一種負急性時相反應蛋白，主要由肝臟和腦脈絡從合成，其水平降低常見于營養不良和肝功能損害患者[1]。正常情況下，TTR可促進視網膜血管內皮細胞增生、遷移、損傷愈合等生物學行為[2,3]。但在高糖和缺氧狀態時，TTR表現出對內皮細胞的抑制作用[4]。有學者認為，視黃醇結合蛋白4/TTR比值可作為糖尿病（DM）視網膜病變（DR）的危險因素，比值越大患DR風險越高[5]。但目前關于TTR血清濃度與DR的確切相關性尚不清楚。為此，我們對不同分期DR患者血清TTR濃度進行了檢測，分析探討了TTR濃度與DR的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并獲患者知情同意的前瞻性研究。2014年6月至2016年6月在我院內分泌科住院治療的2型DM患者176例納入本研究。其中，男性104例，女性72例。年齡21～74歲，平均年齡（56±11）歲。DM病程1～30年，平均DM病程（10±7）年。糖化血紅蛋白（HbA1C）5.2%～14.1%，平均HbA1C（8.6±2.0）%。以中國高血壓防治指南2010標準[6]確診為高血壓病76例；以中國成人血脂異常防治指南標準[7]確診為高脂血癥72例。應用胰島素治療114例。
納入標準：（1）符合2型DM的診斷標準[8]；（2）僅因血糖控制不佳而住院，除高血壓、高血脂以外無其他疾病；（3）角膜、晶狀體和玻璃體等屈光間質情況不影響眼底觀察。排除來院不便或非本地居民等無法完成隨訪者以及各種原因拒絕專科檢查、采血或建檔者。
所有患者經托吡卡胺滴眼液散瞳后進行7視野眼底照相檢查，由兩位眼底病醫師對患者眼底圖像進行評估；必要時輔以熒光素眼底血管造影檢查，并參照我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014）標準[9]對患者進行DR分期。無DR：無眼底改變。176例患者中，無DR 118例，占67.0%；Ⅰ期10例，占5.7%；Ⅱ期26例，占14.8%；Ⅲ期8例，占4.5%；Ⅳ期14例，占8.0%。不同分期DR患者間年齡（F=1.584，P=0.181）、DM病程（F=1.824，P=0.126）、HbA1C（F=1.281，P=0.280）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
不同分期DR患者年齡、DM病程及HbA1C比較（
）
采集患者肘靜脈血3 ml，置于不含抗凝劑的采血管中。以離心半徑16.8 cm、轉速3000 r/min離心10 min，取上清液–80℃凍存。檢測前1 d，置4℃冰箱緩慢融化。人TTR酶聯免疫吸附測定試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司。根據試劑盒說明書檢測樣本TTR濃度。
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，經Kolmogorov-Smirnov檢驗呈正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示。組間兩兩比較采用單因素方差分析。方差齊采用最小顯著差法t 檢驗，方差不齊采用Dunnett T3檢驗。非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗。采用Bivariate法分析TTR濃度與DR、DM病程、高血壓病、高脂血癥及胰島素應用的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
無DR及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者血清TTR濃度分別為（224.96±65.47）、（383.68±102.99）、（247.44±63.21）、（228.20±45.89）、（189.34±70.12）mg/L。不同分期DR患者血清TTR濃度比較，差異有統計學意義（F=14.690，P＜0.001）。不同DR分期患者血清TTR濃度之間兩兩比較，無DR與Ⅰ期之間的差異有統計學意義（P＜0.001），與Ⅱ～Ⅳ期之間的差異均無統計學意義（P=0.125、0.896、0.063）；Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期之間的差異均有統計學意義（P＜0.001）；Ⅱ期與Ⅲ期之間的差異無統計學意義（P=0.481），與Ⅳ期之間的差異有統計學意義（P=0.010）；Ⅲ期與Ⅳ期之間的差異無統計學意義（P=0.195）（圖1）。
圖1
不同分期DR患者血清TTR濃度比較。*P≤0.001
相關性分析結果顯示，TTR濃度與DR有相關性（r=0.179，P=0.017）；與DM病程（r=–0.027，P=0.727）、高血壓病（r=0.018，P=0.810）、高脂血癥（r=0.101，P=0.182）、胰島素應用（r=–0.032，P=0.675）均無相關性。
3 討論
TTR是一種由肝臟合成的具有4個相同亞基的同源四聚體蛋白。正常人血清中TTR的含量不多，其在體內半衰期僅為1.9 d，主要功能是參與維生素A和甲狀腺素的轉運[10]。轉甲狀腺素作為特征性標志物或評價指標已在多種疾病中有研究[11-16]。曾有學者發現，2型DM與血清TTR濃度有關[17]。但目前關于血清TTR濃度與DR程度的相關性尚不清楚。本研究結果顯示，Ⅰ期與其他各期患者血清TTR濃度間差異均有統計學意義，Ⅱ期與Ⅳ期患者血清TTR濃度間差異有統計學意義，而其余各期患者血清TTR濃度間差異均無統計學意義。這說明在DR病程開始時，TTR水平增高，隨后逐漸降低。我們還發現，作為DR危險因素的DM病程、高血壓病、高脂血癥、胰島素應用等與TTR的變化無關。據此我們推測，TTR可能參與DR病變的啟動。結合我們前期研究發現的高糖和缺氧環境下TTR對人視網膜血管內皮細胞生長有抑制作用的結果[4]；我們推測，正常環境下，TTR對血管內皮具有一定的保護作用，可以促進視網膜血管的增生和損傷愈合；當血糖水平升高時，微環境的高糖和缺氧會使TTR的正性作用被抑制，甚至表現出負性作用。DR早期TTR水平的升高，可能會影響視網膜血管內皮細胞的正常功能，從而使DR病程啟動甚至加速其進展。邵珺等[18]在其他眼病中也觀察到TTR結構變化所致的危害，TTR在高糖和缺氧條件下亦可能發生結構改變，從而導致DR病程啟動。而在DR進入Ⅳ期時，TTR濃度相對降低，這對已耐受高濃度TTR的視網膜血管而言，其保護作用相對削弱，TTR促進視網膜血管增生和損傷愈合的作用減弱，視網膜血管進一步受損。
盡管TTR是否參與DR病程的啟動或對DR進展有推動作用，尚需要進一步研究證實；但TTR作為急性應激的指標，其血清濃度在早期DR患者中升高，提示其有望成為DR患者早期病情監測的指標。
讀者?作者?編者 關于刊出文章版權、相關費用以及作者權益問題的說明 1 版權 來稿一經接受，由作者親筆簽署論文專有使用授權書，該論文的專有使用權即歸中華醫學會所有；中華醫學會有權以電子期刊、光盤版、網絡出版等其他方式出版該論文。未經中華醫學會同意，該論文的任何部分不得轉載他處。未經本刊同意，任何公司和個人不得盜用本刊名義擅自制作任何形式的已發表文章的抽印本。 2 有關費用 （1）作者投稿時，本刊不收取任何稿件處理費。若作者投稿后即收到收取稿件處理費的郵件或短信除了拒付之外，也請及時通知編輯部，以便編輯部及時處理。（2）在稿件送修并確認刊載后，本刊將通知作者按要求數額支付版面費；其中，彩圖需另付彩圖印制工本費。（3）版面費和彩圖印制工本費可由作者單位從課題基金、科研費或其他費用中支付，支付以上費用確有困難者可以申請減免相關費用。 3 作者權益 （1）稿件投稿以及刊出后，作者隨時有權撤稿。尚未正式刊出的稿件只需要電子郵件正式通知編輯部撤稿即可；已經正式刊出的文稿撤稿按中華醫學會雜志社相關規定辦理。（2）稿件刊出后編輯部將向作者支付稿酬。編輯部支付的稿酬中已包含其他形式出版的稿酬。（3）稿件刊出后贈當期雜志1冊和文章單行本20冊。出刊當日以掛號方式寄送至第一作者單位。（4）若接收郵寄的單位、地址變更，請及時通知編輯部；若需增加贈送雜志以及文章單行本數量或是改變接收地址或寄送方式均請提前與編輯部聯系。 關于論文中醫學倫理學及知情同意問題的說明 凡是涉及醫學倫理問題及知情同意者，文稿中必須說明其遵循的程序是否符合負責人體試驗的委員會（單位性的、地區性的或國家性的）所制訂的倫理學標準；是否獲得具有獨立民事責任人的知情同意。必要時還應提供相關委員會的批準文件復印件及受試對象或其親屬的知情同意書復印件供同行評議參考或編輯出版部門存檔備查。 本刊編輯部
轉甲狀腺素蛋白（TTR）是一種負急性時相反應蛋白，主要由肝臟和腦脈絡從合成，其水平降低常見于營養不良和肝功能損害患者[1]。正常情況下，TTR可促進視網膜血管內皮細胞增生、遷移、損傷愈合等生物學行為[2,3]。但在高糖和缺氧狀態時，TTR表現出對內皮細胞的抑制作用[4]。有學者認為，視黃醇結合蛋白4/TTR比值可作為糖尿病（DM）視網膜病變（DR）的危險因素，比值越大患DR風險越高[5]。但目前關于TTR血清濃度與DR的確切相關性尚不清楚。為此，我們對不同分期DR患者血清TTR濃度進行了檢測，分析探討了TTR濃度與DR的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并獲患者知情同意的前瞻性研究。2014年6月至2016年6月在我院內分泌科住院治療的2型DM患者176例納入本研究。其中，男性104例，女性72例。年齡21～74歲，平均年齡（56±11）歲。DM病程1～30年，平均DM病程（10±7）年。糖化血紅蛋白（HbA1C）5.2%～14.1%，平均HbA1C（8.6±2.0）%。以中國高血壓防治指南2010標準[6]確診為高血壓病76例；以中國成人血脂異常防治指南標準[7]確診為高脂血癥72例。應用胰島素治療114例。
納入標準：（1）符合2型DM的診斷標準[8]；（2）僅因血糖控制不佳而住院，除高血壓、高血脂以外無其他疾病；（3）角膜、晶狀體和玻璃體等屈光間質情況不影響眼底觀察。排除來院不便或非本地居民等無法完成隨訪者以及各種原因拒絕專科檢查、采血或建檔者。
所有患者經托吡卡胺滴眼液散瞳后進行7視野眼底照相檢查，由兩位眼底病醫師對患者眼底圖像進行評估；必要時輔以熒光素眼底血管造影檢查，并參照我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014）標準[9]對患者進行DR分期。無DR：無眼底改變。176例患者中，無DR 118例，占67.0%；Ⅰ期10例，占5.7%；Ⅱ期26例，占14.8%；Ⅲ期8例，占4.5%；Ⅳ期14例，占8.0%。不同分期DR患者間年齡（F=1.584，P=0.181）、DM病程（F=1.824，P=0.126）、HbA1C（F=1.281，P=0.280）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
不同分期DR患者年齡、DM病程及HbA1C比較（
）
采集患者肘靜脈血3 ml，置于不含抗凝劑的采血管中。以離心半徑16.8 cm、轉速3000 r/min離心10 min，取上清液–80℃凍存。檢測前1 d，置4℃冰箱緩慢融化。人TTR酶聯免疫吸附測定試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司。根據試劑盒說明書檢測樣本TTR濃度。
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，經Kolmogorov-Smirnov檢驗呈正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示。組間兩兩比較采用單因素方差分析。方差齊采用最小顯著差法t 檢驗，方差不齊采用Dunnett T3檢驗。非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗。采用Bivariate法分析TTR濃度與DR、DM病程、高血壓病、高脂血癥及胰島素應用的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
無DR及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者血清TTR濃度分別為（224.96±65.47）、（383.68±102.99）、（247.44±63.21）、（228.20±45.89）、（189.34±70.12）mg/L。不同分期DR患者血清TTR濃度比較，差異有統計學意義（F=14.690，P＜0.001）。不同DR分期患者血清TTR濃度之間兩兩比較，無DR與Ⅰ期之間的差異有統計學意義（P＜0.001），與Ⅱ～Ⅳ期之間的差異均無統計學意義（P=0.125、0.896、0.063）；Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期之間的差異均有統計學意義（P＜0.001）；Ⅱ期與Ⅲ期之間的差異無統計學意義（P=0.481），與Ⅳ期之間的差異有統計學意義（P=0.010）；Ⅲ期與Ⅳ期之間的差異無統計學意義（P=0.195）（圖1）。
圖1
不同分期DR患者血清TTR濃度比較。*P≤0.001
相關性分析結果顯示，TTR濃度與DR有相關性（r=0.179，P=0.017）；與DM病程（r=–0.027，P=0.727）、高血壓病（r=0.018，P=0.810）、高脂血癥（r=0.101，P=0.182）、胰島素應用（r=–0.032，P=0.675）均無相關性。
3 討論
TTR是一種由肝臟合成的具有4個相同亞基的同源四聚體蛋白。正常人血清中TTR的含量不多，其在體內半衰期僅為1.9 d，主要功能是參與維生素A和甲狀腺素的轉運[10]。轉甲狀腺素作為特征性標志物或評價指標已在多種疾病中有研究[11-16]。曾有學者發現，2型DM與血清TTR濃度有關[17]。但目前關于血清TTR濃度與DR程度的相關性尚不清楚。本研究結果顯示，Ⅰ期與其他各期患者血清TTR濃度間差異均有統計學意義，Ⅱ期與Ⅳ期患者血清TTR濃度間差異有統計學意義，而其余各期患者血清TTR濃度間差異均無統計學意義。這說明在DR病程開始時，TTR水平增高，隨后逐漸降低。我們還發現，作為DR危險因素的DM病程、高血壓病、高脂血癥、胰島素應用等與TTR的變化無關。據此我們推測，TTR可能參與DR病變的啟動。結合我們前期研究發現的高糖和缺氧環境下TTR對人視網膜血管內皮細胞生長有抑制作用的結果[4]；我們推測，正常環境下，TTR對血管內皮具有一定的保護作用，可以促進視網膜血管的增生和損傷愈合；當血糖水平升高時，微環境的高糖和缺氧會使TTR的正性作用被抑制，甚至表現出負性作用。DR早期TTR水平的升高，可能會影響視網膜血管內皮細胞的正常功能，從而使DR病程啟動甚至加速其進展。邵珺等[18]在其他眼病中也觀察到TTR結構變化所致的危害，TTR在高糖和缺氧條件下亦可能發生結構改變，從而導致DR病程啟動。而在DR進入Ⅳ期時，TTR濃度相對降低，這對已耐受高濃度TTR的視網膜血管而言，其保護作用相對削弱，TTR促進視網膜血管增生和損傷愈合的作用減弱，視網膜血管進一步受損。
盡管TTR是否參與DR病程的啟動或對DR進展有推動作用，尚需要進一步研究證實；但TTR作為急性應激的指標，其血清濃度在早期DR患者中升高，提示其有望成為DR患者早期病情監測的指標。
讀者?作者?編者 關于刊出文章版權、相關費用以及作者權益問題的說明 1 版權 來稿一經接受，由作者親筆簽署論文專有使用授權書，該論文的專有使用權即歸中華醫學會所有；中華醫學會有權以電子期刊、光盤版、網絡出版等其他方式出版該論文。未經中華醫學會同意，該論文的任何部分不得轉載他處。未經本刊同意，任何公司和個人不得盜用本刊名義擅自制作任何形式的已發表文章的抽印本。 2 有關費用 （1）作者投稿時，本刊不收取任何稿件處理費。若作者投稿后即收到收取稿件處理費的郵件或短信除了拒付之外，也請及時通知編輯部，以便編輯部及時處理。（2）在稿件送修并確認刊載后，本刊將通知作者按要求數額支付版面費；其中，彩圖需另付彩圖印制工本費。（3）版面費和彩圖印制工本費可由作者單位從課題基金、科研費或其他費用中支付，支付以上費用確有困難者可以申請減免相關費用。 3 作者權益 （1）稿件投稿以及刊出后，作者隨時有權撤稿。尚未正式刊出的稿件只需要電子郵件正式通知編輯部撤稿即可；已經正式刊出的文稿撤稿按中華醫學會雜志社相關規定辦理。（2）稿件刊出后編輯部將向作者支付稿酬。編輯部支付的稿酬中已包含其他形式出版的稿酬。（3）稿件刊出后贈當期雜志1冊和文章單行本20冊。出刊當日以掛號方式寄送至第一作者單位。（4）若接收郵寄的單位、地址變更，請及時通知編輯部；若需增加贈送雜志以及文章單行本數量或是改變接收地址或寄送方式均請提前與編輯部聯系。 關于論文中醫學倫理學及知情同意問題的說明 凡是涉及醫學倫理問題及知情同意者，文稿中必須說明其遵循的程序是否符合負責人體試驗的委員會（單位性的、地區性的或國家性的）所制訂的倫理學標準；是否獲得具有獨立民事責任人的知情同意。必要時還應提供相關委員會的批準文件復印件及受試對象或其親屬的知情同意書復印件供同行評議參考或編輯出版部門存檔備查。 本刊編輯部
