引用本文： 何璐, 陳長征, 蘇鈺, 易佐慧子, 梁超群. 首診于眼科的癌癥相關性視網膜病變一例. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 72-73. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.020 復制
患者男，46歲。因右眼視物水波樣感1月余，左眼視物模糊伴閃光感1周于2016年1月來我院眼科就診。患者于2015年11月因右眼視物水波樣感在外院就診。眼科檢查：雙眼視力1.2；眼底未見明顯異常；右眼視野彌漫性缺損，左眼視野未見缺損。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼可見黃斑區散在透見熒光，周邊部視網膜靜脈節段性血管壁著染（圖1）。眼眶及鼻咽部CT檢查未見明顯異常。考慮為右眼視神經炎，給予糖皮質激素等治療后癥狀無緩解。近一周左眼出現視物模糊伴閃光感，遂轉來我院進一步明確診斷。
圖1
右眼FFA像。1A. 黃斑區散在透見熒光；1B. 周邊部視網膜靜脈節段性血管壁著染
患者既往身體健康，無高血壓、糖尿病、心腦血管病史；無全身用藥及遺傳性疾病家族史；否認毒物接觸史。眼科檢查：雙眼視力1.0；雙眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；色覺正常。歐堡全景眼底彩色照相及眼底自身熒光（FAF）檢查均未見明顯異常。視野檢查：右眼視野彌漫性缺損，左眼視野周邊部缺損。光相干斷層掃描(OCT)檢查未見異常改變。眼電生理檢查：雙眼圖形視覺誘發電位，空間頻率1°和15′P100波潛伏期正常，振幅降低；視網膜電圖（ERG），暗適應a、b波和振蕩電位振幅重度降低，明適應a、b波和閃光ERG振幅降低（圖2）；多焦ERG可見黃斑區反應較周圍降低。實驗室檢查：血、尿、糞常規及生物化學檢查、血清學感染性指標均無明顯異常改變；抗神經細胞核抗原自身抗體Ⅰ型和Ⅱ型、抗浦肯野細胞抗體、抗Ma2蛋白抗體、抗CV2抗體、抗神經元突觸囊泡抗體等抗神經元抗體均為陰性；腫瘤標記物甲胎蛋白、巖藻糖苷酶、糖類抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、鱗狀細胞癌相關抗原、神經元特異性烯醇化酶等檢查結果均在正常范圍。顱腦、眼眶、頸椎、胸椎MRI檢查未見明顯異常。胸部CT及腹部B型超聲檢查未見明顯異常。擬診：（1）雙眼視桿視錐細胞營養不良？（2）雙眼癌癥相關性視網膜病變（CAR）可疑。2016年5月患者自覺鼻涕中帶血，右側耳后可觸及一腫塊。鼻咽及顱底MRI檢查發現鼻咽頂后壁及兩側壁軟組織增厚、咽隱窩變淺（圖3），提示鼻咽癌；雙側頸部多發淋巴結腫大。鼻咽組織活檢結果為非角化性癌（未分化型）。診斷:（1）雙眼CAR；（2）鼻咽癌。2016年6月復查，雙眼視力0.8。右眼視野彌漫性缺損，僅殘存中心視野；左眼視野部分缺損（圖4）。OCT檢查可見右眼橢圓體帶信號減弱；左眼橢圓體帶以及下方嵌合體帶信號明顯減弱（圖5）。
圖2
雙眼ERG檢查圖。A、B. 暗適應0.01，b波振幅重度降低；C、D. 暗適應3.0，a、b波振幅降低；E、F. 振蕩電位，振幅重度降低；G、H. 明適應3.0，a、b波振幅降低；I、J. 明適應30 Hz，a、b波振幅降低
圖3
鼻咽部MRI像。鼻咽頂后壁及兩側壁軟組織增厚、咽隱窩變淺
圖4
雙眼視野灰度圖。4A. 右眼，視野彌漫性缺損，僅殘存中心視野；4B. 左眼，視野部分缺損
圖5
雙眼OCT像。5A. 右眼，橢圓體帶信號減弱；5B. 左眼，橢圓體帶以及下方的嵌合體帶信號明顯減弱
討論 CAR是最常見眼部副腫瘤綜合征的一種類型，是腫瘤抗原誘導產生的抗體與視網膜光感受器細胞抗原發生交叉免疫反應，擾亂了正常細胞傳導而發生的視網膜變性[1]；其特異性抗體最主要為抗恢復蛋白抗體[2]。常見于小細胞肺癌[3,4]、乳腺癌、婦科腫瘤等，偶見于皮膚癌、非小細胞肺癌、前列腺癌、腎癌等[5]，而鼻咽癌導致CAR則鮮見報道。
CAR患者可有無痛性視力下降、閃光感、視野缺損，夜盲、色覺異常[1]。眼底檢查早期正常，其后出現視網膜動脈變細、視網膜色素上皮（RPE）層變薄或呈斑駁狀，偶可見前葡萄膜炎、視網膜血管炎[6]。ERG表現為全視網膜功能障礙，暗適應和明適應振幅重度降低或熄滅[7]，并可在眼底完全正常時出現。視野可表現為彌漫性缺損，中央、旁中央、弧形或環形缺損。OCT常表現為光感受器細胞層變薄、橢圓體帶強反射消失[8]。FFA可見斑駁狀透見熒光，伴視網膜血管炎者可有血管壁和視網膜組織著染[9]。CAR的診斷主要依據癌癥病史、視覺、眼底、OCT及ERG檢查結果，血液中可檢測到CAR特異性抗體，但并不完全依賴于血清學檢測結果，即使抗恢復蛋白抗體陰性也不能排除診斷[10]。本例患者雖未進行CAR特異性抗體檢測，不能提供血清學依據，但患者鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌；雙眼無痛性視力下降、視野缺損，典型OCT、ERG表現，均符合CAR表現特征。
本病需與急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）相鑒別，后者多為年輕女性單眼發病，呈自限性，FAF表現為外層視網膜和RPE層帶狀變性。本例患者雙眼視力下降、眼底檢查大致正常不支持AZOOR診斷。另外，CAR還應與青光眼、視神經炎、視網膜色素變性、視桿視錐細胞營養不良等疾病相鑒別。
CAR患者眼部癥狀可出現在潛在惡性腫瘤診斷前[1,5]，故應提高對CAR的認識，特別是對于不明原因的雙眼視野缺損、ERG各反應波振幅降低的患者，應考慮到CAR的可能，應進行密切的排查與隨訪。
患者男，46歲。因右眼視物水波樣感1月余，左眼視物模糊伴閃光感1周于2016年1月來我院眼科就診。患者于2015年11月因右眼視物水波樣感在外院就診。眼科檢查：雙眼視力1.2；眼底未見明顯異常；右眼視野彌漫性缺損，左眼視野未見缺損。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼可見黃斑區散在透見熒光，周邊部視網膜靜脈節段性血管壁著染（圖1）。眼眶及鼻咽部CT檢查未見明顯異常。考慮為右眼視神經炎，給予糖皮質激素等治療后癥狀無緩解。近一周左眼出現視物模糊伴閃光感，遂轉來我院進一步明確診斷。
圖1
右眼FFA像。1A. 黃斑區散在透見熒光；1B. 周邊部視網膜靜脈節段性血管壁著染
患者既往身體健康，無高血壓、糖尿病、心腦血管病史；無全身用藥及遺傳性疾病家族史；否認毒物接觸史。眼科檢查：雙眼視力1.0；雙眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；色覺正常。歐堡全景眼底彩色照相及眼底自身熒光（FAF）檢查均未見明顯異常。視野檢查：右眼視野彌漫性缺損，左眼視野周邊部缺損。光相干斷層掃描(OCT)檢查未見異常改變。眼電生理檢查：雙眼圖形視覺誘發電位，空間頻率1°和15′P100波潛伏期正常，振幅降低；視網膜電圖（ERG），暗適應a、b波和振蕩電位振幅重度降低，明適應a、b波和閃光ERG振幅降低（圖2）；多焦ERG可見黃斑區反應較周圍降低。實驗室檢查：血、尿、糞常規及生物化學檢查、血清學感染性指標均無明顯異常改變；抗神經細胞核抗原自身抗體Ⅰ型和Ⅱ型、抗浦肯野細胞抗體、抗Ma2蛋白抗體、抗CV2抗體、抗神經元突觸囊泡抗體等抗神經元抗體均為陰性；腫瘤標記物甲胎蛋白、巖藻糖苷酶、糖類抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、鱗狀細胞癌相關抗原、神經元特異性烯醇化酶等檢查結果均在正常范圍。顱腦、眼眶、頸椎、胸椎MRI檢查未見明顯異常。胸部CT及腹部B型超聲檢查未見明顯異常。擬診：（1）雙眼視桿視錐細胞營養不良？（2）雙眼癌癥相關性視網膜病變（CAR）可疑。2016年5月患者自覺鼻涕中帶血，右側耳后可觸及一腫塊。鼻咽及顱底MRI檢查發現鼻咽頂后壁及兩側壁軟組織增厚、咽隱窩變淺（圖3），提示鼻咽癌；雙側頸部多發淋巴結腫大。鼻咽組織活檢結果為非角化性癌（未分化型）。診斷:（1）雙眼CAR；（2）鼻咽癌。2016年6月復查，雙眼視力0.8。右眼視野彌漫性缺損，僅殘存中心視野；左眼視野部分缺損（圖4）。OCT檢查可見右眼橢圓體帶信號減弱；左眼橢圓體帶以及下方嵌合體帶信號明顯減弱（圖5）。
圖2
雙眼ERG檢查圖。A、B. 暗適應0.01，b波振幅重度降低；C、D. 暗適應3.0，a、b波振幅降低；E、F. 振蕩電位，振幅重度降低；G、H. 明適應3.0，a、b波振幅降低；I、J. 明適應30 Hz，a、b波振幅降低
圖3
鼻咽部MRI像。鼻咽頂后壁及兩側壁軟組織增厚、咽隱窩變淺
圖4
雙眼視野灰度圖。4A. 右眼，視野彌漫性缺損，僅殘存中心視野；4B. 左眼，視野部分缺損
圖5
雙眼OCT像。5A. 右眼，橢圓體帶信號減弱；5B. 左眼，橢圓體帶以及下方的嵌合體帶信號明顯減弱
討論 CAR是最常見眼部副腫瘤綜合征的一種類型，是腫瘤抗原誘導產生的抗體與視網膜光感受器細胞抗原發生交叉免疫反應，擾亂了正常細胞傳導而發生的視網膜變性[1]；其特異性抗體最主要為抗恢復蛋白抗體[2]。常見于小細胞肺癌[3,4]、乳腺癌、婦科腫瘤等，偶見于皮膚癌、非小細胞肺癌、前列腺癌、腎癌等[5]，而鼻咽癌導致CAR則鮮見報道。
CAR患者可有無痛性視力下降、閃光感、視野缺損，夜盲、色覺異常[1]。眼底檢查早期正常，其后出現視網膜動脈變細、視網膜色素上皮（RPE）層變薄或呈斑駁狀，偶可見前葡萄膜炎、視網膜血管炎[6]。ERG表現為全視網膜功能障礙，暗適應和明適應振幅重度降低或熄滅[7]，并可在眼底完全正常時出現。視野可表現為彌漫性缺損，中央、旁中央、弧形或環形缺損。OCT常表現為光感受器細胞層變薄、橢圓體帶強反射消失[8]。FFA可見斑駁狀透見熒光，伴視網膜血管炎者可有血管壁和視網膜組織著染[9]。CAR的診斷主要依據癌癥病史、視覺、眼底、OCT及ERG檢查結果，血液中可檢測到CAR特異性抗體，但并不完全依賴于血清學檢測結果，即使抗恢復蛋白抗體陰性也不能排除診斷[10]。本例患者雖未進行CAR特異性抗體檢測，不能提供血清學依據，但患者鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌；雙眼無痛性視力下降、視野缺損，典型OCT、ERG表現，均符合CAR表現特征。
本病需與急性區域性隱匿性外層視網膜病變（AZOOR）相鑒別，后者多為年輕女性單眼發病，呈自限性，FAF表現為外層視網膜和RPE層帶狀變性。本例患者雙眼視力下降、眼底檢查大致正常不支持AZOOR診斷。另外，CAR還應與青光眼、視神經炎、視網膜色素變性、視桿視錐細胞營養不良等疾病相鑒別。
CAR患者眼部癥狀可出現在潛在惡性腫瘤診斷前[1,5]，故應提高對CAR的認識，特別是對于不明原因的雙眼視野缺損、ERG各反應波振幅降低的患者，應考慮到CAR的可能，應進行密切的排查與隨訪。
