引用本文： 許阿敏, 陳長征, 易佐慧子, 戚沆, 李璐, 蘇鈺. 視網膜靜脈阻塞患眼超廣角熒光素眼底血管造影檢查與模擬標準7視野檢查圖像特征對比觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 19-22. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.006 復制
熒光素眼底血管造影（FFA）在視網膜靜脈阻塞（RVO）診斷以及治療流程管理中具有重要作用[1,2]。但傳統FFA檢查只能觀察到視網膜50°范圍，難以全面顯示RVO所致眼底病變范圍及程度。超廣角熒光素眼底血管造影（UWFA）單次成像可提供視網膜200°范圍圖像，約占視網膜總面積的82.00%[3]，可清晰顯示眼底周邊部病變特征。我們對一組RVO患者UWFA檢查圖像與模擬標準7視野（7SF）檢查圖像所顯示的視網膜可視面積、視網膜無灌注（NP）區面積、視網膜新生血管（NV）區面積、激光光凝斑面積進行了對比觀察；同時對UWFA檢查所見視網膜NP與視網膜NV、黃斑水腫（ME）的關聯性進行初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床描述性研究。2015年9月至2016年6月在武漢大學人民醫院眼科檢查確診的RVO患者56例58只眼納入研究。其中，男性25例26只眼，女性31例32只眼。年齡25～69歲，平均年齡（48.12±18.56）歲；病程2 d～25個月，平均病程（12.78±11.35）個月。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）30只眼，占51.72%；視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）26只眼，占44.83%；半側型RVO （HRVO）2只眼，占3.45%。
所有患者均行UWFA、頻域光相干斷層掃描（OCT）檢查，結果符合RVO臨床診斷標準[4]。排除標準：（1）合并或既往患有糖尿病視網膜病變、視網膜血管炎、葡萄膜炎等眼底血管性疾病者。（2）玻璃體黃斑牽拉、黃斑前膜等其他原因引起的黃斑水腫者。（3）屈光間質混濁，不能獲得清晰眼底圖像者。
采用英國Optos 200Tx成像系統行UWFA檢查。靜脈注射10%熒光素鈉3 ml后獲取UWFA圖像，將8 min時獲取的圖像利用設備自帶V2 Vantange Review軟件進行數字化處理，壓縮成高質量jpeg圖像。根據糖尿病視網膜病變早期治療研究組（EDTRS）的7SF檢查取圖規范[5]，利用Photoshop軟件對將7個30°范圍的圓形區域進行拼接，作為7SF模板，并將該模板覆蓋在UWFA圖像上作為模擬7SF檢查。兩者進行對比，再對最終所得圖像進行評估。
所有UWFA、模擬7SF、OCT檢查圖像均由同一位接受過專業訓練的醫師進行分析。UWFA、模擬7SF檢查圖像觀察記錄視網膜NP區、視網膜NV區、ME及激光光凝斑。頻域OCT檢查圖像觀察確認是否存在ME。利用設備自帶計量工具，以像素為單位對手動勾畫的UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像上視網膜可視區、視網膜NP區、視網膜NV區及激光光凝斑區面積進行測量。計算出UWFA檢查圖像所顯示視網膜可視面積和其他病變面積與模擬7SF檢查圖像所顯示視網膜可視面積和其他病變面積的像素比值。病變完全位于模擬7SF檢查圖像外的患眼單獨計算。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。UWFA檢查圖像所顯示可視面積和病變面積與模擬7SF檢查圖像所顯示可視面積和病變面積的比較行t檢驗。UWFA檢查所見視網膜NP與視網膜NV、ME的關聯性分析行χ2檢驗，關聯程度以列聯系數C表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
UWFA檢查和模擬7SF檢查RVO診斷一致（表1，2）。模擬7SF檢查圖像顯示范圍外發現病變（圖1）11只眼，占18.97%。其中，周邊視網膜NP 7只眼，占20.00%；周邊視網膜NV 2只眼，占14.29%；周邊激光光凝斑2只眼，占18.18%。與模擬7SF檢查圖像比較，UWFA檢查圖像所顯示的視網膜可視面積以及視網膜NP、視網膜NV區、激光光凝斑面積分別是前者的3.53、3.31、1.94、3.59倍（t=72.13、4.69、1.76、5.78，P=0.000、0.005、0.102、0.000）。
表1
UWFA檢查結果（眼數，%）
表2
模擬7SF檢查結果（眼數，%）
圖1
UWFA與模擬7SF像。在模擬7SF檢查圖像范圍（白線描出區域）外可見大片視網膜NP及視網膜NV（白箭）
UWFA檢查的58只眼中，視網膜NV 14只眼均有視網膜NP（表3）；視網膜NP與視網膜NV具有顯著關聯性（χ2=12.13，P=0.000，C=0.42）。ME 42只眼中，有視網膜NP 29只眼，無視網膜NP 13只眼；視網膜NP與ME相關聯（χ2=4.82，P=0.028，C=0.28）（表4）。視網膜NP 35只眼中，位于赤道部以前30只眼；赤道部以后5只眼。位于赤道部以前的視網膜NP與ME相關聯（χ2=6.32，P=0.012，C=0.31）（表5）；赤道部以后的視網膜NP與ME無明顯關聯性（χ2=2.88，P=0.090，C=0.22）（表6）。
表3
任何區域視網膜NP與視網膜NV之間關系
表4
任何區域視網膜NP與ME之間關系
表5
赤道部以前視網膜NP與ME之間關系
表6
赤道部以后視網膜NP與ME之間關系
3 討論
隨著眼科診療技術的發展，RVO的診斷并不困難，但如何對患者的眼底病變程度有更加全面的認識，從而但更好地規劃患者的后期治療是目前臨床值得關注的重點。
UWFA檢查可以一次性對200°范圍的視網膜進行成像。自應用以來已被證明是一種可靠的視網膜評價方法；與其他傳統檢查方法相比，具有良好的敏感性和特異性[3,6-8]。本研究結果顯示，UWFA檢查與模擬7SF檢查對RVO的診斷一致。UWFA檢查圖像顯示的視網膜可視面積大約是模擬7SF檢查圖像所顯示面積的3.53倍；視網膜NP區、視網膜NV區以及激光光凝斑面積分別是模擬7SF檢查圖像所顯示面積的3.31、1.94、3.59倍。UWFA檢查觀察周邊部視網膜病理改變具有明顯優勢，可更加全面的探討視網膜NP與視網膜NV和ME的關系。
本研究中，UWFA檢查圖像所顯示視網膜NP面積是模擬7SF檢查圖像的3.31倍，表明周邊視網膜NP可能是RVO損害視網膜的一個重要指征。有研究表明，視網膜NP可能產生血管內皮生長因子（VEGF）而導致新生血管[9]。本研究中視網膜NP與視網膜NV之間具有關聯性，間接支持了這一說法。但在視網膜NP的35只眼中，21只眼未出現視網膜NV。既往研究結果表明，視網膜NP面積可能與血管因子如VEGF的釋放水平成正比[10,11]。因此我們推測可能與視網膜NP面積相關。此外，與模擬7SF檢查圖像相比，UWFA檢查圖像所顯示視網膜NV區面積雖是前者的1.94倍，但差異無統計學意義。推測可能原因是，本研究14只視網膜NV患眼中，5只患眼位于后極部，模擬7SF檢查圖像即可顯示。盡管如此，仍有2只眼視網膜NV位于模擬7SF檢查圖像顯示范圍外。此外本研究中，UWFA檢查圖像所顯示激光光凝斑面積是模擬7SF檢查圖像的3.59倍。通過UWFA檢查已行激光光凝治療的患眼，可有效判斷需要再次行激光光凝治療的病變區域；而對于沒有接受過激光光凝治療的患眼，可利用UWFA檢查結果制定有效的治療方案。
既往研究結果證實，CRVO、BRVO患眼ME嚴重程度與VEGF和白細胞介素-6表達水平上升有關[12-14]，提示視網膜NP可能促進ME的發展。本研究結果發現，視網膜NP與ME之間具有關聯性，支持這一假說。此外，我們注意到，位于赤道部前的視網膜NP與ME之間有關聯性，而位于赤道部后的視網膜NP與ME之間無明顯關聯性，與Prasad等[15]研究結果一致。分析其可能的原因為：（1）ME的發生可能與視網膜NP范圍大小有關。（2）不同類型RVO的發病位置不同導致不同的病理變化，拉大了阻塞位置與黃斑的距離所致。
本研究存在一定的局限性：（1）3種類型RVO發病位置不同[16]，本研究所納入的3種類型RVO并非標準意義上的同質組。（2）未行傳統FFA檢查，若進行1次傳統FFA和UWFA檢查，由于時間的前后差異可能會產生不同結果，如視網膜NV區面積。7SF是EDTRS流行病學篩查所采用的檢查法，覆蓋75°范圍，傳統FFA覆蓋50°范圍，兩者相比，7SF覆蓋范圍更廣，7SF代替傳統FFA更能反映UWFA的優勢。（3）利用Photoshop軟件在實際UWFA檢查圖像上模擬出一個7SF檢查圖像，對同一只眼的兩種真實圖像直接比較實質上已超出回顧性研究范疇。（4）采用二維系統測量三維結構的患眼，可能夸大周邊視網膜病變。但Sagong等[17]研究結果表明，在考慮眼軸長度的情況下，最新版本Optos Advance軟件中應用立體投影技術的測量數據和實際數據僅有1%的偏差。此外，Singer等[18]利用Montage功能對不同眼位的圖像進行立體投影，自動實現圖像定位并拼圖，解決了周邊視網膜變形問題。基于上述研究結果，本研究所獲取的數據仍具有一定意義。但是這些功能目前正處于研發階段，未來仍需前瞻性，大樣本量研究，以證實UWFA的潛在價值。
熒光素眼底血管造影（FFA）在視網膜靜脈阻塞（RVO）診斷以及治療流程管理中具有重要作用[1,2]。但傳統FFA檢查只能觀察到視網膜50°范圍，難以全面顯示RVO所致眼底病變范圍及程度。超廣角熒光素眼底血管造影（UWFA）單次成像可提供視網膜200°范圍圖像，約占視網膜總面積的82.00%[3]，可清晰顯示眼底周邊部病變特征。我們對一組RVO患者UWFA檢查圖像與模擬標準7視野（7SF）檢查圖像所顯示的視網膜可視面積、視網膜無灌注（NP）區面積、視網膜新生血管（NV）區面積、激光光凝斑面積進行了對比觀察；同時對UWFA檢查所見視網膜NP與視網膜NV、黃斑水腫（ME）的關聯性進行初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床描述性研究。2015年9月至2016年6月在武漢大學人民醫院眼科檢查確診的RVO患者56例58只眼納入研究。其中，男性25例26只眼，女性31例32只眼。年齡25～69歲，平均年齡（48.12±18.56）歲；病程2 d～25個月，平均病程（12.78±11.35）個月。視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）30只眼，占51.72%；視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）26只眼，占44.83%；半側型RVO （HRVO）2只眼，占3.45%。
所有患者均行UWFA、頻域光相干斷層掃描（OCT）檢查，結果符合RVO臨床診斷標準[4]。排除標準：（1）合并或既往患有糖尿病視網膜病變、視網膜血管炎、葡萄膜炎等眼底血管性疾病者。（2）玻璃體黃斑牽拉、黃斑前膜等其他原因引起的黃斑水腫者。（3）屈光間質混濁，不能獲得清晰眼底圖像者。
采用英國Optos 200Tx成像系統行UWFA檢查。靜脈注射10%熒光素鈉3 ml后獲取UWFA圖像，將8 min時獲取的圖像利用設備自帶V2 Vantange Review軟件進行數字化處理，壓縮成高質量jpeg圖像。根據糖尿病視網膜病變早期治療研究組（EDTRS）的7SF檢查取圖規范[5]，利用Photoshop軟件對將7個30°范圍的圓形區域進行拼接，作為7SF模板，并將該模板覆蓋在UWFA圖像上作為模擬7SF檢查。兩者進行對比，再對最終所得圖像進行評估。
所有UWFA、模擬7SF、OCT檢查圖像均由同一位接受過專業訓練的醫師進行分析。UWFA、模擬7SF檢查圖像觀察記錄視網膜NP區、視網膜NV區、ME及激光光凝斑。頻域OCT檢查圖像觀察確認是否存在ME。利用設備自帶計量工具，以像素為單位對手動勾畫的UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像上視網膜可視區、視網膜NP區、視網膜NV區及激光光凝斑區面積進行測量。計算出UWFA檢查圖像所顯示視網膜可視面積和其他病變面積與模擬7SF檢查圖像所顯示視網膜可視面積和其他病變面積的像素比值。病變完全位于模擬7SF檢查圖像外的患眼單獨計算。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。UWFA檢查圖像所顯示可視面積和病變面積與模擬7SF檢查圖像所顯示可視面積和病變面積的比較行t檢驗。UWFA檢查所見視網膜NP與視網膜NV、ME的關聯性分析行χ2檢驗，關聯程度以列聯系數C表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
UWFA檢查和模擬7SF檢查RVO診斷一致（表1，2）。模擬7SF檢查圖像顯示范圍外發現病變（圖1）11只眼，占18.97%。其中，周邊視網膜NP 7只眼，占20.00%；周邊視網膜NV 2只眼，占14.29%；周邊激光光凝斑2只眼，占18.18%。與模擬7SF檢查圖像比較，UWFA檢查圖像所顯示的視網膜可視面積以及視網膜NP、視網膜NV區、激光光凝斑面積分別是前者的3.53、3.31、1.94、3.59倍（t=72.13、4.69、1.76、5.78，P=0.000、0.005、0.102、0.000）。
表1
UWFA檢查結果（眼數，%）
表2
模擬7SF檢查結果（眼數，%）
圖1
UWFA與模擬7SF像。在模擬7SF檢查圖像范圍（白線描出區域）外可見大片視網膜NP及視網膜NV（白箭）
UWFA檢查的58只眼中，視網膜NV 14只眼均有視網膜NP（表3）；視網膜NP與視網膜NV具有顯著關聯性（χ2=12.13，P=0.000，C=0.42）。ME 42只眼中，有視網膜NP 29只眼，無視網膜NP 13只眼；視網膜NP與ME相關聯（χ2=4.82，P=0.028，C=0.28）（表4）。視網膜NP 35只眼中，位于赤道部以前30只眼；赤道部以后5只眼。位于赤道部以前的視網膜NP與ME相關聯（χ2=6.32，P=0.012，C=0.31）（表5）；赤道部以后的視網膜NP與ME無明顯關聯性（χ2=2.88，P=0.090，C=0.22）（表6）。
表3
任何區域視網膜NP與視網膜NV之間關系
表4
任何區域視網膜NP與ME之間關系
表5
赤道部以前視網膜NP與ME之間關系
表6
赤道部以后視網膜NP與ME之間關系
3 討論
隨著眼科診療技術的發展，RVO的診斷并不困難，但如何對患者的眼底病變程度有更加全面的認識，從而但更好地規劃患者的后期治療是目前臨床值得關注的重點。
UWFA檢查可以一次性對200°范圍的視網膜進行成像。自應用以來已被證明是一種可靠的視網膜評價方法；與其他傳統檢查方法相比，具有良好的敏感性和特異性[3,6-8]。本研究結果顯示，UWFA檢查與模擬7SF檢查對RVO的診斷一致。UWFA檢查圖像顯示的視網膜可視面積大約是模擬7SF檢查圖像所顯示面積的3.53倍；視網膜NP區、視網膜NV區以及激光光凝斑面積分別是模擬7SF檢查圖像所顯示面積的3.31、1.94、3.59倍。UWFA檢查觀察周邊部視網膜病理改變具有明顯優勢，可更加全面的探討視網膜NP與視網膜NV和ME的關系。
本研究中，UWFA檢查圖像所顯示視網膜NP面積是模擬7SF檢查圖像的3.31倍，表明周邊視網膜NP可能是RVO損害視網膜的一個重要指征。有研究表明，視網膜NP可能產生血管內皮生長因子（VEGF）而導致新生血管[9]。本研究中視網膜NP與視網膜NV之間具有關聯性，間接支持了這一說法。但在視網膜NP的35只眼中，21只眼未出現視網膜NV。既往研究結果表明，視網膜NP面積可能與血管因子如VEGF的釋放水平成正比[10,11]。因此我們推測可能與視網膜NP面積相關。此外，與模擬7SF檢查圖像相比，UWFA檢查圖像所顯示視網膜NV區面積雖是前者的1.94倍，但差異無統計學意義。推測可能原因是，本研究14只視網膜NV患眼中，5只患眼位于后極部，模擬7SF檢查圖像即可顯示。盡管如此，仍有2只眼視網膜NV位于模擬7SF檢查圖像顯示范圍外。此外本研究中，UWFA檢查圖像所顯示激光光凝斑面積是模擬7SF檢查圖像的3.59倍。通過UWFA檢查已行激光光凝治療的患眼，可有效判斷需要再次行激光光凝治療的病變區域；而對于沒有接受過激光光凝治療的患眼，可利用UWFA檢查結果制定有效的治療方案。
既往研究結果證實，CRVO、BRVO患眼ME嚴重程度與VEGF和白細胞介素-6表達水平上升有關[12-14]，提示視網膜NP可能促進ME的發展。本研究結果發現，視網膜NP與ME之間具有關聯性，支持這一假說。此外，我們注意到，位于赤道部前的視網膜NP與ME之間有關聯性，而位于赤道部后的視網膜NP與ME之間無明顯關聯性，與Prasad等[15]研究結果一致。分析其可能的原因為：（1）ME的發生可能與視網膜NP范圍大小有關。（2）不同類型RVO的發病位置不同導致不同的病理變化，拉大了阻塞位置與黃斑的距離所致。
本研究存在一定的局限性：（1）3種類型RVO發病位置不同[16]，本研究所納入的3種類型RVO并非標準意義上的同質組。（2）未行傳統FFA檢查，若進行1次傳統FFA和UWFA檢查，由于時間的前后差異可能會產生不同結果，如視網膜NV區面積。7SF是EDTRS流行病學篩查所采用的檢查法，覆蓋75°范圍，傳統FFA覆蓋50°范圍，兩者相比，7SF覆蓋范圍更廣，7SF代替傳統FFA更能反映UWFA的優勢。（3）利用Photoshop軟件在實際UWFA檢查圖像上模擬出一個7SF檢查圖像，對同一只眼的兩種真實圖像直接比較實質上已超出回顧性研究范疇。（4）采用二維系統測量三維結構的患眼，可能夸大周邊視網膜病變。但Sagong等[17]研究結果表明，在考慮眼軸長度的情況下，最新版本Optos Advance軟件中應用立體投影技術的測量數據和實際數據僅有1%的偏差。此外，Singer等[18]利用Montage功能對不同眼位的圖像進行立體投影，自動實現圖像定位并拼圖，解決了周邊視網膜變形問題。基于上述研究結果，本研究所獲取的數據仍具有一定意義。但是這些功能目前正處于研發階段，未來仍需前瞻性，大樣本量研究，以證實UWFA的潛在價值。
