引用本文： 許阿敏, 陳長征, 易佐慧子, 戚沆, 李璐, 蘇鈺. 糖尿病視網膜病變超廣角熒光素眼底血管造影檢查與標準7視野檢查結果的對比分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 23-26. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.007 復制
熒光素眼底血管造影（FFA）是觀察糖尿病視網膜病變（DR）視網膜無灌注（NP）、血管滲漏及新生血管（NV）病變的重要手段。但傳統FFA檢查只能觀察到視網膜50°范圍，即便采用DR早期治療研究組（ETDRS）提出的標準7視野（7SF）檢查[1]，也僅能覆蓋75°視網膜范圍，約占視網膜總面積的25.00%[2]，無法充分顯示DR周邊視網膜病變情況。超廣角成像系統具有超廣角視野、免散瞳、操作簡便快捷、易于檢查、安全可靠等優越性；并且對患者要求低，無需眼位配合，單次成像即可獲得200°范圍圖像，約占視網膜總面積的82.00%[2]，可以清晰顯示眼底周邊部病變特征。我們對比觀察了一組DR患眼超廣角FFA（UWFA）檢查圖像與模擬7SF檢查圖像所顯示眼底病變特征的異同，初步探討UWAF檢查圖像與模擬7SF檢查圖像對DR分期的一致性。
1 對象和方法
回顧性臨床描述性研究。2015年8月至2016年3月在武漢大學人民醫院眼科檢查確診的DR患者55例96只眼納入研究。其中，男性26例46只眼，女性29例50只眼。年齡25～73歲，平均年齡（41.34±15.07）歲。所有患者均行超廣角眼底彩色照相和UWFA檢查，結果符合DR臨床診斷標準[3]。排除合并視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎者；玻璃體積血、白內障不能獲得清晰眼底圖像者。
采用英國Optos 200Tx成像系統行UWFA檢查。靜脈注射10%熒光素鈉3 ml后獲取UWFA圖像，將2 min左右獲取的圖像利用設備自帶V2 Vantange Review軟件進行數字化處理，壓縮成高質量jpeg圖像。根據ETDRS的7SF檢查取圖規范[1]，利用Photoshop軟件將7個30°范圍的圓形區域進行拼接，作為7SF模板，并將該模板覆蓋在UWFA圖像上，模擬7SF檢查范圍。對兩者進行對比，再對最終所得圖像進行評估。
由同一位接受過專業訓練的醫師以DR臨床診斷標準[3]為依據進行DR分期，分別將UWFA、模擬7SF檢查圖像顯示的DR分為輕度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。
UWFA、模擬7SF檢查圖像觀察記錄視網膜NP區、視網膜NV區、全視網膜激光光凝（PRP）區。利用設備自帶計量工具，手動勾畫UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像上清晰的視網膜可視區、視網膜NP區、視網膜NV區及PRP區，以像素為單位進行面積測量，測量2次取平均值，計算各種病變面積結果的像素比值。病變完全位于模擬7SF檢查圖像外的患眼單獨計算。比較UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像對判斷DR分期的一致性。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。UWFA檢查圖像所顯示可視面積和病變面積與模擬7SF檢查圖像所顯示可視面積和病變面積的比較行t檢驗；UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像對DR分期行一致性分析，Kappa值≥0.75具有高度一致性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像在判斷DR分期方面具有高度一致性（Kappa值=0.851，P=0.000）（表1）。與模擬7SF檢查圖像比較，UWFA檢查圖像所顯示的視網膜可視面積以及視網膜NP區、視網膜NV區、PRP面積分別是前者的3.16、3.38、2.22、3.15倍（t=213.430、45.013、22.644、142.665，P=0.000、0.000、0.003、0.000）（表2）。
表1
UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像判斷DR分期一致性[眼數（只，%）]
表2
UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像顯示視網膜可視面積以及視網膜NP區、視網膜NV區、PRP面積（單位：像素）
UWFA檢查圖像顯示視網膜NP、視網膜NV、PRP分別為37、20、26只眼。UWFA檢查圖像發現模擬7SF檢查圖像范圍外病變（圖1）8只眼，占8.33%。其中，周邊視網膜NP 5只眼，占有視網膜NP患眼的13.51%；周邊視網膜NV3只眼，占有視網膜NV患眼的15.00%。
圖1
UWFA、模擬7SF像。1A. UWFA檢查和模擬7SF檢查像，模擬7SF檢查圖像范圍（白線描出區域）外可見大片視網膜NP區及視網膜NV；1B. 模擬7SF檢查像，周邊視網膜NP區和視網膜NV
3 討論
自2004年Friberg和Forrester[4]首次描述UWFA之后，UWFA已被證明是一種可靠的視網膜評價方法，與其他傳統方法相比，具有良好的敏感性和特異性。在包括糖尿病病理鑒別等應用方面已有較多研究證實UWFA優于傳統FFA等檢查方法[5-7]。
本研究結果顯示，UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像在判斷DR分期方面具有高度一致性。早期研究表明，超廣角成像系統與散瞳7視野檢查對DR分期具有一致性[2]，本研究結果可作為對早期研究結論的一種支持。
本研究結果發現，UWFA檢查圖像顯示的視網膜NP區面積是模擬7SF檢查圖像的3.38倍，表明周邊視網膜NP區可能是糖尿病損害視網膜的一個重要指征。UWFA檢查圖像顯示的視網膜NV區面積是模擬7SF檢查圖像的2.22倍。在20只視網膜NV患眼中，3只眼的視網膜NV位于模擬7SF檢查圖像范圍之外。提示糖尿病患者的視網膜NV可能大多數發生在后極部。在PDR治療方案中，有無視網膜NV的出現至關重要，其結果可能改變DR患者的治療和隨訪方案。位于周邊部的視網膜NV檢眼鏡和7SF檢查圖像均難以觀察；但UWFA檢查圖像容易發現，無疑為臨床觀察眼底周邊部病變提供了更好的視角。
此外本研究結果還發現，UWFA檢查圖像所顯示的PRP面積是模擬7SF檢查圖像的3.15倍。通過UWFA檢查圖像觀察已行PRP治療的患眼，能夠區分持續性血管滲漏、視網膜NP和視網膜NV，并可有效判斷需要再次激光光凝治療的區域。對于未接受過PRP治療的患眼，可以利用UWFA檢查結果制定新的治療方案。有學者利用UWFA檢查圖像準確劃分視網膜毛細血管NP區行視網膜激光光凝治療，已取得初步成效[8]。但尚需要進一步擴大樣本量證實其有效性。
利用Optos 200Tx自帶軟件測量視網膜NP區、視網膜NV區和PRP區的像素面積，可以更加精確的分析DR患者的視網膜病變，并且有助于發現周邊視網膜病變。一項有關DR病理檢測的研究結果顯示[9]，UWFA檢查可以發現被模擬7SF檢查遺漏的8%視網膜NP區及17%視網膜NV區。在本研究中，13.51%的視網膜NP患眼和15.00%的視網膜NV患眼，其病變位于模擬7SF檢查圖像范圍外，可作為對早期研究結論的支持。美國Joslin糖尿病研究中心發現，超過60%的出血點、微動脈瘤、視網膜內微血管異常或新生血管位于ETDRS的7SF之外[10]。此外，該研究中心的另一項歷時4年的研究表明，有周邊部病變的DR患者，其病變加重的風險是無周邊部病變患者的4.2倍[11]。因此，我們推測UWFA檢查結果可能取代ETDRS的7SF成為評判DR分期與病變進展的金標準。當然，未來仍需要大樣本量的臨床試驗研究結果證實我們的推測及UWFA在臨床應用的潛力。
本研究存在一些局限性：（1）利用Photoshop軟件在實際UWFA檢查圖像上模擬7SF檢查圖像，對同一只眼的兩種真實圖像直接比較已超出回顧性研究范疇。（2）未行傳統FFA檢查，其原因是需做2次FFA檢查，增加了患者的費用及風險；若進行1次傳統FFA和UWFA檢查，由于時間的前后差異可能會產生不同結果，如視網膜NV區的面積。在UWFA檢查圖像上模擬7SF檢查圖像可避免這種誤差。（3）UWFA檢查拍攝范圍廣，不能對后極部及周邊部同時聚焦，導致周邊部圖像失真而夸大周邊部視網膜病變。但有研究表明，
熒光素眼底血管造影（FFA）是觀察糖尿病視網膜病變（DR）視網膜無灌注（NP）、血管滲漏及新生血管（NV）病變的重要手段。但傳統FFA檢查只能觀察到視網膜50°范圍，即便采用DR早期治療研究組（ETDRS）提出的標準7視野（7SF）檢查[1]，也僅能覆蓋75°視網膜范圍，約占視網膜總面積的25.00%[2]，無法充分顯示DR周邊視網膜病變情況。超廣角成像系統具有超廣角視野、免散瞳、操作簡便快捷、易于檢查、安全可靠等優越性；并且對患者要求低，無需眼位配合，單次成像即可獲得200°范圍圖像，約占視網膜總面積的82.00%[2]，可以清晰顯示眼底周邊部病變特征。我們對比觀察了一組DR患眼超廣角FFA（UWFA）檢查圖像與模擬7SF檢查圖像所顯示眼底病變特征的異同，初步探討UWAF檢查圖像與模擬7SF檢查圖像對DR分期的一致性。
1 對象和方法
回顧性臨床描述性研究。2015年8月至2016年3月在武漢大學人民醫院眼科檢查確診的DR患者55例96只眼納入研究。其中，男性26例46只眼，女性29例50只眼。年齡25～73歲，平均年齡（41.34±15.07）歲。所有患者均行超廣角眼底彩色照相和UWFA檢查，結果符合DR臨床診斷標準[3]。排除合并視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎者；玻璃體積血、白內障不能獲得清晰眼底圖像者。
采用英國Optos 200Tx成像系統行UWFA檢查。靜脈注射10%熒光素鈉3 ml后獲取UWFA圖像，將2 min左右獲取的圖像利用設備自帶V2 Vantange Review軟件進行數字化處理，壓縮成高質量jpeg圖像。根據ETDRS的7SF檢查取圖規范[1]，利用Photoshop軟件將7個30°范圍的圓形區域進行拼接，作為7SF模板，并將該模板覆蓋在UWFA圖像上，模擬7SF檢查范圍。對兩者進行對比，再對最終所得圖像進行評估。
由同一位接受過專業訓練的醫師以DR臨床診斷標準[3]為依據進行DR分期，分別將UWFA、模擬7SF檢查圖像顯示的DR分為輕度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。
UWFA、模擬7SF檢查圖像觀察記錄視網膜NP區、視網膜NV區、全視網膜激光光凝（PRP）區。利用設備自帶計量工具，手動勾畫UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像上清晰的視網膜可視區、視網膜NP區、視網膜NV區及PRP區，以像素為單位進行面積測量，測量2次取平均值，計算各種病變面積結果的像素比值。病變完全位于模擬7SF檢查圖像外的患眼單獨計算。比較UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像對判斷DR分期的一致性。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。UWFA檢查圖像所顯示可視面積和病變面積與模擬7SF檢查圖像所顯示可視面積和病變面積的比較行t檢驗；UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像對DR分期行一致性分析，Kappa值≥0.75具有高度一致性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像在判斷DR分期方面具有高度一致性（Kappa值=0.851，P=0.000）（表1）。與模擬7SF檢查圖像比較，UWFA檢查圖像所顯示的視網膜可視面積以及視網膜NP區、視網膜NV區、PRP面積分別是前者的3.16、3.38、2.22、3.15倍（t=213.430、45.013、22.644、142.665，P=0.000、0.000、0.003、0.000）（表2）。
表1
UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像判斷DR分期一致性[眼數（只，%）]
表2
UWFA檢查圖像和模擬7SF檢查圖像顯示視網膜可視面積以及視網膜NP區、視網膜NV區、PRP面積（單位：像素）
UWFA檢查圖像顯示視網膜NP、視網膜NV、PRP分別為37、20、26只眼。UWFA檢查圖像發現模擬7SF檢查圖像范圍外病變（圖1）8只眼，占8.33%。其中，周邊視網膜NP 5只眼，占有視網膜NP患眼的13.51%；周邊視網膜NV3只眼，占有視網膜NV患眼的15.00%。
圖1
UWFA、模擬7SF像。1A. UWFA檢查和模擬7SF檢查像，模擬7SF檢查圖像范圍（白線描出區域）外可見大片視網膜NP區及視網膜NV；1B. 模擬7SF檢查像，周邊視網膜NP區和視網膜NV
3 討論
自2004年Friberg和Forrester[4]首次描述UWFA之后，UWFA已被證明是一種可靠的視網膜評價方法，與其他傳統方法相比，具有良好的敏感性和特異性。在包括糖尿病病理鑒別等應用方面已有較多研究證實UWFA優于傳統FFA等檢查方法[5-7]。
本研究結果顯示，UWFA檢查圖像與模擬7SF檢查圖像在判斷DR分期方面具有高度一致性。早期研究表明，超廣角成像系統與散瞳7視野檢查對DR分期具有一致性[2]，本研究結果可作為對早期研究結論的一種支持。
本研究結果發現，UWFA檢查圖像顯示的視網膜NP區面積是模擬7SF檢查圖像的3.38倍，表明周邊視網膜NP區可能是糖尿病損害視網膜的一個重要指征。UWFA檢查圖像顯示的視網膜NV區面積是模擬7SF檢查圖像的2.22倍。在20只視網膜NV患眼中，3只眼的視網膜NV位于模擬7SF檢查圖像范圍之外。提示糖尿病患者的視網膜NV可能大多數發生在后極部。在PDR治療方案中，有無視網膜NV的出現至關重要，其結果可能改變DR患者的治療和隨訪方案。位于周邊部的視網膜NV檢眼鏡和7SF檢查圖像均難以觀察；但UWFA檢查圖像容易發現，無疑為臨床觀察眼底周邊部病變提供了更好的視角。
此外本研究結果還發現，UWFA檢查圖像所顯示的PRP面積是模擬7SF檢查圖像的3.15倍。通過UWFA檢查圖像觀察已行PRP治療的患眼，能夠區分持續性血管滲漏、視網膜NP和視網膜NV，并可有效判斷需要再次激光光凝治療的區域。對于未接受過PRP治療的患眼，可以利用UWFA檢查結果制定新的治療方案。有學者利用UWFA檢查圖像準確劃分視網膜毛細血管NP區行視網膜激光光凝治療，已取得初步成效[8]。但尚需要進一步擴大樣本量證實其有效性。
利用Optos 200Tx自帶軟件測量視網膜NP區、視網膜NV區和PRP區的像素面積，可以更加精確的分析DR患者的視網膜病變，并且有助于發現周邊視網膜病變。一項有關DR病理檢測的研究結果顯示[9]，UWFA檢查可以發現被模擬7SF檢查遺漏的8%視網膜NP區及17%視網膜NV區。在本研究中，13.51%的視網膜NP患眼和15.00%的視網膜NV患眼，其病變位于模擬7SF檢查圖像范圍外，可作為對早期研究結論的支持。美國Joslin糖尿病研究中心發現，超過60%的出血點、微動脈瘤、視網膜內微血管異常或新生血管位于ETDRS的7SF之外[10]。此外，該研究中心的另一項歷時4年的研究表明，有周邊部病變的DR患者，其病變加重的風險是無周邊部病變患者的4.2倍[11]。因此，我們推測UWFA檢查結果可能取代ETDRS的7SF成為評判DR分期與病變進展的金標準。當然，未來仍需要大樣本量的臨床試驗研究結果證實我們的推測及UWFA在臨床應用的潛力。
本研究存在一些局限性：（1）利用Photoshop軟件在實際UWFA檢查圖像上模擬7SF檢查圖像，對同一只眼的兩種真實圖像直接比較已超出回顧性研究范疇。（2）未行傳統FFA檢查，其原因是需做2次FFA檢查，增加了患者的費用及風險；若進行1次傳統FFA和UWFA檢查，由于時間的前后差異可能會產生不同結果，如視網膜NV區的面積。在UWFA檢查圖像上模擬7SF檢查圖像可避免這種誤差。（3）UWFA檢查拍攝范圍廣，不能對后極部及周邊部同時聚焦，導致周邊部圖像失真而夸大周邊部視網膜病變。但有研究表明，
