超廣角熒光素眼底血管造影（UWFA）能在非接觸、免散瞳情況下一次掃描獲取200°眼底圖像，有助于發現既往其他眼底影像檢查手段不能發現的周邊眼底特征，獲得更加豐富的眼底病變信息。深入分析探討UWFA檢查獲取的周邊眼底特征的臨床意義，有助于加深對眼底疾病的認知水平、改變治療干預現狀，促進眼底疾病臨床診斷治療水平的提高。但UWFA技術臨床應用研究才剛起步；現有研究觀察以及結果意義評價均較膚淺。不斷提升UWFA技術臨床應用水平，深化周邊眼底特征觀察及臨床意義研究均還有大量工作要做。
引用本文： 陳長征, 許阿敏. 提升超廣角熒光素眼底血管造影技術應用水平，深化周邊眼底特征觀察及臨床意義研究. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 7-9. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.003 復制
超廣角熒光素眼底血管造影（UWFA）檢查能在非接觸、免散瞳情況下獲取200°眼底圖像，直觀顯示周邊視網膜血管結構。充分認識UWFA技術優勢，了解圖像解析判讀注意事項，不斷提升其應用水平，深化周邊眼底特征觀察及臨床意義研究，將有助于對眼底疾病做出全面準確評估，提升對眼底疾病的認知水平。
1 UWFA技術臨床應用及圖像解析注意事項
傳統的熒光素眼底血管造影（FFA）檢查所覆蓋范圍為30°～50°，對此范圍之外的周邊眼底觀察依靠拼圖才能實現。而血液循環是一動態過程，多次拍攝所得圖像并不在同一時相，存在時間的延遲，因此對周邊視網膜血管結構及血液循環狀態的觀察存在一定局限性。先前臨床使用的廣角造影設備如共聚焦激光掃描檢眼鏡，由于所使用的鏡頭是接觸式的，存在一定的感染風險；同時要求患者有良好的依從性，所以未能得到廣泛使用[1]。歐堡200TX成像系統UWFA技術無需散大瞳孔，不接觸患眼，對患者配合度要求低且成像時間短，能一次性快速獲取范圍達200°的“全景”眼底圖像[2]，避免了拼接圖像的多次繁瑣操作以及圖像之間時相的延遲。一定程度屈光間質不清及瞳孔較小的患者也能較好應用。為觀察周邊眼底提供了幫助。
UWFA技術最大優勢是拍攝范圍廣，然而不能對后極部及周邊部同時聚焦。所以UWFA檢查結果可能會由于周邊眼底圖像失真而夸大周邊視網膜病變。Singer等[3]利用Montage功能對不同眼位的圖像進行立體投影，自動實現圖像定位并拼圖，解決了周邊視網膜圖像變形問題。此外，Sagong等[4]研究結果表明，在考慮眼軸長度的情況下，最新版本Optos Advance軟件中應用立體投影技術的測量數據和實際數據僅1.0%的偏差。然而這些技術目前尚未廣泛使用，所以臨床醫生在評估UWFA圖像時應注意正確評估周邊視網膜病變。此外，UWFA圖像對后極部病變的顯示可能不如傳統FFA圖像。檢查時可充分利用檢查設備的100°后極部拍攝模式進行拍攝，200°圖像顯示觀察周邊，100°圖像顯示觀察后極部。二者結合起來能更加全面顯示觀察整個眼底情況。若在造影過程中沒有進行100°后極部模式拍攝，也可用設備自帶的放大鏡功能觀察UWFA圖像后極部病變及周邊部微小病變。
2 眼底周邊特征觀察及臨床意義研究現狀與趨勢
隨著UWFA技術應用的逐漸普及，對正常人周邊眼底觀察的報道越來越多。Shah等[5]利用UWFA對31名傳統常規檢查周邊視網膜未見病變者的58只眼進行回顧性研究，發現44.8%的眼視網膜大血管越過水平線到達周邊部，70.7%的右眼周邊部存在直角血管，77.6%的眼周邊視網膜有終末血管網，98.3%的眼周邊視網膜存在毛細血管缺失，41.4%的眼周邊視網膜血管有微動脈瘤。Singer等[3]前瞻性研究觀察了31名正常人59只眼的UWFA圖像，發現視盤中央到血管化視網膜邊界的平均徑向距離為（20.3±1.4）mm，平均面積為977.0 mm2；男女受檢者以及左右眼無顯著差異。但徑向距離在不同象限間存在差異。其中，顳側大于下方、上方、鼻側；≥60歲的老年人視盤中央到血管化視網膜邊界的距離則較年輕人短。這些研究樣本量較小，其結果尚不能視為對所有正常眼周邊視網膜血管特征的全面概括，但其研究方法和數據結果仍將為正常眼周邊視網膜研究以及認識了解疾病狀態下與周邊眼底相關的病理過程提供重要參考。利用UWFA技術，通過進一步的大樣本觀察，收集不同性別、年齡人群以及不同眼別周邊視網膜血管參數，分析視網膜血管形態以及灌注情況，對于研究視網膜血管疾病的病理過程具有重要意義。
UWFA檢查為各種疾病狀態下異常周邊眼底特征觀察帶來更多的臨床發現[6-8]。Wessel等[6]通過糖尿病視網膜病變（DR）患眼UWFA圖像與DR早期治療研究所使用的標準7視野（7SF）眼底組合圖像比較，發現UWFA檢查獲取的視網膜可視范圍、無灌注（NP）區面積、新生血管（NV）區面積和全視網膜激光光凝區面積圖像大小分別是7SF檢查所獲取眼底圖像的3.2、3.9、1.9、3.8倍。相關研究還發現，糖尿病黃斑水腫（DME）和周邊視網膜缺血有顯著相關性；存在周邊視網膜缺血的患眼DME幾率是無缺血患眼的3.75倍[7]。Joslin糖尿病研究中心也發現，超過60.0%的出血點、微動脈瘤、視網膜內微血管異常或NV在7SF范圍之外[9]；有周邊部病變的DR患者，病變加重的風險是無周邊部病變患者的4.2倍[10]。此外，UWFA檢查還發現了DR一種新的視網膜血管病變“周邊血管滲漏（PVL）”[11]，即視網膜動靜脈晚期發生滲漏的現象。盡管不能確定PVL發生機制，但推測其有可能成為比NP區更加精確的一種疾病信息。UWFA檢查結果可為臨床醫生全面評估DR提供更加客觀豐富的信息，未來或許成為評判DR分級與病變進展的金標準。視網膜缺血可能促進血管內皮生長因子釋放[12-14]。雖然尚無視網膜缺血區范圍大小與血管內皮生長因子釋放之間的量化研究結果，周邊視網膜可視范圍增加是否會帶來新治療方案以及能否改變患者預后還需要進一步研究。但目前以UWFA檢查結果為指導，針對視網膜NP區靶向激光光凝治療已取得良好效果[15]。DR視網膜缺血，尤其是周邊視網膜缺血區范圍大小與治療干預方法、時機、程度以及預后的關系是未來DR研究值得重點關注的問題之一。
既往研究表明，視網膜靜脈阻塞（RVO）患眼NP區與黃斑水腫（ME）顯著相關[16]。然而并不是所有未經治療的NP區都會發生ME，推測其原因可能與NP區面積大小相關。UWFA檢查可以全面顯示周邊NP區，人工勾畫測量NP區面積，計算NP區面積與有灌注區視網膜面積比值即缺血指數（ISI）或許可以進一步解釋為什么一些患者發生ME，另一些患者沒有發生ME而病情相對穩定。另外已有研究發現，隨著ISI增高，NV發生率增高；當ISI達45.0%時，患眼會出現NV[17]。視網膜ISI可能是未來RVO評估及預后判斷的量化指標。國外正在開展視網膜中央靜脈阻塞的大樣本多中心對照研究[18]，期待一個更準確更實用的缺血預測指標推出。
中間葡萄膜炎、特發性視網膜血管炎等后部葡萄膜炎眼底改變主要表現在周邊部，UWFA檢查能夠提供這些疾病更加全面的周邊眼底病變信息。Kaines等[19]對5例常見葡萄膜炎患者檢查發現，與傳統FFA檢查相比，UWFA檢查可以清晰顯示眼底周邊部病變特征并且準確記錄病變進展情況。Aggarwal等[20]對22例結核性后葡萄膜炎患者33只眼進行研究，與傳統FFA檢查相比，UWFA檢查發現了更多NP區、NV區及活動性血管炎癥；45.5%的患眼由此改變了治療方案。Karampelas等[8]對82只葡萄膜炎患眼UWFA圖像周邊毛細血管滲漏進行定量分析，發現黃斑區滲漏與周邊毛細血管滲漏呈正相關。UWFA檢查最主要的優勢在于發現周邊視網膜血管炎性滲漏，提示疾病的活動性，對患者早期準確診斷和隨訪治療具有重要意義。但目前關于葡萄膜炎的研究還存在較多的問題。如，對特定類型的葡萄膜炎研究較少；如何合理解釋周邊視網膜新發現以及這些發現是否具有診療價值有待進一步研究。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）以周邊視網膜NP和NV為主要特征，可伴有不同程度的滲出及視網膜脫離[21]；是可終身活躍的視網膜血管性疾病。既往主要是采取NP區激光光凝治療。但既往的臨床檢查不容易發現眼底周邊視網膜病變并且無法預測疾病是否復發或進展。UWFA檢查能夠發現更多的周邊視網膜病變，從而有助于對FEVR周邊視網膜病變進行有效的激光光凝治療[22]。
UWFA檢查還發現了很多既往沒有發現或是關注不夠的周邊視網膜改變。如，周邊毛細血管滲漏、微動脈瘤、玻璃膜疣、顆粒狀熒光、毛玻璃樣熒光或斑駁狀熒光帶等[5,23]。這些UWFA圖像顯示的周邊表現是病理現象還是正常現象尚不清楚。有人認為UWFA圖像周邊視網膜顆粒狀熒光及斑駁狀熒光帶都是正常眼底表現；而周邊毛細血管滲漏預示中間葡萄膜炎的可能性較大，建議定期隨訪，監測疾病進展[23]。
盡管UWFA檢查能夠拓寬眼底檢查的范圍，提供更加豐富的周邊眼底特征信息，但其臨床應用研究才剛起步；現有研究觀察以及結果意義評價均較膚淺。如何合理使用UWFA檢查技術并不斷提升其臨床應用水平、如何正確評價解析UWFA圖像結果進而提升眼底疾病的認知水平均有大量工作要做。UWFA技術臨床應用帶來的豐富信息展示了別有洞天的未知領域而引人入勝，值得我們更好地配置資源予以更多關注。
超廣角熒光素眼底血管造影（UWFA）檢查能在非接觸、免散瞳情況下獲取200°眼底圖像，直觀顯示周邊視網膜血管結構。充分認識UWFA技術優勢，了解圖像解析判讀注意事項，不斷提升其應用水平，深化周邊眼底特征觀察及臨床意義研究，將有助于對眼底疾病做出全面準確評估，提升對眼底疾病的認知水平。
1 UWFA技術臨床應用及圖像解析注意事項
傳統的熒光素眼底血管造影（FFA）檢查所覆蓋范圍為30°～50°，對此范圍之外的周邊眼底觀察依靠拼圖才能實現。而血液循環是一動態過程，多次拍攝所得圖像并不在同一時相，存在時間的延遲，因此對周邊視網膜血管結構及血液循環狀態的觀察存在一定局限性。先前臨床使用的廣角造影設備如共聚焦激光掃描檢眼鏡，由于所使用的鏡頭是接觸式的，存在一定的感染風險；同時要求患者有良好的依從性，所以未能得到廣泛使用[1]。歐堡200TX成像系統UWFA技術無需散大瞳孔，不接觸患眼，對患者配合度要求低且成像時間短，能一次性快速獲取范圍達200°的“全景”眼底圖像[2]，避免了拼接圖像的多次繁瑣操作以及圖像之間時相的延遲。一定程度屈光間質不清及瞳孔較小的患者也能較好應用。為觀察周邊眼底提供了幫助。
UWFA技術最大優勢是拍攝范圍廣，然而不能對后極部及周邊部同時聚焦。所以UWFA檢查結果可能會由于周邊眼底圖像失真而夸大周邊視網膜病變。Singer等[3]利用Montage功能對不同眼位的圖像進行立體投影，自動實現圖像定位并拼圖，解決了周邊視網膜圖像變形問題。此外，Sagong等[4]研究結果表明，在考慮眼軸長度的情況下，最新版本Optos Advance軟件中應用立體投影技術的測量數據和實際數據僅1.0%的偏差。然而這些技術目前尚未廣泛使用，所以臨床醫生在評估UWFA圖像時應注意正確評估周邊視網膜病變。此外，UWFA圖像對后極部病變的顯示可能不如傳統FFA圖像。檢查時可充分利用檢查設備的100°后極部拍攝模式進行拍攝，200°圖像顯示觀察周邊，100°圖像顯示觀察后極部。二者結合起來能更加全面顯示觀察整個眼底情況。若在造影過程中沒有進行100°后極部模式拍攝，也可用設備自帶的放大鏡功能觀察UWFA圖像后極部病變及周邊部微小病變。
2 眼底周邊特征觀察及臨床意義研究現狀與趨勢
隨著UWFA技術應用的逐漸普及，對正常人周邊眼底觀察的報道越來越多。Shah等[5]利用UWFA對31名傳統常規檢查周邊視網膜未見病變者的58只眼進行回顧性研究，發現44.8%的眼視網膜大血管越過水平線到達周邊部，70.7%的右眼周邊部存在直角血管，77.6%的眼周邊視網膜有終末血管網，98.3%的眼周邊視網膜存在毛細血管缺失，41.4%的眼周邊視網膜血管有微動脈瘤。Singer等[3]前瞻性研究觀察了31名正常人59只眼的UWFA圖像，發現視盤中央到血管化視網膜邊界的平均徑向距離為（20.3±1.4）mm，平均面積為977.0 mm2；男女受檢者以及左右眼無顯著差異。但徑向距離在不同象限間存在差異。其中，顳側大于下方、上方、鼻側；≥60歲的老年人視盤中央到血管化視網膜邊界的距離則較年輕人短。這些研究樣本量較小，其結果尚不能視為對所有正常眼周邊視網膜血管特征的全面概括，但其研究方法和數據結果仍將為正常眼周邊視網膜研究以及認識了解疾病狀態下與周邊眼底相關的病理過程提供重要參考。利用UWFA技術，通過進一步的大樣本觀察，收集不同性別、年齡人群以及不同眼別周邊視網膜血管參數，分析視網膜血管形態以及灌注情況，對于研究視網膜血管疾病的病理過程具有重要意義。
UWFA檢查為各種疾病狀態下異常周邊眼底特征觀察帶來更多的臨床發現[6-8]。Wessel等[6]通過糖尿病視網膜病變（DR）患眼UWFA圖像與DR早期治療研究所使用的標準7視野（7SF）眼底組合圖像比較，發現UWFA檢查獲取的視網膜可視范圍、無灌注（NP）區面積、新生血管（NV）區面積和全視網膜激光光凝區面積圖像大小分別是7SF檢查所獲取眼底圖像的3.2、3.9、1.9、3.8倍。相關研究還發現，糖尿病黃斑水腫（DME）和周邊視網膜缺血有顯著相關性；存在周邊視網膜缺血的患眼DME幾率是無缺血患眼的3.75倍[7]。Joslin糖尿病研究中心也發現，超過60.0%的出血點、微動脈瘤、視網膜內微血管異常或NV在7SF范圍之外[9]；有周邊部病變的DR患者，病變加重的風險是無周邊部病變患者的4.2倍[10]。此外，UWFA檢查還發現了DR一種新的視網膜血管病變“周邊血管滲漏（PVL）”[11]，即視網膜動靜脈晚期發生滲漏的現象。盡管不能確定PVL發生機制，但推測其有可能成為比NP區更加精確的一種疾病信息。UWFA檢查結果可為臨床醫生全面評估DR提供更加客觀豐富的信息，未來或許成為評判DR分級與病變進展的金標準。視網膜缺血可能促進血管內皮生長因子釋放[12-14]。雖然尚無視網膜缺血區范圍大小與血管內皮生長因子釋放之間的量化研究結果，周邊視網膜可視范圍增加是否會帶來新治療方案以及能否改變患者預后還需要進一步研究。但目前以UWFA檢查結果為指導，針對視網膜NP區靶向激光光凝治療已取得良好效果[15]。DR視網膜缺血，尤其是周邊視網膜缺血區范圍大小與治療干預方法、時機、程度以及預后的關系是未來DR研究值得重點關注的問題之一。
既往研究表明，視網膜靜脈阻塞（RVO）患眼NP區與黃斑水腫（ME）顯著相關[16]。然而并不是所有未經治療的NP區都會發生ME，推測其原因可能與NP區面積大小相關。UWFA檢查可以全面顯示周邊NP區，人工勾畫測量NP區面積，計算NP區面積與有灌注區視網膜面積比值即缺血指數（ISI）或許可以進一步解釋為什么一些患者發生ME，另一些患者沒有發生ME而病情相對穩定。另外已有研究發現，隨著ISI增高，NV發生率增高；當ISI達45.0%時，患眼會出現NV[17]。視網膜ISI可能是未來RVO評估及預后判斷的量化指標。國外正在開展視網膜中央靜脈阻塞的大樣本多中心對照研究[18]，期待一個更準確更實用的缺血預測指標推出。
中間葡萄膜炎、特發性視網膜血管炎等后部葡萄膜炎眼底改變主要表現在周邊部，UWFA檢查能夠提供這些疾病更加全面的周邊眼底病變信息。Kaines等[19]對5例常見葡萄膜炎患者檢查發現，與傳統FFA檢查相比，UWFA檢查可以清晰顯示眼底周邊部病變特征并且準確記錄病變進展情況。Aggarwal等[20]對22例結核性后葡萄膜炎患者33只眼進行研究，與傳統FFA檢查相比，UWFA檢查發現了更多NP區、NV區及活動性血管炎癥；45.5%的患眼由此改變了治療方案。Karampelas等[8]對82只葡萄膜炎患眼UWFA圖像周邊毛細血管滲漏進行定量分析，發現黃斑區滲漏與周邊毛細血管滲漏呈正相關。UWFA檢查最主要的優勢在于發現周邊視網膜血管炎性滲漏，提示疾病的活動性，對患者早期準確診斷和隨訪治療具有重要意義。但目前關于葡萄膜炎的研究還存在較多的問題。如，對特定類型的葡萄膜炎研究較少；如何合理解釋周邊視網膜新發現以及這些發現是否具有診療價值有待進一步研究。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）以周邊視網膜NP和NV為主要特征，可伴有不同程度的滲出及視網膜脫離[21]；是可終身活躍的視網膜血管性疾病。既往主要是采取NP區激光光凝治療。但既往的臨床檢查不容易發現眼底周邊視網膜病變并且無法預測疾病是否復發或進展。UWFA檢查能夠發現更多的周邊視網膜病變，從而有助于對FEVR周邊視網膜病變進行有效的激光光凝治療[22]。
UWFA檢查還發現了很多既往沒有發現或是關注不夠的周邊視網膜改變。如，周邊毛細血管滲漏、微動脈瘤、玻璃膜疣、顆粒狀熒光、毛玻璃樣熒光或斑駁狀熒光帶等[5,23]。這些UWFA圖像顯示的周邊表現是病理現象還是正常現象尚不清楚。有人認為UWFA圖像周邊視網膜顆粒狀熒光及斑駁狀熒光帶都是正常眼底表現；而周邊毛細血管滲漏預示中間葡萄膜炎的可能性較大，建議定期隨訪，監測疾病進展[23]。
盡管UWFA檢查能夠拓寬眼底檢查的范圍，提供更加豐富的周邊眼底特征信息，但其臨床應用研究才剛起步；現有研究觀察以及結果意義評價均較膚淺。如何合理使用UWFA檢查技術并不斷提升其臨床應用水平、如何正確評價解析UWFA圖像結果進而提升眼底疾病的認知水平均有大量工作要做。UWFA技術臨床應用帶來的豐富信息展示了別有洞天的未知領域而引人入勝，值得我們更好地配置資源予以更多關注。