引用本文： 李滿, 陳曉明, 李妮, 牟章兵, 王冬梅, 徐斌. 蝶鞍區腫瘤視交叉壓迫患者伽瑪刀治療前后黃斑區神經節細胞-內叢狀層厚度與視野檢查結果分析. 中華眼底病雜志, 2016, 32(6): 633-636. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.06.016 復制
蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者視交叉壓迫解除后視功能恢復程度取決于視網膜神經節細胞(GC)及其軸突結構和功能的損害程度[1, 2]。既往研究壓迫導致的視神經損傷多集中在對視盤周圍視神經纖維層(RNFL)厚度的觀察[3]，對黃斑區GC層厚度的觀察相對較少；而RNFL變薄只能反映視神經軸索的壓縮變性，并不能直接反映視網膜GC層的缺失[4]。頻域光相干斷層掃描(OCT)能夠測量分析黃斑區GC -內叢狀層(GCIPL)厚度，且已有研究證實青光眼患者的GCIPL厚度與視野平均光敏度值存在較好相關性[5]。頻域OCT和視野是評估黃斑區GC層結構和功能損傷的有效且可定量的工具[6]。我們對比觀察了一組蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者視交叉壓迫解除前后視野、GCIPL厚度檢查結果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。2013年3月至2015年3月在四川大學華西醫院及中航工業三六三醫院伽瑪刀治療中心接受治療的蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者37例72只眼納入研究。其中，男性17例，女性20例；年齡33~67歲，平均年齡(46.02±9.54)歲。病程2~12個月，平均病程(4.57±2.31)個月。MRI檢查確診蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉。納入標準：(1)?治療前MRI顯示蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉，伽瑪刀治療后6個月MRI顯示視交叉受壓解除；(2)?無其他視神經病變、視網膜病變、青光眼病史和其他眼病史；(3)?無糖尿病、高血壓或其他影響視網膜和視神經的全身系統性疾病；(4)?眼壓≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：(1)?伽瑪刀治療后蝶鞍區腫瘤瘤體未縮小，視交叉受壓未解除；(2)?治療前后視野及視力變化不一致；(3)?既往有手術或藥物治療史者。
根據治療前視野缺損情況以及治療后視野變化情況，將患者分為三組。1組：治療前后視野均無缺損；2組：治療前有視野缺損，治療后視野缺損改善組；3組：治療前有視野缺損，治療后視野缺損無改善或加重組。分別為7例13只眼、17例34只眼、13例25只眼；2、3組患眼視野平均缺損(MD)值比較，差異無統計學意義(t=1.471, P=0.084)(表 1)。
表1
蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉各組患者基本情況
以Humphrey 740i型電腦視野分析儀30-2 SITA標準閾值程序為標準，自動視野檢查法檢測中心76個位點，記錄檢查結果。采用視野指數MD值記錄視野缺損程度，治療后MD絕對值較治療前增加判定為視野缺損加重，反之則判定為視野缺損改善。
采用Cirrus高分辨率光相干斷層掃描4000儀的GCA程序測量所有患者GCIPL厚度。掃描程序512× 128，掃描范圍6 mm×6 mm，掃描深度2 mm。分析范圍為以黃斑中心凹為中心直徑4 mm區域。系統自動識別黃斑中心凹，以水平軸為起始每60°為1個數據采集區域，自動分析得到GCIPL厚度總平均值以及顳上方、上方、鼻上方、鼻下方、下方、顳下方6個象限的GCIPL厚度值。所有測量由同一檢查者完成，重復測量3次，選擇信號強度評分最高的一次測量進行分析。1、2、3組患眼GCIPL厚度總平均值及6個象限GCIPL厚度值比較，差異均有統計學意義(P < 0.05)(表 2)。
表2
治療前1、2、3組患眼GCIPL厚度值比較[(x±s)μm]
治療后6個月，采用相同設備和方法行頻域OCT、視野及MRI檢查。觀察患眼GCIPL厚度值、MD值及蝶鞍區腫瘤變化情況。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析處理。治療前組間平均GCIPL厚度值、各象限GCIPL厚度值比較，扣除年齡影響后采用協方差分析；組間治療前后MD值、GCIPL厚度值比較采用t檢驗。Logistic回歸模型分析GCIPL厚度值與MD值變化的相關性。檢驗水準α=0.05，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月，1、2、3組患者之間腫瘤體積大小比較，差異無統計學意義(F=2.75，P=0.239)。1、2、3組患眼之間MD值比較，差異有統計學意義(F=25.33，P=0.000)；2、3組患眼之間MD值比較，差異有統計學意義(t=6.974，P=0.000)(表 3)。
表3
治療后1、2、3組患眼腫瘤大小、MD值比較(x±s)
1、2、3組患眼之間GCIPL厚度總平均值及6個象限GCIPL厚度值比較，差異均有統計學意義(P < 0.05)(表 4)。與治療前比較，1組患眼GCIPL厚度總平均值及6個象限GCIPL厚度值差異均無統計學意義(t=0.882、0.621、1.220、1.258、1.261、1.219、0.639，P=0.395、0.552、0.254、0.262、0.260、0.281、0.548)；2組患眼GCIPL厚度總平均值、鼻上方及鼻下方GCIPL厚度值增加，差異有統計學意義(t=2.438、4.630、4.457，P=0.035、0.001、0.001)，其他象限GCIPL厚度值差異均無統計學意義(P > 0.05)；3組患眼GCIPL厚度總平均值，鼻上方及鼻下方GCIPL厚度值降低，差異有統計學意義(t=-2.387、-4.603、-4.975，P=0.041、0.002、0.001)，其他象限GCIPL厚度值差異無統計學意義(P > 0.05)。
表4
治療后1、2、3組患眼GCIPL厚度值比較[(x±s)μm]
Logistic回歸分析發現，治療前GCIPL厚度總平均值越大, 治療后視野缺損改善的比例越大[比值比(OR)=2.871，P=0.000)。鼻上方(OR=5.374)、鼻下方(OR=4.693) GCIPL厚度值與治療后視野缺損改善呈曲線相關(P=0.000、0.000)；顳上方(OR=1.058)、上方(OR=1.101)、下方(OR=1.074)、顳下方(OR=1.056) GCIPL厚度值對治療后視野缺損改善無影響(P=0.183、0.08、0.162、0.186)。
3 討論
蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者常常出現典型顳側視野缺損，提示黃斑區鼻側的GC層可能受到損害[7]。Akashi等[8]對49例蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者進行OCT檢查，發現在典型顳側視野缺損患者中黃斑區鼻側GCIPL厚度較顳側明顯變薄。本研究結果顯示，治療前2、3組患眼GCIPL厚度總平均值、鼻側GCIPL厚度值均較1組患眼明顯變薄，其中鼻上方和鼻下方最為明顯，與Akashi等[8]報道結果相似；治療后6個月，1組患眼GCIPL厚度總平均值及各象限GCIPL厚度值無明顯變化，2組患眼GCIPL厚度總平均值及各象限GCIPL厚度值均較治療前增加，而3組患眼GCIPL厚度總平均值及各象限GCIPL厚度值則繼續下降。我們分析其原因可能是，2組患者蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉后，由于壓迫方式及持續時間的不同和垂體上動脈和漏斗動脈分支供血障礙，致使視神經纖維軸突短暫缺血，尚未過多累及黃斑區GC，壓迫解除后改善了視交叉血液供應和視神經的軸漿運輸，在視神經纖維軸突變性之前，GC軸突信號傳導可恢復，患眼視野缺損獲得改善，GCIPL厚度得以恢復；3組患者病變已廣泛累及視網膜GC，盡管治療后解除了壓迫.但GC已經發生不可逆性凋亡變性，患眼視野缺損不改善甚至加重。
Jacob等[9]對19例垂體瘤壓迫視路的患者治療前及治療后3個月行視野及OCT檢查。結果顯示，治療前視野缺損患者，平均RNFL厚度每增加1 μm，治療后3個月視野缺損完全恢復的可能增加1.29倍。本研究中治療前存在視野缺損的患者，GCIPL厚度總平均值每增加1 μm，治療后視野缺損的改善可以增加2.871倍；其中，鼻上方、鼻下方GCIPL厚度值對治療后視野缺損的改善有顯著影響。
蝶鞍區腫瘤視交叉壓迫患者治療前GCIPL厚度總平均值、鼻上方及鼻下方GCIPL厚度值可作為判斷視交叉壓迫解除后短期視功能預后的指標。治療前有視野缺損者，GCIPL厚度總平均值越小，特別是鼻上方和鼻下方GCIPL厚度值越小，治療后視野缺損改善的可能性越低。但其確切的作用機制尚待進一步的研究。
蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者視交叉壓迫解除后視功能恢復程度取決于視網膜神經節細胞(GC)及其軸突結構和功能的損害程度[1, 2]。既往研究壓迫導致的視神經損傷多集中在對視盤周圍視神經纖維層(RNFL)厚度的觀察[3]，對黃斑區GC層厚度的觀察相對較少；而RNFL變薄只能反映視神經軸索的壓縮變性，并不能直接反映視網膜GC層的缺失[4]。頻域光相干斷層掃描(OCT)能夠測量分析黃斑區GC -內叢狀層(GCIPL)厚度，且已有研究證實青光眼患者的GCIPL厚度與視野平均光敏度值存在較好相關性[5]。頻域OCT和視野是評估黃斑區GC層結構和功能損傷的有效且可定量的工具[6]。我們對比觀察了一組蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者視交叉壓迫解除前后視野、GCIPL厚度檢查結果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。2013年3月至2015年3月在四川大學華西醫院及中航工業三六三醫院伽瑪刀治療中心接受治療的蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者37例72只眼納入研究。其中，男性17例，女性20例；年齡33~67歲，平均年齡(46.02±9.54)歲。病程2~12個月，平均病程(4.57±2.31)個月。MRI檢查確診蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉。納入標準：(1)?治療前MRI顯示蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉，伽瑪刀治療后6個月MRI顯示視交叉受壓解除；(2)?無其他視神經病變、視網膜病變、青光眼病史和其他眼病史；(3)?無糖尿病、高血壓或其他影響視網膜和視神經的全身系統性疾病；(4)?眼壓≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準：(1)?伽瑪刀治療后蝶鞍區腫瘤瘤體未縮小，視交叉受壓未解除；(2)?治療前后視野及視力變化不一致；(3)?既往有手術或藥物治療史者。
根據治療前視野缺損情況以及治療后視野變化情況，將患者分為三組。1組：治療前后視野均無缺損；2組：治療前有視野缺損，治療后視野缺損改善組；3組：治療前有視野缺損，治療后視野缺損無改善或加重組。分別為7例13只眼、17例34只眼、13例25只眼；2、3組患眼視野平均缺損(MD)值比較，差異無統計學意義(t=1.471, P=0.084)(表 1)。
表1
蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉各組患者基本情況
以Humphrey 740i型電腦視野分析儀30-2 SITA標準閾值程序為標準，自動視野檢查法檢測中心76個位點，記錄檢查結果。采用視野指數MD值記錄視野缺損程度，治療后MD絕對值較治療前增加判定為視野缺損加重，反之則判定為視野缺損改善。
采用Cirrus高分辨率光相干斷層掃描4000儀的GCA程序測量所有患者GCIPL厚度。掃描程序512× 128，掃描范圍6 mm×6 mm，掃描深度2 mm。分析范圍為以黃斑中心凹為中心直徑4 mm區域。系統自動識別黃斑中心凹，以水平軸為起始每60°為1個數據采集區域，自動分析得到GCIPL厚度總平均值以及顳上方、上方、鼻上方、鼻下方、下方、顳下方6個象限的GCIPL厚度值。所有測量由同一檢查者完成，重復測量3次，選擇信號強度評分最高的一次測量進行分析。1、2、3組患眼GCIPL厚度總平均值及6個象限GCIPL厚度值比較，差異均有統計學意義(P < 0.05)(表 2)。
表2
治療前1、2、3組患眼GCIPL厚度值比較[(x±s)μm]
治療后6個月，采用相同設備和方法行頻域OCT、視野及MRI檢查。觀察患眼GCIPL厚度值、MD值及蝶鞍區腫瘤變化情況。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析處理。治療前組間平均GCIPL厚度值、各象限GCIPL厚度值比較，扣除年齡影響后采用協方差分析；組間治療前后MD值、GCIPL厚度值比較采用t檢驗。Logistic回歸模型分析GCIPL厚度值與MD值變化的相關性。檢驗水準α=0.05，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月，1、2、3組患者之間腫瘤體積大小比較，差異無統計學意義(F=2.75，P=0.239)。1、2、3組患眼之間MD值比較，差異有統計學意義(F=25.33，P=0.000)；2、3組患眼之間MD值比較，差異有統計學意義(t=6.974，P=0.000)(表 3)。
表3
治療后1、2、3組患眼腫瘤大小、MD值比較(x±s)
1、2、3組患眼之間GCIPL厚度總平均值及6個象限GCIPL厚度值比較，差異均有統計學意義(P < 0.05)(表 4)。與治療前比較，1組患眼GCIPL厚度總平均值及6個象限GCIPL厚度值差異均無統計學意義(t=0.882、0.621、1.220、1.258、1.261、1.219、0.639，P=0.395、0.552、0.254、0.262、0.260、0.281、0.548)；2組患眼GCIPL厚度總平均值、鼻上方及鼻下方GCIPL厚度值增加，差異有統計學意義(t=2.438、4.630、4.457，P=0.035、0.001、0.001)，其他象限GCIPL厚度值差異均無統計學意義(P > 0.05)；3組患眼GCIPL厚度總平均值，鼻上方及鼻下方GCIPL厚度值降低，差異有統計學意義(t=-2.387、-4.603、-4.975，P=0.041、0.002、0.001)，其他象限GCIPL厚度值差異無統計學意義(P > 0.05)。
表4
治療后1、2、3組患眼GCIPL厚度值比較[(x±s)μm]
Logistic回歸分析發現，治療前GCIPL厚度總平均值越大, 治療后視野缺損改善的比例越大[比值比(OR)=2.871，P=0.000)。鼻上方(OR=5.374)、鼻下方(OR=4.693) GCIPL厚度值與治療后視野缺損改善呈曲線相關(P=0.000、0.000)；顳上方(OR=1.058)、上方(OR=1.101)、下方(OR=1.074)、顳下方(OR=1.056) GCIPL厚度值對治療后視野缺損改善無影響(P=0.183、0.08、0.162、0.186)。
3 討論
蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者常常出現典型顳側視野缺損，提示黃斑區鼻側的GC層可能受到損害[7]。Akashi等[8]對49例蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉患者進行OCT檢查，發現在典型顳側視野缺損患者中黃斑區鼻側GCIPL厚度較顳側明顯變薄。本研究結果顯示，治療前2、3組患眼GCIPL厚度總平均值、鼻側GCIPL厚度值均較1組患眼明顯變薄，其中鼻上方和鼻下方最為明顯，與Akashi等[8]報道結果相似；治療后6個月，1組患眼GCIPL厚度總平均值及各象限GCIPL厚度值無明顯變化，2組患眼GCIPL厚度總平均值及各象限GCIPL厚度值均較治療前增加，而3組患眼GCIPL厚度總平均值及各象限GCIPL厚度值則繼續下降。我們分析其原因可能是，2組患者蝶鞍區腫瘤壓迫視交叉后，由于壓迫方式及持續時間的不同和垂體上動脈和漏斗動脈分支供血障礙，致使視神經纖維軸突短暫缺血，尚未過多累及黃斑區GC，壓迫解除后改善了視交叉血液供應和視神經的軸漿運輸，在視神經纖維軸突變性之前，GC軸突信號傳導可恢復，患眼視野缺損獲得改善，GCIPL厚度得以恢復；3組患者病變已廣泛累及視網膜GC，盡管治療后解除了壓迫.但GC已經發生不可逆性凋亡變性，患眼視野缺損不改善甚至加重。
Jacob等[9]對19例垂體瘤壓迫視路的患者治療前及治療后3個月行視野及OCT檢查。結果顯示，治療前視野缺損患者，平均RNFL厚度每增加1 μm，治療后3個月視野缺損完全恢復的可能增加1.29倍。本研究中治療前存在視野缺損的患者，GCIPL厚度總平均值每增加1 μm，治療后視野缺損的改善可以增加2.871倍；其中，鼻上方、鼻下方GCIPL厚度值對治療后視野缺損的改善有顯著影響。
蝶鞍區腫瘤視交叉壓迫患者治療前GCIPL厚度總平均值、鼻上方及鼻下方GCIPL厚度值可作為判斷視交叉壓迫解除后短期視功能預后的指標。治療前有視野缺損者，GCIPL厚度總平均值越小，特別是鼻上方和鼻下方GCIPL厚度值越小，治療后視野缺損改善的可能性越低。但其確切的作用機制尚待進一步的研究。
