引用本文： 郭寅, 唐萍, 吳敏, 呂燕云, 馮祎, 劉麗娟, 徐亮. 青少年高度近視患眼眼底特征及其與屈光狀態的相關性. 中華眼底病雜志, 2016, 32(6): 628-632. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.06.015 復制
高度近視眼軸增長導致后鞏膜葡萄腫，引起后極部及周邊眼底病變[1-3]。高度近視眼底病變已成為中老年人除青光眼、白內障外視力損傷以及致盲的主要原因[4]。既往對中老年高度近視眼底病變關注較多，對于青少年高度近視眼底病變關注較少。隨著近視患病率的逐年增高以及患病年齡的提前，青少年高度近視逐漸增多已是全球普遍現象[5-10]。了解青少年高度近視眼底病變特征具有重要臨床意義。我們對一組本院就診的青少年高度近視患眼眼底病變特征及其與屈光度、最佳矯正視力(BCVA)的相關性進行了觀察分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究是以單一醫院資料來源為基礎的橫斷面調查研究；遵循赫爾辛基宣言完成整個研究。2010年至2013年在北京同仁驗光配鏡中心就診并在北京同仁眼科中心行眼底彩色照相檢查的年齡≤18歲、屈光度 > -6.00 D的青少年高度近視患者544例1050只眼納入本研究。其中，男性260例，占47.8%；女性284例，占52.2%。年齡3~18歲，平均年齡(14.5±3.1)歲。所有患者均符合高度近視的診斷標準[2]。
所有患眼均行散瞳電腦驗光(KR-8900，日本Topcon公司)及檢影驗光獲得BCVA，并將其轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。12歲以下者使用1%阿托品眼用凝膠散瞳，2次/d，第4天驗光，3周后復驗；12歲以上者使用1%復方托吡卡胺眼液散瞳，20 min 1次，40 min后驗光，第2天復驗。以等效球鏡度(SE)代表屈光度，SE=(球鏡+柱鏡)/2[6]。所有患眼均行裂隙燈顯微鏡檢查以及以黃斑為中心的45°眼底后極部彩色照相檢查(CR-DGI型，日本Canon公司)，排除眼前節疾病和非高度近視眼底病變。
排除眼底模糊、眼位不正及判定有異議的圖像資料，選取視盤邊緣及黃斑區清晰可見的彩色眼底像進行眼底特征分析，最終988只眼的彩色眼底像納入統計分析，占94.1%。以視網膜色素上皮(RPE)色素減少，視網膜毛細血管稀疏，可透過視網膜見到脈絡膜大中血管結構為豹紋狀眼底[11]。以黃斑中心周圍5.5 mm以及視盤周圍5.0 mm上方、下方、鼻側、顳側4個90°區域脈絡膜血管暴露程度進行豹紋狀眼底分級[11]。0級：無脈絡膜血管暴露(圖 1A)；1級：可透見脈絡膜大血管結構(圖 1B)；2級：可透見脈絡膜大中血管結構(圖 1C)；3級：更大范圍的透見脈絡膜大中血管結構(圖 1D)。觀察患眼黃斑區、視盤區豹紋狀眼底的發生率及分級情況。以分級與眼數的算術平均數為黃斑區豹紋狀眼底平均分級；以上方、下方、鼻側、顳側4個區域分級的算術平均數為視盤區豹紋狀眼底平均分級。
圖1
黃斑區、視盤區不同分級豹紋狀眼底特征示意像。1A.0級，無脈絡膜血管暴露；1B.1級，可透見脈絡膜大血管結構；1C.2級，可透見脈絡膜大中血管結構；1D.3級，更大范圍的透見脈絡膜大中血管結構
以與視盤相鄰，可見脈絡膜微血管萎縮及大血管暴露或伴有鞏膜暴露為視盤旁β區萎縮弧。采用Image J軟件測量視盤最長徑、最短徑；并使用軟件自帶自由套索工具標記視盤旁β區萎縮弧邊緣，計算視盤旁β區萎縮弧面積；總放大倍率為245倍。由于眼球屈光狀態不同造成的放大率差異，在計算視盤旁β區萎縮弧面積時應用Littmann法則進行矯正[12]。以視盤傾斜指數判定視盤形狀，傾斜指數=視盤最長徑/最短徑，≥1.33為傾斜視盤[13]。檢查測量以及數據分析過程中，由3人小組定期討論有異議的彩色眼底像。對有異議者，若兩人意見一致，則取該結果；若3人意見不一致，則排除該圖像。對比分析不同豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧面積以及傾斜視盤與屈光度、BCVA的相關性。同時觀察后鞏膜葡萄腫、漆裂紋、Fuchs班、后極部視網膜脈絡膜萎縮等高度近視后極部眼底病變的發生率[2]。
隨機選取100例入組研究者100只眼的彩色眼底像，在眼底病專科醫生指導下由第一作者在2周內2次盲法進行高度近視豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧面積、視盤傾斜指數的一致性分析。
采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示。采用Kolmogorov-Smirnoff方法對參數進行正態分布檢驗。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼屈光度為-33.00~-6.00 D，平均屈光度為(-10.66±2.63) D；logMAR BCVA為0.00~2.00，平均logMAR BCVA為0.11±0.22。
豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧面積及視盤傾斜指數測量的可重復性Kappa值均大于0.8，具有良好的一致性。
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，有豹紋狀眼底661只眼，發生率為66.9%。其中，黃斑區、視盤區0級豹紋狀眼底所占比例最高，1~3級逐漸減少(表 1)。黃斑區、視盤區豹紋狀眼底平均分級分別為(0.83±0.96)、(1.04±1.00)級，二者具有高度相關性(r=0.875，P=0.000)。視盤上方、鼻側、下方、顳側豹紋狀眼底分級分別為(1.02±1.00)、(1.03±1.01)、(1.20±1.01)、(1.12±1.05)級。黃斑區豹紋狀眼底不同分級患眼平均屈光度及logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義(F=88.566、31.798，P=0.000)(圖 2A)。視盤區豹紋狀眼底不同分級患眼平均屈光度及logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義(F=78.201、49.118，P=0.000)(圖 2B)。
表1
不同分級豹紋狀眼底眼數及所占比例
圖2
豹紋狀眼底不同分級患眼屈光度、logMAR BCVA變化曲線。2A.黃斑區；2B.視盤區
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，有視盤旁β區萎縮弧962只眼，發生率為97.3%。視盤旁β區萎縮弧平均面積為(0.45±0.57) mm2。黃斑區豹紋狀眼底不同分級患眼視盤旁β區萎縮弧面積比較，差異有統計學意義(F=67.381，P=0.000)(圖 3A)。視盤區豹紋狀眼底不同分級患眼β區萎縮弧面積比較，差異有統計學意義(F=60.988，P=0.000)(圖 3B)。
圖3
豹紋狀眼底不同分級患眼視盤旁β區萎縮弧面積、視盤傾斜指數變化曲線。3A.黃斑區；3B.視盤區
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，傾斜視盤284只眼，發生率為28.7%。平均視盤傾斜指數為1.25±0.18。黃斑區豹紋狀眼底0~4級患眼傾斜視盤發生率分別為16.4%、34.6%、52.9%、42.4%；視盤區豹紋狀眼底0~4級患眼傾斜視盤發生率分別為18.1%、29.6%、40.3%、40.8%。黃斑區豹紋狀眼底不同分級患眼視盤指數(圖 3A)及傾斜視盤發生率比較，差異均有統計學意義(F=26.599、28.356，P=0.000)。視盤區豹紋狀眼底不同分級患眼視盤指數(圖 3B)及傾斜視盤發生率比較，差異均有統計學意義(F=14.237、13.090，P=0.000)。
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，發生高度近視后極部眼底病變28只眼，發生率為2.83%。其中局限性后極部視網膜脈絡膜萎縮灶(圖 4)17只眼，占1.72%；漆裂紋(圖 4)14只眼，占1.42%；Fuchs斑1只眼，占0.10%。有無發生高度近視后極部眼底病變患者的年齡分別為(15.96±1.99)、(14.44±3.15)歲，屈光度分別為(-15.26±6.34)、(-10.53±2.35) D。兩者年齡(t=2.540，P=0.011)與屈光度(t=-9.759，P=0.000)比較，差異均有統計學意義。發生高度近視后極部眼底病變者視盤旁β區萎縮弧面積更大，豹紋狀眼底分級、視盤傾斜指數及傾斜視盤發生率更高，BCVA更差(表 2)。
圖4
高度近視后極部眼病變患眼彩色眼底像。可見視網膜脈絡膜萎縮灶(白箭頭)及漆裂紋(白箭)
表2
有無高度近視后極部眼底病變患眼眼底特征比較
3 討論
后極部視網膜脈絡膜萎縮灶、豹紋狀眼底、視盤旁β區萎縮弧、傾斜視盤是近視相關眼底改變的主要特征[11, 14, 15]。以往研究主要針對中老年人群，對青少年高度近視患眼關注較少。Yan等[11]發現，40歲以上人群黃斑區、視盤區豹紋狀眼底的平均分級分別為(0.84±0.79)、(1.01±0.62)級。與之相似，本研究發現青少年高度近視患眼黃斑區、視盤區豹紋狀眼底平均分級分別為(0.83±0.96)、(1.04±1.00)級；且豹紋狀眼底分級越高，患眼屈光度越高，BCVA越差、視盤旁β區萎縮弧面積越大，視盤傾斜指數及傾斜視盤發生率越高。間接反映了青少年高度近視患眼眼底改變的程度。推測今后本組患眼眼底并發癥的發生率可能會隨著年齡增長而增加。
本組患眼視盤旁β區萎縮弧發生率為97.3%，視盤旁β區萎縮弧平均面積為(0.45±0.57) mm2，傾斜視盤發生率28.5%；均遠高于正常人群[13, 16-18]。新加坡一項研究對16例平均年齡21.8歲、屈光度-10.88 D的高度近視男性患者眼底改變進行了觀察，發現其視盤旁β區萎縮弧、傾斜視盤的發生率分別為81.0%、47.6%[19]。本研究結果與之有些許差異，我們分析造成差異的原因可能與人群年齡及屈光度不同有關。盡管豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧發生率及其面積、傾斜視盤指數及傾斜視盤發生率與屈光度、眼軸長度密切相關[11, 16, 17, 20]。但是否可以通過觀察青少年高度近視患眼眼底特征變化來預測近視發展及眼軸增長，尚需進一步研究來探討。
本組患眼高度近視后極部眼底病變的發生率為2.83%，包括局限性后極部視網膜脈絡膜萎縮灶、漆裂紋和Fuchs斑，但未發現后鞏膜葡萄腫。推測可能與年齡小、相關輔助檢查少有關。發生高度近視后極部眼底病變的患眼屈光度及豹紋狀眼底分級更高、BCVA更差、視盤旁β區萎縮弧面積更大。該結果與Liu等[2]報道結果相似。雖然此次調查對象年齡較小，但仍有部分患眼出現了上述眼底病變。說明其視網膜光感受器細胞、視網膜厚度及血管通透性均已受到損害，面臨著視力損害、視網膜出血及脫離等嚴重風險。
對青少年的近視防治不能僅僅局限于屈光度，更要關注眼底結構的變化，從眼底特征預警眼底并發癥的風險。但本研究僅是橫斷面調查，無法動態觀測眼底特征變化及其與屈光度進展的相關性；其次，相關指標較少，未收集個體行為及社會經濟學因素，存在一定局限。對于眼底微觀結構的變化以及與眼軸長度、戶外活動、用眼時間的關系需要進一步探索。隨著近視患病年齡的提前，對于青少年高度近視患者不僅需要醫學驗光、適度矯正等視光學治療，更需要關注其眼底改變并逐年隨訪、動態監測，在出現眼底并發癥的初期采取合適的治療手段，避免不可逆盲，對于青少年高度近視的防治具有重大的社會意義。
高度近視眼軸增長導致后鞏膜葡萄腫，引起后極部及周邊眼底病變[1-3]。高度近視眼底病變已成為中老年人除青光眼、白內障外視力損傷以及致盲的主要原因[4]。既往對中老年高度近視眼底病變關注較多，對于青少年高度近視眼底病變關注較少。隨著近視患病率的逐年增高以及患病年齡的提前，青少年高度近視逐漸增多已是全球普遍現象[5-10]。了解青少年高度近視眼底病變特征具有重要臨床意義。我們對一組本院就診的青少年高度近視患眼眼底病變特征及其與屈光度、最佳矯正視力(BCVA)的相關性進行了觀察分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究是以單一醫院資料來源為基礎的橫斷面調查研究；遵循赫爾辛基宣言完成整個研究。2010年至2013年在北京同仁驗光配鏡中心就診并在北京同仁眼科中心行眼底彩色照相檢查的年齡≤18歲、屈光度 > -6.00 D的青少年高度近視患者544例1050只眼納入本研究。其中，男性260例，占47.8%；女性284例，占52.2%。年齡3~18歲，平均年齡(14.5±3.1)歲。所有患者均符合高度近視的診斷標準[2]。
所有患眼均行散瞳電腦驗光(KR-8900，日本Topcon公司)及檢影驗光獲得BCVA，并將其轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。12歲以下者使用1%阿托品眼用凝膠散瞳，2次/d，第4天驗光，3周后復驗；12歲以上者使用1%復方托吡卡胺眼液散瞳，20 min 1次，40 min后驗光，第2天復驗。以等效球鏡度(SE)代表屈光度，SE=(球鏡+柱鏡)/2[6]。所有患眼均行裂隙燈顯微鏡檢查以及以黃斑為中心的45°眼底后極部彩色照相檢查(CR-DGI型，日本Canon公司)，排除眼前節疾病和非高度近視眼底病變。
排除眼底模糊、眼位不正及判定有異議的圖像資料，選取視盤邊緣及黃斑區清晰可見的彩色眼底像進行眼底特征分析，最終988只眼的彩色眼底像納入統計分析，占94.1%。以視網膜色素上皮(RPE)色素減少，視網膜毛細血管稀疏，可透過視網膜見到脈絡膜大中血管結構為豹紋狀眼底[11]。以黃斑中心周圍5.5 mm以及視盤周圍5.0 mm上方、下方、鼻側、顳側4個90°區域脈絡膜血管暴露程度進行豹紋狀眼底分級[11]。0級：無脈絡膜血管暴露(圖 1A)；1級：可透見脈絡膜大血管結構(圖 1B)；2級：可透見脈絡膜大中血管結構(圖 1C)；3級：更大范圍的透見脈絡膜大中血管結構(圖 1D)。觀察患眼黃斑區、視盤區豹紋狀眼底的發生率及分級情況。以分級與眼數的算術平均數為黃斑區豹紋狀眼底平均分級；以上方、下方、鼻側、顳側4個區域分級的算術平均數為視盤區豹紋狀眼底平均分級。
圖1
黃斑區、視盤區不同分級豹紋狀眼底特征示意像。1A.0級，無脈絡膜血管暴露；1B.1級，可透見脈絡膜大血管結構；1C.2級，可透見脈絡膜大中血管結構；1D.3級，更大范圍的透見脈絡膜大中血管結構
以與視盤相鄰，可見脈絡膜微血管萎縮及大血管暴露或伴有鞏膜暴露為視盤旁β區萎縮弧。采用Image J軟件測量視盤最長徑、最短徑；并使用軟件自帶自由套索工具標記視盤旁β區萎縮弧邊緣，計算視盤旁β區萎縮弧面積；總放大倍率為245倍。由于眼球屈光狀態不同造成的放大率差異，在計算視盤旁β區萎縮弧面積時應用Littmann法則進行矯正[12]。以視盤傾斜指數判定視盤形狀，傾斜指數=視盤最長徑/最短徑，≥1.33為傾斜視盤[13]。檢查測量以及數據分析過程中，由3人小組定期討論有異議的彩色眼底像。對有異議者，若兩人意見一致，則取該結果；若3人意見不一致，則排除該圖像。對比分析不同豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧面積以及傾斜視盤與屈光度、BCVA的相關性。同時觀察后鞏膜葡萄腫、漆裂紋、Fuchs班、后極部視網膜脈絡膜萎縮等高度近視后極部眼底病變的發生率[2]。
隨機選取100例入組研究者100只眼的彩色眼底像，在眼底病專科醫生指導下由第一作者在2周內2次盲法進行高度近視豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧面積、視盤傾斜指數的一致性分析。
采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示。采用Kolmogorov-Smirnoff方法對參數進行正態分布檢驗。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼屈光度為-33.00~-6.00 D，平均屈光度為(-10.66±2.63) D；logMAR BCVA為0.00~2.00，平均logMAR BCVA為0.11±0.22。
豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧面積及視盤傾斜指數測量的可重復性Kappa值均大于0.8，具有良好的一致性。
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，有豹紋狀眼底661只眼，發生率為66.9%。其中，黃斑區、視盤區0級豹紋狀眼底所占比例最高，1~3級逐漸減少(表 1)。黃斑區、視盤區豹紋狀眼底平均分級分別為(0.83±0.96)、(1.04±1.00)級，二者具有高度相關性(r=0.875，P=0.000)。視盤上方、鼻側、下方、顳側豹紋狀眼底分級分別為(1.02±1.00)、(1.03±1.01)、(1.20±1.01)、(1.12±1.05)級。黃斑區豹紋狀眼底不同分級患眼平均屈光度及logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義(F=88.566、31.798，P=0.000)(圖 2A)。視盤區豹紋狀眼底不同分級患眼平均屈光度及logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義(F=78.201、49.118，P=0.000)(圖 2B)。
表1
不同分級豹紋狀眼底眼數及所占比例
圖2
豹紋狀眼底不同分級患眼屈光度、logMAR BCVA變化曲線。2A.黃斑區；2B.視盤區
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，有視盤旁β區萎縮弧962只眼，發生率為97.3%。視盤旁β區萎縮弧平均面積為(0.45±0.57) mm2。黃斑區豹紋狀眼底不同分級患眼視盤旁β區萎縮弧面積比較，差異有統計學意義(F=67.381，P=0.000)(圖 3A)。視盤區豹紋狀眼底不同分級患眼β區萎縮弧面積比較，差異有統計學意義(F=60.988，P=0.000)(圖 3B)。
圖3
豹紋狀眼底不同分級患眼視盤旁β區萎縮弧面積、視盤傾斜指數變化曲線。3A.黃斑區；3B.視盤區
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，傾斜視盤284只眼，發生率為28.7%。平均視盤傾斜指數為1.25±0.18。黃斑區豹紋狀眼底0~4級患眼傾斜視盤發生率分別為16.4%、34.6%、52.9%、42.4%；視盤區豹紋狀眼底0~4級患眼傾斜視盤發生率分別為18.1%、29.6%、40.3%、40.8%。黃斑區豹紋狀眼底不同分級患眼視盤指數(圖 3A)及傾斜視盤發生率比較，差異均有統計學意義(F=26.599、28.356，P=0.000)。視盤區豹紋狀眼底不同分級患眼視盤指數(圖 3B)及傾斜視盤發生率比較，差異均有統計學意義(F=14.237、13.090，P=0.000)。
對988只眼的彩色眼底像進行分析發現，發生高度近視后極部眼底病變28只眼，發生率為2.83%。其中局限性后極部視網膜脈絡膜萎縮灶(圖 4)17只眼，占1.72%；漆裂紋(圖 4)14只眼，占1.42%；Fuchs斑1只眼，占0.10%。有無發生高度近視后極部眼底病變患者的年齡分別為(15.96±1.99)、(14.44±3.15)歲，屈光度分別為(-15.26±6.34)、(-10.53±2.35) D。兩者年齡(t=2.540，P=0.011)與屈光度(t=-9.759，P=0.000)比較，差異均有統計學意義。發生高度近視后極部眼底病變者視盤旁β區萎縮弧面積更大，豹紋狀眼底分級、視盤傾斜指數及傾斜視盤發生率更高，BCVA更差(表 2)。
圖4
高度近視后極部眼病變患眼彩色眼底像。可見視網膜脈絡膜萎縮灶(白箭頭)及漆裂紋(白箭)
表2
有無高度近視后極部眼底病變患眼眼底特征比較
3 討論
后極部視網膜脈絡膜萎縮灶、豹紋狀眼底、視盤旁β區萎縮弧、傾斜視盤是近視相關眼底改變的主要特征[11, 14, 15]。以往研究主要針對中老年人群，對青少年高度近視患眼關注較少。Yan等[11]發現，40歲以上人群黃斑區、視盤區豹紋狀眼底的平均分級分別為(0.84±0.79)、(1.01±0.62)級。與之相似，本研究發現青少年高度近視患眼黃斑區、視盤區豹紋狀眼底平均分級分別為(0.83±0.96)、(1.04±1.00)級；且豹紋狀眼底分級越高，患眼屈光度越高，BCVA越差、視盤旁β區萎縮弧面積越大，視盤傾斜指數及傾斜視盤發生率越高。間接反映了青少年高度近視患眼眼底改變的程度。推測今后本組患眼眼底并發癥的發生率可能會隨著年齡增長而增加。
本組患眼視盤旁β區萎縮弧發生率為97.3%，視盤旁β區萎縮弧平均面積為(0.45±0.57) mm2，傾斜視盤發生率28.5%；均遠高于正常人群[13, 16-18]。新加坡一項研究對16例平均年齡21.8歲、屈光度-10.88 D的高度近視男性患者眼底改變進行了觀察，發現其視盤旁β區萎縮弧、傾斜視盤的發生率分別為81.0%、47.6%[19]。本研究結果與之有些許差異，我們分析造成差異的原因可能與人群年齡及屈光度不同有關。盡管豹紋狀眼底分級、視盤旁β區萎縮弧發生率及其面積、傾斜視盤指數及傾斜視盤發生率與屈光度、眼軸長度密切相關[11, 16, 17, 20]。但是否可以通過觀察青少年高度近視患眼眼底特征變化來預測近視發展及眼軸增長，尚需進一步研究來探討。
本組患眼高度近視后極部眼底病變的發生率為2.83%，包括局限性后極部視網膜脈絡膜萎縮灶、漆裂紋和Fuchs斑，但未發現后鞏膜葡萄腫。推測可能與年齡小、相關輔助檢查少有關。發生高度近視后極部眼底病變的患眼屈光度及豹紋狀眼底分級更高、BCVA更差、視盤旁β區萎縮弧面積更大。該結果與Liu等[2]報道結果相似。雖然此次調查對象年齡較小，但仍有部分患眼出現了上述眼底病變。說明其視網膜光感受器細胞、視網膜厚度及血管通透性均已受到損害，面臨著視力損害、視網膜出血及脫離等嚴重風險。
對青少年的近視防治不能僅僅局限于屈光度，更要關注眼底結構的變化，從眼底特征預警眼底并發癥的風險。但本研究僅是橫斷面調查，無法動態觀測眼底特征變化及其與屈光度進展的相關性；其次，相關指標較少，未收集個體行為及社會經濟學因素，存在一定局限。對于眼底微觀結構的變化以及與眼軸長度、戶外活動、用眼時間的關系需要進一步探索。隨著近視患病年齡的提前，對于青少年高度近視患者不僅需要醫學驗光、適度矯正等視光學治療，更需要關注其眼底改變并逐年隨訪、動態監測，在出現眼底并發癥的初期采取合適的治療手段，避免不可逆盲，對于青少年高度近視的防治具有重大的社會意義。
